李佩文教授基于六经辨证治疗化疗相关性呕吐经验*

2021-11-24袁梦琪万冬桂

中医药导报 2021年11期

张磊，袁梦琪，罗璠，万冬桂

（1.北京中医药大学中日友好临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院，北京 100029）

化疗相关性呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是化疗期间最常见的不良反应，其发生率可高达70%[1]，即使联合使用5-羟色胺3受体拮抗剂（5-HT3receptor antagonist，5-HT3RA）、糖皮质激素等药物，胃肠道副反应的控制率仍然不佳，且易出现更多的不良反应[2-3]。CINV不仅影响了患者的生活质量，还会导致患者治疗依从性下降，进而影响化疗疗效[4]。有效控制其发生可以提高患者生活质量及化疗耐受性。中医药在防治CINV方面优势明显，不仅治疗手段多，而且联合5-HT3RA等西药能起到增效减毒之功。孟金成等[5]研究表明中药联合帕洛诺司琼治疗化疗相关性恶心呕吐的总控制率高为93.75%，明显高于单纯使用帕洛诺司琼的对照组；谭林深等[6]研究表明中药不仅能够提高恶心呕吐的缓解率，还能有效减轻昂丹司琼带来的便秘、皮疹等不良反应。

李佩文教授为中日友好医院中西医结合肿瘤内科首席专家，全国名老中医药专家学术经验指导老师，从事中医药防治恶性肿瘤研究五十余年，在中医药治疗CINV方面经验丰富。李佩文教授基于《伤寒论》的六经辨证体系论治化疗相关性呕吐疗效显著，为临床治疗提供了新的思路与方法。笔者有幸跟随其学习，现将其经验及学术思想总结如下，以飨同道。

1 病因病机

CINV归属于中医学中“呕吐”的范畴，其基本病机为胃失和降，气逆于上，病位在胃，与肝、脾关系密切[7]。《素问·举痛论篇》言：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《诸病源候论》云：“呕哕之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪气，逆则呕”，均表明胃气上逆是呕吐发生的基本病机。古人认为凡脾胃不足及虚弱失调之人多有积聚之病[8]，恶性肿瘤患者中焦本虚，化疗药物之毒邪乘虚直犯中焦，脾胃伤于药毒而导致升降相因，纳运相得功能失调，胃气不降反升而发生呕吐；同时脾虚不能运化水液则痰饮内停，阻碍中焦，不能运化水谷则气血乏源，脾胃失养；土虚木乘，肝气冲逆使中焦气机紊乱；脾肾先后天互资互助，中焦受邪致脾胃不足，无力滋养先天，肾气亏损则肾火不能生脾土，肾水不能抑胃火。以上病理变化均会加重呕吐。

张仲景以六经辨证为纲，将呕吐的病机归纳为“实则阳明，虚则太阴”[9]，《古今名医荟萃》也记载：“厥阴所至，为胁痛呕泄；少阳所至，为呕涌；太阳所至，为中满霍乱吐下；太阴所至，为濡化也。”皆从六经角度概括了呕吐发生的病机，有利于指导临床以分经论治的方法实现精准治疗。

2 基于六经辨证论治CINV

六经辨证的本质是基于脏腑经络、气血津液并结合病因、病势、疾病传变规律，对某种疾病发生发展全过程中病位、病机、证候的把握[10]。李佩文教授认为在CINV疾病发展过程中，由化疗药物之邪导致的人体正邪消长转变、阴阳盛衰变化同样适用于六经辨证体系。由于化疗药物不同，用法用量各异，以及药物累积效应的出现，患者临床症状各异。六经病皆可见呕，以六经辨证体系辨治CINV可以更好把握不同阶段的不同特点，进而实现更精准的治疗。李佩文教授认为CINV并不完全按照张仲景所述六经传变规律进行发展变化，初起可以太阴病、少阳病为主，而后易传入相表里之经脉而见阳明病、厥阴病，病程迁延则以少阴病、太阳病为主。治疗方面以调和阴阳为核心，三阳病以祛邪为主，三阴病以扶正为主。

2.1 太阴病李佩文教授认为CINV初起可属太阴病范畴，多见于消化道肿瘤患者，因消化道肿瘤患者病理性质以虚、寒为主[11-12]。又因致吐性化疗药物药性多偏寒凉，脾脏为阴中之至阴，同气相求，药毒之邪直犯中焦，进一步耗损脾阳，太阴湿土，得阳始运，脾阳不振则温煦运化无力，寒湿内生阻闭中焦，清阳不升，浊阴不降，而成脾阳不足，寒湿内盛之证。患者当以腹满而吐，食不下为主症，伴见倦怠乏力、便溏、腹痛，舌淡胖或兼齿痕，脉沉迟无力等表现。治疗方面，李佩文教授法遵张仲景“当温之，宜服四逆辈”的治则，予理中汤为主方加减化裁。方中人参、炙甘草健脾益气，顾护中州；干姜温补脾阳，降逆止呕；白术燥湿健脾。若湿盛者可加砂仁、泽泻、生薏苡仁以健脾利湿，或合用平胃散以除湿运脾；虚象明显者可加黄芪、太子参益气扶正，同时配以枳壳理气和中，防止补而壅滞；呕吐严重者去白术，加生姜以温胃止呕，并防白术壅塞气机。此外，李佩文教授认为脾阳不足往往致肾阳亏虚，且铂类致吐性化疗药物多有肾毒性，若患者出现脾肾两虚之证时多配伍桂枝，因桂枝辛甘性温，可温肾降逆，通阳化气。《长沙药解》曰：“桂枝升清阳脱陷，降浊阴冲逆”。现代药理研究表明[13]桂枝有良好的利尿功效，可起到“水化”作用使铂类药毒随小便而去。李佩文教授认为CINV太阴病阶段多用温燥药物，应中病即止，防止耗伤津液而出现病证传变。临床研究表明理中汤治疗化疗相关性恶心呕吐总有效率达97.50%，并可以有效提高患者的生活质量及对化疗耐受性[14]。

2.2 阳明病因太阴、阳明同属中土，若太阴病阶段反复呕吐，或过用温燥的药物，或寒湿郁久化热损伤津液可转变为阳明病。阳明病以“胃家实”为核心病机，但李佩文教授认为此期患者有化热伤阴之象，病理改变以燥为本，且化疗会加重正气耗损，病理性质为虚实夹杂，并非单纯之“胃家实”。患者除呕吐外常伴见潮热、口干、便秘、舌红苔厚而干、脉沉细等症，治当以保胃气、存津液为原则。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠为行道传泻之腑，若腑气不通则影响胃气通降而加重呕吐。故李佩文教授常先予增液汤增水行舟，后予橘皮竹茹汤调理收功。增液汤中以玄参为君药，养阴清热润燥，配伍麦冬、生地黄甘寒滋阴壮水，三药合用大补津液，清热养阴，并寓通于补，既可攻实，又可防虚，兼顾了肿瘤患者体虚的特点，未用大黄、芒硝等峻下之品亦能达到通腑降气的作用。橘皮竹茹汤为胃虚有热呕逆的常用方，《医方考》曰：“橘皮平其气，竹茹清其热，甘草和其逆，人参补其虚，生姜正其胃，大枣益其脾。”六药合用既可清胃之余热，又能降逆止呕，还可培补胃中元气有利药毒驱散。曹一波等[15]研究表明与单用托烷司琼干预CINV的对照组比较，加用橘皮竹茹汤的观察组在治疗第8天后血清5-HT3受体浓度下降程度更明显，治疗总有效率更高。

2.3 少阳病李佩文教授认为CINV发病初期除太阴病表现外，也可直接表现为少阳病，尤以乳腺癌患者居多。乳腺癌患者多情志抑郁致肝胆气机不畅，化疗药物之毒邪可直犯少阳，致胆腑疏泄失常，精汁外溢，同时三焦枢机运转不利，气化无常，导致胆火内郁，木郁克土，症见口苦、咽干、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕。其但见一症便是，不必悉具，法当和解，常予小柴胡汤加减化裁。方中柴胡使半表之邪得以宣透，黄芩使半里之邪得以内彻，两药相伍为和解少阳的基本药对；人参、甘草益气扶正；半夏降逆止呕；生姜、大枣调和营卫。诸药合用，脾胃得调，邪气得散，少阳得解。若患者情志不畅严重，加郁金、玫瑰花疏肝解郁；纳呆者加陈皮、鸡内金、焦神曲开胃消食；口干咽干者加麦冬、天花粉养阴生津；口苦心烦者加栀子、淡竹叶使邪热从小便而去；胸中烦闷者去人参，加瓜蒌皮宽胸理气。研究[16-17]表明小柴胡汤可以提高NK细胞活性及INF-γ水平，并抑制肿瘤细胞生长，还可以有效降低包括CINV在内的多种化疗不良反应发生率，提高患者生存质量。

2.4 厥阴病若患者以寒热错杂症状为主则病至厥阴，因少阳、厥阴互为表里，少阳之邪最易内陷厥阴，胆合于肝，同属木行，当以条达为畅，胆腑郁热致肝失疏泄，木郁化火犯于胃则为上热，乘伐脾土致脾虚失运而为下寒，最终形成寒热错杂之证。李佩文教授认为厥阴病以寒热错杂为主要特征，就CINV在厥阴病阶段的论治当从肝着手，因肝本属厥阴，其又对脾胃纳运功能有重要影响，临床以肝热乘犯中焦所致的胃热脾寒证，以及肝寒冲逆所致的肝寒犯胃证为主。若患者表现为食入即吐，嘈杂反酸，手足不温，便溏，脉沉细等寒热错杂的临床表现，即为胃热脾寒证，如《伤寒贯珠集》言：“里气遂虚，阴寒益甚，胃中之阳被格而上逆，脾中之阴被抑而下注”。李佩文教授认为此乃中寒为本，上热为标，方用干姜黄芩黄连人参汤，取黄连、干姜寒热异气，分走上下，黄芩助黄连清热，人参助干姜辛温祛寒，并防连芩苦寒伤中。反酸者加乌贼骨、煅牡蛎制酸止痛；便溏者加白术、茯苓健脾止泻，后可予丹栀逍遥散调治，以求疏肝清热，健脾和中。若患者症见干呕，吐涎沫，头痛，或腹满冷痛，舌淡苔白或白腻，脉沉弦，当属厥阴肝寒证，为肝寒犯胃，胃寒生浊，浊阴上逆所致，李佩文教授常予吴茱萸汤加减。《伤寒寻源》认为“吴茱萸本厥阴药，温中散寒，以泄土中之木，并以人参甘草大枣，奠安中土，则浊阴自退矣。临床中呕吐严重者，加半夏、砂仁温胃止呕；少腹冷痛者加乌药暖肝散寒止痛；头痛者加川芎、藁本通窍止痛并引经报使。王朋倩等[18]研究发现，吴茱萸汤可以通过调节多种氨基酸的合成与代谢，以及调节三羧酸循环通路来发挥抗呕吐作用。

2.5 太阳病李佩文教授认为CINV患者一般不见恶寒发热之症，少见太阳病本证，但因化疗药物剂量累积性原因易导致脾胃功能长期受损，病程延绵，此时CINV进入慢性过程，转变为太阳病变证之痞病。患者正气长期受挫，药毒积累乘虚内陷，脾胃升降功能失常，气机窒塞于心下而成痞证，症见“但满而不痛”，“心下痞，按之濡”，患者此时可不以呕吐为主症，而主要表现为恶心或心下堵闷不舒，不硬不痛，治当理气消痞散结，予半夏泻心汤治之。《伤寒括要》言：“辛入肺而散气，半夏干姜之辛，以散结气，苦入心而泄热，黄芩黄连之苦，以泻痞热，脾欲缓，急食甘以缓之，人参甘草大枣之甘以缓脾。”半夏泻心汤辛开苦降，寒热同调可使中气得和，上下得通，阴阳得位则痞消也。临证中李佩文教授会配伍砂仁、山药、茯苓、陈皮健运脾胃，添补脾运化之动力，并配合厚朴、枳壳、木香以调理中焦气机，气行则痞消。研究[19]证明半夏泻心汤可通过提高血管内皮生长因子蛋白表达，降低胃酸pH值来增强胃黏膜的保护作用。

2.6 少阴病李佩文教授认为若患者每个化疗周期均出现恶心呕吐的症状，病程迁延则久病及肾，致肾阳亏虚。心者，君主之官，神明出焉，水谷不入则气血化生乏源致心失所养，加之蒽环类药物心脏毒性的损害，终致心肾两虚，病至少阴。CINV在少阴阶段多表现为少阴寒化证，症见欲吐不吐，手足不温，但欲寐，脉微细等，类似于现代医学的低钠血症、低钾血症[20]。此期患者病情较为严重，应配合西医治疗措施，积极补液纠正患者电解质紊乱，待患者病情平稳后仍可遵“四逆辈”原则治之。

3 验案举隅

3.1 太阴病患者，男，50岁，2020年4月8日初诊，主诉：结肠癌术后1个月，呕吐1 d。现病史：患者2年前出现大便不规律，1个月前行肠镜检查诊断为结肠癌，后于腹腔镜下行结肠癌切除术，现为行FOLFOX辅助化疗第1周期入院，化疗前常规予地塞米松、昂丹司琼、奥美拉唑预防性护胃止吐，化疗后第1天出现呕吐。刻下症：呕吐清水，每日3～5次，手足不温，纳差，便溏，口淡，倦怠乏力，舌淡苔微腻边有齿痕，脉沉。西医诊断：化疗相关性呕吐。中医诊断：呕吐（太阴病，脾胃虚寒证）。治法：温中健脾，和胃止呕，拟方理中汤加减。处方：党参20 g，干姜10 g，炙甘草6 g，麸炒白术15 g，厚朴15 g，茯苓15 g，陈皮12 g，砂仁6 g，黄芪15 g。4剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

服药完毕后患者呕吐止，但胃纳仍不佳，上方去干姜、厚朴，加鸡内金12 g，焦神曲12 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。服药7剂，诸症好转。

按语：患者平素饮食不节，胃肠虚弱，患癌后复加金刃、化疗损伤致脾阳虚弱，寒湿内生，浊阴上逆则见呕吐清水、手足不温；脾虚运化无力，则见纳差、便溏、倦怠乏力，结合舌脉符合太阴病脾胃虚寒证表现，法温之，治以温中健脾，和胃止呕，予理中汤加减。方中干姜、厚朴温运中焦，以散寒邪；党参、白术、茯苓、甘草、黄芪，取四君子之义，健脾益气，祛湿和中；陈皮、砂仁添补运化之力。诸药合用，中焦重振，寒湿得解，呕吐自止。

3.2 阳明病患者，女，57岁，2021年1月13日初诊，主诉：发现胰腺恶性肿瘤并发肺转移2个月，呕吐半天。现病史：患者2个月前体检发现CA199＞1 000 U/mL，胸部CT示双肺多发结节，后行PET-CT示：胰腺体部局部高代谢，考虑恶性病变，伴双肺多发转移。1个月前肺结节病理结果显示：形态学结合免疫组化，符合伴黏液分泌的腺癌，结合病史考虑来源于胰腺导管的肺转移可能性大，21 d前已行紫杉醇联合吉西他滨化疗第1周期，现为行第2周期化疗入院，化疗前常规予护胃止吐治疗，化疗结束后患者出现呕吐。刻下症：呕吐酸苦水，不欲饮食，口干，口气重，大便三日未行，小便色黄，舌红苔薄黄而干，脉弦细数。西医诊断：化疗相关性呕吐。中医诊断：呕吐（阳明病，胃虚有热证）。治法：益气清热养阴，降逆止呕，拟方增液汤合橘皮竹茹汤加减。处方：陈皮15 g，竹茹15 g，清半夏9 g，太子参15 g，麦冬20 g，生地黄15 g，天花粉10 g，瓜蒌10 g，生姜6 g，炙甘草5 g。3剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。服药完毕后便通呕止。

按语：患者以呕吐酸苦水为主症，根据《素问·至真要大论篇》记载：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”四诊合参，当有邪热内蕴，口干、便秘、尿黄皆为邪热耗损津液之症，然化疗药物之毒必伤脾胃，故当为虚实夹杂之阳明病，治以祛邪补虚兼顾，益气清热养阴，降逆止呕，予增液汤合橘皮竹茹汤加减。方中陈皮、半夏、竹茹和胃降逆，清热化浊；太子参、生姜、炙甘草补脾益气，调和气血；麦冬、生地黄、天花粉、瓜蒌滋阴增液通便，腑通则气降。诸药合用，清而不寒，补而不滞，益气清热，降逆止呕。

3.3 少阳病患者，女，68岁，2020年9月1日初诊，主诉：右乳腺癌术后1年，发现皮肤转移2个月，恶心呕吐1 d。现病史：患者1年前因确诊右乳浸润性乳腺癌而行右乳改良根治术，术后行蒽环类联合紫杉类辅助化疗方案2个周期，并行右胸壁放疗25次。2个月前因右侧胸壁多发结节，色红不痛行PET-CT及活检示皮肤转移癌，现为行一线吉西他滨联合顺铂化疗方案第1周期入院，化疗前常规予地塞米松、格拉司琼预防性止吐，患者化疗后消化道反应3级。刻下症：恶心呕吐，口干口苦，纳差，偶有咳嗽，痰色黄量少，心烦喜太息，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：化疗相关性呕吐。中医诊断：呕吐（少阳病，邪郁少阳证）。治法：疏肝和胃，降逆止呕，拟方小柴胡汤加减。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏9 g，党参15 g，大枣10 g，生姜5 g，生甘草5 g，瓜蒌皮15 g，竹茹10 g。5剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。服药完毕后患者恶心呕吐明显好转，消化道反应降为1级。

按语：乳腺癌患者本以肝郁为先[21]，该患者复伤于化疗药毒致肝胆枢机不利，胆木横逆，木邪犯土则见恶心呕吐、纳差；气郁化火，胆汁上逆则见口苦口干；木火刑金则见咳嗽痰黄；肝气不舒则见善太息，脉弦之症，符合少阳证表现，法当和解，治以疏肝和胃，降逆止呕，予小柴胡汤加减。方中柴胡气质轻清，黄芩苦寒味重，合用外透内泄以和解少阳；半夏、生姜降逆止呕；党参、大枣、甘草益气和中，防木邪之害；患者伴见咳嗽，痰黄量少，加用瓜蒌皮、竹茹清热化痰，宽胸除烦，并增强和解止呕之功。诸药寒温并用，升降同调，使枢机得利，呕吐自止。

3.4 厥阴病患者，女，45岁，2019年11月2日初诊，主诉：左乳腺癌术后1年余，肺转移1个月，恶心呕吐半天。现病史：患者1年前因“左乳肿物”于当地医院行左乳肿块切除术+右乳腺癌改良根治术，术后病理示：浸润性乳腺癌，三阴型，术后行AC-T化疗8周期，1个月前复查发现肺、胸膜多发淋巴结转移，现为行一线NP化疗方案第2周期入院，化疗后患者出现呕吐。刻下症：干呕，欲吐不吐，伴头痛，失眠，畏寒喜热，口淡黏腻，舌淡苔白腻，脉弦滑。西医诊断：化疗相关性呕吐。中医诊断：呕吐（厥阴病，肝寒犯胃证）。治法：温中补虚，降逆止呕。拟方吴茱萸汤加减。处方：吴茱萸5 g，生甘草5 g，党参12 g，清半夏9 g，砂仁6 g，生薏苡仁15 g，生姜10 g，大枣10 g，菖蒲12 g，藁本10 g，酸枣仁15 g。5剂，水煎服，1剂/d，早晚分服，服药5剂后干呕止，头痛解。

按语：本案患者以干呕、头痛为主症，四诊合参当为厥阴肝寒证。足厥阴肝经夹胃属肝，与督脉交于巅顶，寒邪犯胃，湿浊上逆则见干呕，欲吐不吐，口淡黏腻；寒邪循经上逆清窍则见头痛，扰乱心神则失眠。遂治以温中补虚，降逆止呕，予吴茱萸汤加减。方中吴茱萸暖肝温胃止呕；生姜、清半夏增强和胃降逆之力；党参、甘草、砂仁、大枣培补中焦；菖蒲、薏苡仁分走上下以消湿浊；藁本循经上行散寒止痛；酸枣仁养肝安神。诸药合用，暖肝温胃散寒，健脾泻浊止呕。

3.5 太阳病患者，男，57岁，2020年12月23初诊，主诉：发现胃腺癌伴肝转移8个月，恶心干呕2周。现病史：患者8个月前因腹胀、乏力、呕吐鲜血就诊于当地医院，行胃镜检查，病理示胃窦低分化腺癌，腹部增强CT示：肝脏S5/S6交界区异常强化灶，转移瘤不除外，后完成7周期SOX化疗方案。2周前患者出现恶心，间断干呕，为求中医调理就诊。刻下症：恶心，偶干呕，厌食，胃脘满闷不舒，口干口苦，便溏，舌红苔薄黄，脉沉弦。西医诊断：化疗相关性呕吐。中医诊断：痞满（太阳病变证之痞病，寒热错杂证）。治法：辛开苦降，寒热同调，拟方半夏泻心汤加减。处方：清半夏9 g，黄芩6 g，炙甘草5 g，干姜6 g，大枣10 g，党参12 g，黄连3 g，炒山药12 g，枳壳10 g，陈皮10 g，焦神曲15g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。服药完毕后诸症减轻。

按语：胃癌患者本就脾胃气虚[22]，该患者又数次行SOX化疗方案，药毒之邪内陷于里致中焦长期受损，气机紊乱，升降失常而见恶心，厌食，胃脘胀满不舒；中阳虚损，寒热互结，则见口干口苦，便溏。予半夏泻心汤辛开苦降，寒热平调，方中半夏消痞散结，降逆止恶；干姜助半夏消痞和阴；黄连、黄芩清热和阳；党参、山药、炙甘草、大枣甘温益气，健脾补中；枳壳调理中焦气机；陈皮、神曲健脾开胃消食。诸药合用寒去热清，气机得畅，痞证得消。