互联网背景下护理服务发展现状与困境分析

赵玉，唐丽，吕启圆

（暨南大学护理学院，广东 广州 510632）

随着互联网技术的进步及医疗体制的变革，护理服务的形式逐渐多元化， 互联网背景下的护理服务克服时间和空间限制， 将护理技术与信息技术结合，为出院后仍需护理的居家患者、不便就医的失能患者等提供便利，不仅能实现医疗资源高度利用，还能满足患者出院后的长期居家照护需求。 虽目前互联网背景下的护理服务形式多样， 且在疾病中得到广泛应用， 也有学者致力于互联网背景下护理服务发展模式探索， 但由于互联网背景下开展的护理服务多由患者通过互联网平台预约护理人员至非医疗场所（如患者家中）提供上门护理服务，或由护士通过互联网平台远程对患者进行疾病指导及护理资源传送， 不同于患者直接到院接受治疗护理的传统形式， 缺乏如传统护理一样悠久的发展历程及社会支持，属于新兴形式，因此其发展尚存困难，本文对国内外互联网背景下护理服务发展现状及护患视角下发展困境进行梳理， 以期为制定策略促进互联网背景下护理服务的进一步发展提供机会。

1 互联网背景下护理服务的发展现状

1.1 互联网背景下护理服务的形式

1.1.1 上门护理服务 互联网背景下上门护理服务主要以线上申请、评估、入案，线下实施后结案为流程，目前在各个国家广泛开展。美国上门护理服务始于20 世纪90 年代， 最早出现的上门护理机构是1893 年的“纽约护士探访机构”，该机构将移动网络技术与护理服务结合，为慢性病、癌症、阿尔兹海默症或艾滋病等患者群体提供居家服务，服务内容不仅涉及基础医疗护理还包括康复护理及个性化照护，迄今其已成为美国最大的非营利家庭和社区医疗机构，截至2018 年，该机构专业访视总数超1 000万例[1]。 随着互联网技术进一步发展，目前美国上门护士服务机构已超17 万个，服务从业人员占医疗卫生服务总人数的5.9%，专业的卫生技术人员为近百万人提供了上门护理服务[1]。 英国的上门护理服务主要形式为健康访视，英国健康访视在20 世纪被正式化为社会公共卫生服务，进入国家医疗服务系统[2]，Care Visions 是英国在互联网背景下发展的权威居家护理机构，该机构可通过专业人员评估，为患者量身定制科学的干预方案，由固定人员上门，帮助患者进行身体康复训练，提高其生活质量，截至2018年Care Visions 专业服务人数超1 000 人，且每年累计提供的护理服务超200 万小时[3]，受到社会群众广泛认可，发展至21 世纪健康访视已成为上门护理服务中常见的形式。 日本于1998 年在Higashi Yamato医院基于互联网建立护理访问站，为出院患者建立以申请-批准-上门为流程的护理，由患者向管辖区介护经理申请、介护经理向医院申请、医院批准后护士上门为患者提供服务[4]，为患者提供便利的同时也规范了上门服务流程。

上门护理服务也是我国互联网背景下护理服务的主要形式， 我国上门护理服务的发展与应用始于近年来为迎合我国人口发展背景， 国家颁布的各类方案及政策支持，2015 年第十二届全国人民代表大会第三次会议首次在政府工作报告中提出了 “互联网+”行动计划[5]，2018 年国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，从国家层面为互联网和医护发展相结合提供指导意见[6]。 之后随互联网迅速发展，“共享经济”出现，2019 年国家卫生健康委颁发《关于开展“互联网＋护理服务”试点工作方案》，方案出台后，护理服务在互联网背景下迅速发展，目前“互联网+护理服务”经试点地由点及面扩散，已遍及全国多地，其已成为我国互联网背景下护理服务的主要发展形式，该形式将护士与患者通过互联网移动端平台联结，不仅为行动不便患者解决就医困难问题，也符合现下我国人口老龄化的背景。

1.1.2 移动健康护理服务 移动健康护理服务经互联网技术和设备支持提供服务，主要通过移动电话、可穿戴式便携式监控设备、移动健康应用程序、个人数字助理及其他无线技术现场或远程提供支持性护理服务[7]，随着网络技术的进一步发展，移动健康护理因其实时性、便利性、个性化等特点逐渐成为护理服务发展的新兴形式[8]，尤其在当前新型冠状病毒蔓延，就医不便形势下发挥重要作用。部分发达国家移动健康服务发展较为成熟，美国、英国、韩国、意大利等国基于移动电话、 短信向慢性病患者进行健康教育管理、患者疾病指标监测管理，通过可穿戴式便携设备收集和上传患者数据， 如对糖尿病患者和高血压患者进行实时血糖或血压监测， 实现远程血糖及血压管理控制，除此之外，这些国家还基于移动应用程序为患者计划药物剂量及饮食热量， 通过电子邮件、 视频等对患者进行远程监控、 康复练习和治疗， 部分国家为应对新型冠状病毒还建立基于网络和移动应用程序的互联网护理服务， 不仅为患者提供筛查和就诊、远程监控、出院管理服务，还可将受感染医护人员纳入此远程保健系统进行疾病评估监测，优化工作流程同时提高资源利用[9]。 在我国移动健康护理通过应用程序、网络平台、短信或电话、网络推文等方式为糖尿病等常见慢性病患者、 术后出院患者、 失智症等特殊人群提供实时护理服务或远程护理指导，为患者的照护提供了新形式[10-12]。

1.2 互联网背景下护理服务的应用 互联网背景下的护理服务在各类疾病监测、疾病知识教育、疾病康复保健及护理教育中都得到广泛应用， 正迅速成为改善患者护理效果及提升护理教育质量的重要途径。Sato[13]通过互联网远程监测前列腺癌患者术后居家各种疾病指标信息， 电脑自动监测绘制患者术后并发症指标出现时间， 医护人员远程评估症状指导患者遵从医护意见自我护理或到院就诊， 有效减少前列腺癌患者因当面咨询存在顾虑而延缓并发症治疗的发生率；Fortmann 等[14]通过移动电话短信服务为糖尿病患者提供有计划的健康教育有效改善其血糖水平；Porciuncula 等[15]利用可穿戴式运动传感器监测神经或肌肉骨骼疾病患者数据， 寻求康复节点为其提供护理， 有效促进患者神经肌肉康复；Broadbent 等[16]基于网络技术开发辅助机器人，为居家患者提供远程保健护理， 有效改善患者自我管理能力，减少入院率。 我国学者苏锦绣等[17]为实现远程优秀医疗资源在伤口造口中的应用， 基于互联网建立了伤口造口专科护理远程会诊、技术指导，为患者提供伤口造口相关知识， 有效提升患者疾病知识水平；彭晶等[18]将互联网技术运用在肺癌患者化疗中，对肺癌患者实施出院后延续护理， 促进了患者精神及功能状态恢复。除在疾病中应用外，基于互联网的远程护理模式运用于护理教学也有良好效果，Lister等[19]将远程护理技术纳入护理模拟课程，教导护生利用远程模拟机器人和视频会议与患者进行交流，同时对比远程护理与临床护理的差异， 使学生了解远程护理的适用情况，提升学生在评估患者、基础操作、沟通方面的能力，为今后在临床工作中提供远程护理奠定基础。

1.3 互联网背景下护理服务的发展模式探索

1.3.1 团队协作， 多级联动发展模式 互联网背景下护理服务的团队协作不仅包括医院内部各专科人员的协作， 还包括医院与企业的协作以及各级别医院之间的多级联动。 医院内部服务团队由医师、药师、营养师、康复师、专科护士及社区护士构成，国外部分国家还将心理治疗师、 社会工作者等纳入其中[20]， 对团队成员进行专业规范及网络操作培训后，由所有成员协同参与服务计划的制定，专科护士及社区护士为服务实施主体， 为患者提供出院前准备服务及出院后支持性护理服务， 医院护士与社区护士无缝对接将每个患者落实到位， 对患者的照护实现分工合作，院内护士提供技术及知识指导，社区护士负责就近服务及定时随访， 通过平台反馈于医院，由此形成以社区为依托的不同层级服务模式，使护士在上门护理服务中各司其职[21]；各院级之间的联动发展也是互联网背景下护理服务的重要发展模式，毕东军等[22]建立以二级医院—三级医院—社区为模式的三级联动网络区域化护理服务， 不仅实现了医疗资源的高度利用， 也为患者照护提供有力保障。 此外，部分医院还与软件公司合作，医疗团队负责护理服务的提供， 而软件公司负责服务平台的运行、维护及医患双方信息安全的保障[23]，如美国政府为保障护患双方安全， 利用互联网平台在护士上门护理服务过程中提供远程监测系统来保护护士人身安全及患者医疗安全[24]，优化互联网背景下护理服务的流程。

1.3.2 供需匹配， 多点执业发展模式 互联网背景下多点执业护理服务模式的一大优势是护士能够运用平台进行执业时间及地点选择， 患者也可通过网络平台预约护理人员于相应时间至家庭、 社区、诊所、疗养院及康复中心等地进行服务[25]，双方根据自己的实际情况及需要进行选择， 有效实现了供需匹配，提高资源利用。 如美国的流动护士、兼职护士可根据自己的需求通过个人或加入中介机构灵活的选择执业时间及地点，其执业地点涵盖医院、机构、社区、诊所及家庭等多个地方。英国护士只需根据专科方向在护士和助产理事会注册后方可多点执业，包括合同制和临时制， 护士可短期在某个有需要机构就职或可同时加入多个医疗机构[26]，英国政府还建立“护士银行”使有需求的医疗机构能够快速通过平台匹配到短期任职的临时护士[27]，为患者提供服务。澳大利亚多点执业护士包括临时护士和兼职护士，也可同时受聘于多个医疗机构， 除可自由选择执业地点还可自由选择执业时间， 优化了资源的利用分配[28]。 目前我国护士多点执业多为国家政府颁布文件表示鼓励多点执业， 但就如何进行多点执业并未有明确说明及法律规定，且多集中在广州、北京、天津等城市[29]，具有不合法性和地区差异性，符合我国国情的多点执业模式还需继续探寻。

1.3.3 智能辅助， 延续服务发展模式 随着互联网技术的进步，移动智能快速发展，互联网背景下建立的智能辅助延续护理服务层出不穷， 不仅利用各类专属应用程序为患者提供延续护理服务， 还通过可穿戴式设备实现患者从医院到家庭或社区的延续性护理服务[30]。 李红叶等利用智能信息技术，建立护士-患者-运营三端平台，为产褥期初产妇及婴儿建立多项居家服务， 实现了产妇从医院至家庭的延续护理[31]；Agarwal 等为糖尿病患者建立专属移动智能应用程序，将护士和患者连接起来，护士通过该程序可实时监测患者血糖水平， 及时调整其用药方案并进行评估， 实现了出院后对患者血糖的持续监督和管理，有效减少因血糖控制不佳而再入院的概率[32]；Mauldin 等[33]为跌倒高危人群建立移动应用程序将其与可穿戴式手表关联，通过计算机深入学习、数据监测计算等技术来预先判断院外高危人群跌倒发生的可能性， 将跌倒风险发送至先前登记的照顾者设备，从而预警其对患者进行有效策略干预，减少跌倒发生的风险。 此外， 基于智能信息共享网络平台为COPD 患者提供的延续护理服务也在国内外广泛实施， 该模式下出院协调员将患者信息共享给医院工作者及患者归属社区医院， 医院和社区依托所接收到的信息联合为患者制定出院后延续护理方案，实现COPD 患者出院后信息的延续性同时也改善了其居家护理质量[34]。

2 护患视角互联网背景下护理服务的发展困境

2.1 护患安全难以保障 以互联网为背景构建的护理服务作为一种新型且特别的护理服务形式，由于服务场所的特殊性和面对人群的不可预测性，以及护士对医疗场所发生的危险缺乏前兆识别和应急反应能力，使其易遭受医疗场所暴力伤害，Sun 等通过1 项横断面研究对黑龙江省东中西部共7 家医院1 889 名医护人员进行调查，结果显示：83.3%医护人员曾遭受医疗场所暴力伤害，严重威胁其人身安全[35]；纪京昀等人通过对不同层级医院的1 010 名护士调查，结果显示90.03%护士表示执行此项服务最大顾虑是担忧人身安全及执业风险[36]；上门护理服务中服务时间、对象、地点的不确定性会使自身安全难以保障[37]，从而对此项服务存在顾虑。 此外，对患者而言，互联网背景下开展的护理服务场所不固定，因此担忧出现紧急情况时， 护士个人无法提供如同在医院内的团体协作抢救，使其医疗安全难以保障[38]；另一方面， 互联网背景下护理服务需要患者进行线上申请时提供个人信息及疾病相关资料， 部分患者担心自身疾病及地理位置等重要信息泄露， 对于此项服务呈观望态度[35]。

2.2 护患数量难以实现供需平衡 随老年人口数增加，慢性病患病率也随之升高，据调查80%～90%的老年人群患有多种慢性病[39]，大量高龄及失能人口到院就医困难， 使以互联网为依托的上门或远程护理服务发展势在必行， 对提供此类服务的护士需求也进一步增加， 但目前该类服务护士数量供小于需。 截至2018 年我国注册护士数仅为409 万左右，同年住院患者数高达2.5 亿[23]，医院内部护士人力资源本身短缺， 增加的上门或远程护理服务将会再度消耗医院内部护理资源，造成人力资源不足。 此外，由于我国官方规定在互联网背景下提供上门护理的护士必须具有相应资质， 这部分护理人员多处于中青年阶段且为医院科室骨干，也是家庭核心成员，家庭和医院工作本身的难以平衡， 使其无暇顾及上门护理服务[24]。 1 项横断面调查显示，40%的护士表示由于工作压力过大， 无力在工作之余再牺牲自己时间去提供上门护理服务[40]，加剧了护士人力资源的短缺。国外受人口老龄化影响，上门居家护理服务需求增加，护士数量同样缺乏，据调查美国家庭服务护士职位空缺比其他职位低7%，难以适应人口变化带来的居家服务需求，加拿大、英国、丹麦、澳大利亚等其他发达国家随长期护理发展，上门居家护理服务需求增加，对于此类护理服务人员也呈持续增长态势，但受卫生及社会服务体系影响，护士在补贴、工作环境、职业保险等方面存在顾虑，参与度尚存不足，使其人力资源短缺，难以应对患者持续增长趋势[41]。

2.3 护患双方在服务事故中难分责 以网络为平台的上门护理服务使护士执业地点与注册地点不一致， 与我国护士执业相关法律及条例均要求护士在注册地执业相悖[38]，导致发生医疗纠纷时难以分责，使部分护士对于互联网背景下护理多点执业持保守态度。一项跨越我国31 个省、自治区、直辖市的调查结果显示，79.29%的护士认为在我国开展护士多点执业，相关法律制度亟待完善，63.80%的护士希望将来可在政府统一注册并明确服务中责任划分， 合法在全国范围内进行执业[42]。 另一方面，由于我国基于互联网护理服务起步相对晚， 缺乏统一完善的服务质量评价体系，服务流程尚不规范[36]，患者认为上门服务操作存在安全风险，对静脉输液、吸痰、灌肠等侵入性操作持保守态度， 认为此类操作如出现失误会不仅危及自身安全， 同时出现事故也难以划分责任[43]，不利于护患和谐。 英国、美国、澳大利亚等发达国家由于上门护理服务发展早， 目前服务已相对成熟， 但在伊朗等地上门居家护理仍然缺乏完整的法律监督体系，对上门护理服务缺乏组织管理，护患双方在服务中分别应承担何种责任尚未明确， 使服务发展存在阻碍[41]。

2.4 护患双方经济需求差异 由于互联网背景下护理服务的特殊性， 护士表示收入水平和福利待遇是影响其参与度的重要因素， 国外部分国家上门护士为兼职形式， 工作时间不规律使其难以获得健康福利及医疗保险， 工资低及福利有限使其对此服务积极性受限[41]。 上门护理是一项要求较高且存在风险的服务项目，定价低会影响护理人员参与度，但定价高将会影响患者的接受度，不利于服务的推进[44]，既往研究显示服务是否纳入医疗保险及家庭收入水平是影响患者接受互联网背景下护理服务前2 位的因素，分别占96.2%、83.3%，我国目前只有部分城市将上门护理服务费用纳入长期护理保险， 面对较高的上门护理服务费用而又无政府补贴的现实， 部分患者对此服务持观望态度，62.29%的患者希望上门护理服务费用不超过200 元， 并表示服务费用的高低是他们是否能够接受上门护理服务的关键所在[45]，护士较高的经济需求期望与患者较低的服务收费需求相悖。

3 展望

护理服务在互联网背景下发展是适应信息网络技术发展的必然趋势， 也是促进护理服务与网络时代接轨，智能化发展的有利条件。 目前，护理服务在互联网背景下虽发展形式各异、应用广泛、模式多样，但护患双方在提供服务及接受服务中仍存在困难。在今后研究中， 应深入了解护患参与互联网背景下护理服务的意愿、态度及影响因素，通过量性和质性研究结合的方法，寻求影响其参与的主观及客观条件，进一步明确护士数量不足是因为护士服务准入制度还是受其自身情况影响，以期寻求适当策略改善。另一方面，应借助国外成熟经验，结合我国国情建立互联网背景下规范化、系统化的护理服务流程体系，保障护患双方安全，明确服务中责任归属、平衡收费，逐渐建立服务质量评价体系，优化服务质量。