糖肾安方对早期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白及微炎症、胰岛素抵抗的影响

郑宏香,陈岱,王身菊,赵敏,朱美凤,万冰莹

(常州市中医医院，江苏 常州 213000)

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy,DN)是最常见的糖尿病微血管病变之一,已成为慢性肾脏病及终末期肾病的主要病因[1]。因部分微量白蛋白尿期DN患者可逆转[2],故早期治疗是DN治疗的关键,尿微量白蛋白、尿白蛋白/尿肌酐(Urine albumin-to-creatinine ratio，UACR)是DN临床检测的主要指标,也是早期治疗的干预靶点,血管紧张素转化酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(Angiotonin receptor blocker,ARB)类药物可延缓蛋白尿进展,被推荐为DN降压治疗的一线用药[3],中医药单用或联合ACEI/ARB在早期DN蛋白尿的治疗中显示出更安全有效的优势[4]。

DN进展的病理机制包括表观遗传、炎症反应、糖代谢紊乱、胰岛素抵抗(Insulin resistance,IR)、肾血流动力学改变等方面[5],随着机制研究的深入,为DN治疗提供了更多思路和方向,中医药在改善DN微炎症、IR等方面的作用受到关注和挖掘[6]。DN属中医“肾消”“尿浊”等范畴,病机总属本虚标实,早期DN以气阴两虚为主,血瘀贯穿DN全程[7]。糖肾安方为江苏省名中医陈岱主任基于数十年的临床经验拟创,功善益气养阴活血，在减少早期DN患者蛋白尿、改善微炎症及IR方面取得了满意疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集我院肾内科及内分泌科2018年6月至2020年8月门诊收治的86例气阴两虚兼血瘀证DN患者,按随机数字表法分为对照组和观察组各43例,对照组男29例,女14例,平均年龄(55.35±10.28)岁,平均病程(6.68±2.21)a,平均体质量指数(24.88±4.02)kg·m-2,观察组男28例,女15例,平均年龄(54.48±9.85)岁,平均病程(6.25±2.05)a,平均体质量指数(25.43±4.51)kg·m-2,2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05),有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2012年国际肾脏病组织发布的“病因-肾小球滤过率-白蛋白尿”分期[8],其中,G1～G5表示肾小球滤过率(Glomerular filtration rate，GFR)分期,A1～A3表示尿白蛋白排泄分期,G2A2期的诊断标准为:24 h尿微量白蛋白持续30～300 mg,或UACR 3～30 mg·mmol-1,GFR基本正常。

1.2.2 中医辨证标准 参照中华中医药学会制定的《糖尿病肾病中医防治指南》[9]中气阴两虚证兼血瘀证的证候标准(主证为气阴两虚:尿浊,神疲乏力,气短懒言,咽干口燥,头晕多梦,或尿频尿多,手足心热,心悸不宁,舌体瘦薄、质红或淡红,苔少而干,脉沉细无力;兼证为血瘀:舌色紫暗,舌下静脉迂曲,瘀点瘀斑,脉沉弦涩。主证满足2条,兼证满足1条即可诊断。

1.3 纳入标准

①年龄20～70岁;②符合2型DN诊断,符合G2A2期;③符合气阴两虚兼血瘀型诊断标准;④空腹血糖≤8.0 mmol·L-1,HbA1c≤7%,仅使用口服药降糖者;⑤伴或不伴有高血压病,但血压控制在≤140/90 mmHg;⑥未参加其他干预型临床试验者;⑦签署知情同意书,资料完整可靠。

1.4 排除标准

①肾功能不全者;②合并电解质紊乱或急性感染、恶性肿瘤、急性活动性肝病者;③有严重心脑血管疾病者;④合并风湿免疫性疾病、3个月内使用糖皮质激素、免疫抑制剂(包括雷公藤多苷片)者;⑤营养不良、严重贫血者;⑥妊娠及哺乳期女性;⑦有精神疾患不能配合者。

2 方法

2.1 治疗方法

诱导期:常规基础治疗包括饮食指导，低盐低脂糖尿病饮食,优质蛋白饮食(每日0.8 g·kg-1),适当运动,保持体质量,戒烟戒酒,降糖药物均使用盐酸二甲双胍缓释片(悦达宁，悦康药业集团股份有限公司,每粒0.5 g,每日2次,早晚餐后服用),不达标者加用阿卡波糖片(拜唐苹，拜耳医药保健有限公司,每粒50 mg,每日3次,餐时服用)，如仍不能达标,加用瑞格列奈(诺和龙，丹麦诺和诺德公司,0.5 mg·d-1,每日3次,餐前15 min服用);血压>120/70 mmHg者均使用厄贝沙坦片(安博维，赛诺菲圣德拉堡集团公司,每粒150 mg,早餐前1粒),必要时加用硝苯地平缓释片(拜新同，拜耳医药保健有限公司,每粒30 mg,早餐前1粒),血压控制在要求范围内;合并高血脂者予阿托伐他汀钙(立普妥，辉瑞制药有限公司,每粒20 mg,睡前1粒)控制,如疗效不佳,必要时加用依折麦布片(益适纯，默沙东制药有限公司,每粒10 mg,睡前1粒)。经过诱导治疗半个月后符合纳入标准者入组。

观察组在常规基础治疗上加用糖肾安方(生地30 g,人参叶30 g,知母30 g,玄参30 g,水蛭10 g,接骨木10 g,白花蛇舌草30 g)每日1剂,由苏州市天灵中药饮片有限公司统一煎取2袋各180 mL,早晚饭后温服。

对照组:继续常规基础治疗,以4周为1个疗程,共观察12周。

观察组中高血压患者28例(65.1%),单用厄贝沙坦片者24例(85.7%),厄贝沙坦片联合硝苯地平缓释片者4例(14.3%);对照组中合并高血压者26例(60.5%),单用厄贝沙坦片者23例(88.5%),联合降压者3例(11.5%);观察组使用阿托伐他汀钙者22例(51.2%),对照组使用阿托伐他汀钙者23例(53.4%),2组均无使用依折麦布片者;观察组中联合使用阿卡波糖片者13例(30.2%),阿卡波糖片加瑞格列奈者7例(16.3%),对照组中联合阿卡波糖片者12例(27.9%),2药联合降糖者6例(14%),2组基础用药情况无明显差异。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候积分评估 参照《中药新药临床研究指导原则》[10],选取主症尿浊、乏力、气短、咽干口燥、头晕、多梦、尿频尿多、手足心热、心悸进行评分,根据症状轻重,按无、轻、中、重、极重分别记0、1、2、3、4分,计算证候总积分。治疗前后观察2组患者总积分变化。

2.2.2 实验室指标 2组患者于治疗前后空腹抽取静脉血5 mL，3 500 r·min-1离心10 min取血清，保存在4 ℃冰箱中。采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(Fasting blood glucose,FBG)，试剂盒购自迈克生物股份有限公司(货号：CH010101)，检测仪器为日立全自动生化分析仪(型号：7600)。采用电化学发光法检测空腹胰岛素(Fasting serum insulin,FIN)，试剂盒购自罗氏诊断公司(货号：07027559190)，检测仪器为罗氏电化学发光免疫分析仪(型号：cobas e602)，计算HOMA-IR=FBG×FIN/22.5,数值>2.89为IR。采用散射比浊法测定血清C反应蛋白(C reactive protein，CRP)，试剂盒购自西门子医学诊断产品有限公司(货号：OQIY13)，检测仪器为全自动蛋白分析仪(型号:BN Ⅱ)。采用流式微球阵列术测定白介素6(Interleukin 6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)，试剂盒为人Th1/Th2/Th7亚群检测试剂盒，购自江西赛基生物技术有限公司(货号：P010002)，检测仪器为流式细胞仪(型号：FACS Canto Ⅱ)。治疗前后留取新鲜晨尿5 mL，离心沉淀，采用散射比浊法测定尿微量白蛋白(micro-UALB)，试剂盒为白蛋白测定试剂盒，购自西门子诊断产品有限公司(货号：OSAL11)，检测仪器为全自动蛋白分析仪(型号:BN Ⅱ)。留取中段晨尿5 mL，采用干式免疫标记散射定量法测定UACR，试剂盒为尿微量白蛋白/肌酐比值检测试剂盒，购自雅培诊断产品有限公司(货号：6211382)，检测仪器为特种蛋白干式免疫散射色谱分析仪(型号：AS100)。空腹血离心取血清，分别采用肌酐酶HMMPS法(R1/R2货号：995-32591/991-32691)、尿素酶G1DH法(R1/R2货号：998-17701/994-17801)测定血肌酐(Serum creatinine,SCr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)，试剂盒均购自日本和光纯药工业株式会社，检测仪器均为日立全自动生化分析仪(型号：7600)。具体步骤严格按照试剂盒说明书操作。

安全性指标：治疗前后取空腹血4 mL，采用光学法测定血常规，试剂购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司,检测仪器为迈瑞血球仪(型号：CAL8000)；采用离子选择电极法测定血钾、钠、氯，电解质参比液购自日立仪器(苏州)有限公司；采用IFCC法测定谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶，采用钒酸氧化法测定总胆红素、直接胆红素，试剂盒均购自富士胶片和光纯药株式会社；采用双缩脲法测定血清总蛋白，采用溴甲酚绿法测定白蛋白，试剂盒购自美康生物科技股份有限公司，电解质及肝功能检测仪器均为日立全自动生化分析仪(型号：7600)。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者治疗前后中医证候积分比较

结果见表1。

表1 2组患者治疗前后中医证候积分比较

注:组内比较,*P<0.05，**P<0.01;组间比较,#P<0.05,##P<0.01。

3.2 2组患者治疗前后尿蛋白指标变化情况比较

结果见表2。

表2 2组患者治疗前后尿蛋白指标比较

注:组内比较,**P<0.01;组间比较,##P<0.01。

3.3 2组患者治疗前后IR指标变化

结果见表3。

3.4 2组患者治疗前后炎症因子水平比较

结果见表4。

3.5 2组患者治疗前后肾功能比较

2组比较无统计学意义,见表5。

3.6 安全性指标

2组患者治疗前后血常规、肝功能、电解质、心电图均无统计学差异。治疗过程中对照组出现腹泻1例,后自行缓解,观察组未出现腹泻,1例服用中药1周后出现胃脘不适,予每日中药分为3次服用后缓解。研究结束随访半年,均无严重不良反应。

表3 2组患者治疗前后IR相关指标比较

注:组内比较,**P<0.01;组间比较,##P<0.01。

表4 2组患者治疗前后炎症因子水平比较

注:组内比较,**P<0.01;组间比较,##P<0.01。

表5 2组患者治疗前后肾功能比较

4 讨论

DN已成为终末期肾病的主要病因,据报道,约80%的1型糖尿病和20%～40%的2型糖尿病伴微量白蛋白尿的患者在10～15 a发展为临床肾病,最终进展为终末期肾病[11]。IR是DN病理性蛋白尿的上游致病因素[12]。目前国内外学者通过检测FBG和FIN计算HOMA-IR来评估IR[13]。本研究结果显示观察组治疗后患者尿蛋白明显减少,且该组患者FIN、HOMA-IR水平明显下降,IR改善。高糖刺激、脂代谢异常、糖基化终产物等均可诱发微炎症状态,DN患者CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子表达水平普遍升高,且与尿白蛋白排泄率存在显著正相关[14]。炎症因子参与了DN的发生发展，CRP是微炎症状态的客观、敏感指标,直接参与炎症过程,损伤肾小球内皮细胞,可作为早期DN诊断的指标[15]。TNF-α是机体主要的炎性细胞因子,在所有肾脏细胞均有表达,TNF-α、IL-6参与了DN进展并直接与蛋白尿程度相关[16],临床蛋白尿期较微量白蛋白尿期IL-6表达明显升高,提示IL-6可能是DN由微量白蛋白尿进展至大量蛋白尿的重要因子[17]。本研究结果显示观察组患者的CRP、IL-6及TNF-α水平均明显下降,且micro-UALB含量明显减少,UACR降低,可见糖肾安具有抑制炎症因子,减少早期DN蛋白尿的作用。

IR与炎症密切相关,炎症因子能参与干扰胰岛素信号转导,致IR持续发展[18]。TNF-α和IL-6除通过影响胰岛素信号通路导致IR外,TNF-α还可促进脂肪分解,使外周脂肪酸增加,并能作用于其他细胞因子,如刺激IL-6,MCP-1产生,导致IR;IL-6还可使胰岛β细胞受损,刺激干细胞过度产生CRP,干扰脂代谢,参与IR[19]。据观察,DN患者HOMA-IR下降后,血清中TNF-α、IL-6表达也有减少[20]。本研究发现观察组治疗后HOMA-IR明显下降,CRP、TNF-α、IL-6表达下调,提示糖肾安方具有改善IR的作用。

糖尿病肾病为中医学“肾消”“水肿”“下消”等范畴,其核心病机为气阴亏虚夹瘀[21],尿蛋白为中医精微下泄表现,与脾肾亏虚有关,脾失健运,精微不能输布,肾失封藏,精微下泄,日久则阴精亏损,阴损耗气,故气阴两虚为DN早期基本病机,气虚无力行血,阴虚脉道涩滞,瘀血内生。基于此,益气养阴活血法为早期DN主要治法,糖肾安组方以人参叶、生地黄益气养阴为君药,知母、玄参滋阴润燥为臣药,水蛭化瘀通络,接骨木、白花蛇舌草活血利湿消肿,共为佐使,全方补泻清润并用,紧扣病机,配伍严谨,切合气阴亏虚兼血瘀的病机,体现了中医的整体观。

现代药理研究发现地黄的活性成分梓醇通过减轻组织炎症和抑制炎症信号通路改善小鼠IR[22];人参叶和人参(根)相比,价格相对低廉,且人参皂苷含量较高,人参皂苷具有抗氧化和降低血糖的作用,与胰岛素增敏剂作用类似[23];玄参的有效成分具有降糖、抗炎、抗氧化等作用,其提取物可下调炎症因子TNF-α、IL-6的表达[24]。知母多糖具有降低糖尿病模型大鼠血清IL-6、TNF-α表达、改善血糖等作用[25];接骨木属植物主要成分莫诺苷、熊果酸等具有抗炎作用,槲皮素、山柰酚、熊果酸等成分具有降压、降糖、降脂作用[26];白花蛇舌草乙醇提取物具有抑制IL-6等炎症因子表达的作用[27];而水蛭及相关提取物具有降蛋白尿、降血脂、保护肾功能、抗间质纤维化等多重作用,在多种肾脏病尤其是DN中应用广泛[28]。

综上,糖肾安方具有减少尿蛋白、抑制炎症因子IL-6、CRP、TNF-α的表达,改善IR的作用,能缓解患者的综合症状,在治疗早期DN领域具有临床推广价值。但本研究样本量小,观察时间短,有待大样本的RCT进一步研究。另外,糖肾安方对尿蛋白及IR的影响是否通过干预炎症因子起效,或是直接作用于肾固有细胞、干预胰岛素代谢通路等科学问题,需要深层次的细胞和动物实验才能明确。