大承气汤治疗肠梗阻的临床研究进展*

程华初，徐 琦，杨茜芸，谭达全

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院，湖南 长沙 410006）

肠梗阻是指多种原因导致肠内容物通过障碍的疾病，临床表现为腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。本病属于中医学“肠结”“关格”等范畴，实热积滞肠胃、热盛灼津，致肠道气机痞塞，上下不通，治宜峻下热结[1]。目前中医治疗肠梗阻多应用通里攻下法，大承气汤为核心药方。孙文杰等[2]采用可视化知识图谱分析了近10年大承气汤的研究概况及趋势，结果显示肠梗阻是该方最为相关的疾病。

大承气汤来源于《伤寒论》，由大黄、芒硝、厚朴、枳实组成，为寒下峻剂，用于治疗热实于里、大便硬、胃中有燥结的阳明腑实证，如《伤寒论》第215条载：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”[3]临床研究显示，采用大承气汤或其加减方治疗肠梗阻可缩短患者肛门恢复排气时间和住院时间，降低患者血清炎症因子水平，提高治愈率[4]。临床中大承气汤治疗肠梗阻均配合西医常规治疗，疗效突出。笔者从西医常规治疗结合大承气汤，以及西医常规治疗结合大承气汤及其他疗法两个方面总结了大承气汤治疗肠梗阻的研究概况。

1 西医常规治疗结合大承气汤

西医常规治疗结合大承气汤治疗肠梗阻以辨证论治为主，其给药方式包括口服、胃管注入、保留灌肠、直肠滴入、穴位定向透药等。根据病情，单独应用大承气汤或多种方式联用治疗肠梗阻均可获得满意疗效。

1.1 中药口服 大承气汤原方治疗肠梗阻的临床研究较少，临床多辨证后以该方为基础方加减用药，兼补气、行气、活血、滋阴、清热等，且大承气汤加减主要用于不完全性肠梗阻的治疗，对于完全性肠梗阻的患者难以实施。陈丽等[5]在西医常规治疗基础上采用大承气汤加减（基础方：大黄20 g，厚朴15 g，枳实12 g，芒硝12 g。脉细无力、体质弱者，加麦冬10 g，红参10 g，天冬10 g；血瘀者，加桃仁10 g，玉竹10 g，延胡索10 g，赤芍20 g；呕吐与呃逆者，加竹茹10 g，半夏10 g，生姜6 g）口服治疗单纯性肠梗阻20例，以采用西医常规治疗的20例患者为对照组，疗程均为7 d。以治疗前后的临床症状积分与生活质量评分为观察指标。结果显示，治疗后治疗组患者临床症状积分较治疗前降低，生活质量评分较治疗前升高，且治疗组患者临床症状积分低于对照组，生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。徐汉明等[6]在西医治疗基础上加用大承气汤（兼气虚者，加人参，兼阴津不足者，加玄参、生地黄）治疗不完全性肠梗阻患者，总有效率为97.06%（33/34），且治疗组总有效率显著优于对照组（73.53%，25/34）（P＜0.05）。吴文琴[7]研究显示大承气汤加减可明显降低单纯性肠梗阻患者炎症反应。有研究[8-9]表明，大承气汤联合奥曲肽治疗不完全性肠梗阻，能显著缩短患者的肛门排气时间、腹痛腹胀缓解时间及住院时间，且总有效率明显优于单用西医治疗的对照组；大承气汤联合奥曲肽治疗术后早期炎性肠梗阻，可改善腹部手术术后早期炎性肠梗阻患者的胃肠功能，提高临床疗效，降低机体炎症反应，疗效确切，且安全性好[10-11]；大承气汤加减口服联合非手术治疗的方案治疗脊柱骨折后肠梗阻患者，可提升肠梗阻的整体疗效，减轻药物毒副作用，促进病情好转[12-13]。

1.2 胃管注入 胃管注入适用于完全性肠梗阻患者，药物注入后可直接作用于梗阻肠管的近端，刺激肠壁蠕动，有助于炎症消退和渗出液的吸收，促进肠功能的恢复。1项研究[14]系统评价了中药胃管注入治疗肠梗阻的临床疗效[所纳入的35项研究中有22项研究是以大承气汤（加减）为胃管注入方剂，其他自拟方剂也多以大黄、厚朴、芒硝、枳实为主药]，结果显示，大承气汤（加减）胃管注入可有效提高肠梗阻患者的总有效率和治愈率。徐汉明等[6]研究表明大承气汤胃管注入治疗完全性肠梗阻患者（30～50 mL/次，疗程为7 d）可取得满意疗效。刘辉[15]将50例肠梗阻患者随机分为观察组和常规组，常规组患者予石蜡灌肠及石蜡胃管注入治疗，总有效率及中转手术率分别为76.00%（19/25）、24.00%（6/25），观察组患者采用大承气汤加减灌肠及胃管注入治疗，总有效率及中转手术率分别为96.00%（24/25）、4.00%（1/25），两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。王彩凤[16]在常规基础治疗上采用大承气汤灌肠及胃管注入治疗肠梗阻患者，总有效率为92.68%（38/41），中转手术率为7.32%（3/41），且治疗组患者肛门排气、排便时间、胃管留置时间及饮食功能恢复时间均短于对照组。

1.3 中药灌肠 近年来研究表明，中药灌肠因操作简便、药效发挥快、不良反应小等优点，在肠梗阻的临床治疗中发挥了重要作用。中药灌肠的主要方式为保留灌肠及直肠滴入。肠道组织中存在丰富的静脉丛，同时其半透膜具有选择性吸收和排泄的功能。大承气汤灌肠并保留一定时间后，药物的有效成分由半透膜吸收，进入体循环，作用于体内局部病灶，可增强肠道蠕动、排除肠内积滞、恢复肠道功能，对术后粘连性肠梗阻、恶性肠梗阻疗效显著[17-18]。

吴雪英等[19]研究表明，大承气汤灌肠可保护粘连性肠梗阻患者肠上皮细胞和肠道黏膜，改善肠道微循环，具有良好的导泻作用。研究显示，在常规治疗基础上加用大承气汤灌肠治疗不完全性肠梗阻，在腹胀缓解时间、肛门首次排气时间、首次排便时间方面均优于常规治疗[20-21]。刘济等[22]在常规治疗基础上加用大承气汤灌肠治疗恶性肠梗阻患者40例，总有效率为92.50（37/40）%。邵丹等[23]研究表明，加味大承气汤保留灌肠可调节实热内结型急性不完全性肠梗阻患者血清血管活性肠肽、胃动素水平，改善患者胃肠动力障碍，提高临床疗效。郑香琴等[24-25]研究表明，浓煎大承气汤（大黄、枳实各12 g，芒硝9 g，厚朴15 g，采用煎药机复煎2次，混合药液浓煎至50 mL）保留灌肠治疗老年癌性不全肠梗阻患者，有利于抑制炎症因子的表达。李玉红[26]在常规治疗及护理基础上采用大承气汤直肠滴入（保留2 h，2次/d）的方式治疗肠梗阻，在总有效率、腹痛缓解时间、排气及排便时间方面均显著优于行常规治疗及护理的对照组，且患者护理满意度较高。

在非手术治疗中，除西药基础治疗外，乳果糖、生长抑素、泛影葡胺已成为治疗方案的重要组成部分[27]。郭艳宏等[28]观察了大承气汤加减方[代赭石、枳实、厚朴各15 g，炒白芍、大黄（后下）各30 g，芒硝（后下）20 g，槟榔10 g，莱菔子50 g]保留灌肠加乳果糖口服治疗抗精神病药物所致老年动力性肠梗阻的临床疗效，结果提示单一口服乳果糖起效慢，不能及时有效缓解症状，采用大承气汤加减方灌肠后短期内能促进肠蠕动和排便，控制病情的进一步发展，同时可改善患者的依从性和生活质量。研究表明，生长抑素联合大承气汤灌肠可促进患者肠管积液、积气现象消失，减轻梗阻征象，并可提高患者睡眠质量[29-30]。熊建平[31]在西医治疗基础上采用泛影葡胺口服联合大承气汤灌肠治疗粘连性肠梗阻，在缩短患者的腹痛缓解时间、肛门排气时间、排水样便时间、腹部压痛消失时间、肠鸣音恢复正常时间，以及改善患者腹部X线平片变化情况方面疗效显著。

1.4 穴位定向透药 中医定向透药治疗主要是通过应用生物电刺激经络或皮下穴位，将药物传导入体内，以达到治疗疾病的目的。临床采用定向透药治疗肠梗阻的报道较少，其临床疗效还有待更多的研究进一步证实。刘艳红等[32]在西医治疗基础上采用大承气汤（大黄12 g，厚朴24 g，枳实12 g，芒硝9 g，气虚者，加人参、黄芪各6 g，阴液不足者，加玄参、生地黄各6 g）穴位定向透药治疗粘连性肠梗阻湿热壅滞证患者，穴位选取中脘、神阙、气海、中极、足三里（双）、下巨虚（双），30 min/次，2次/d。研究结果提示，该疗法发挥了透皮吸收和经络穴位效应的双重作用，可降低患者肠源性炎症反应程度，缩短症状持续时间，提高治愈率。

2 西医常规治疗结合大承气汤及其他疗法

大承气汤灌肠在肠梗阻治疗中有重要优势，故联合疗法多为大承气汤灌肠联合其他疗法，其中以针刺、艾灸、推拿、中药贴敷等中医特色疗法为主。大承气汤加减化裁灌肠联合针刺、艾灸、推拿、中药贴敷等中医特色疗法治疗肠梗阻，可通过刺激穴位或经皮吸收，达到疏通经络、疏通气机、通利肠腑之效[33]。联合疗法体现了中医学整体与局部相结合的治疗原则。

2.1 大承气汤灌肠联合肠梗阻导管 肠梗阻导管的主要作用是对扩张的肠管进行减压，可经鼻胃或肠道到达梗阻部位，短时间内起到缓解梗阻的效果，避免病情进展，在肠梗阻的非手术治疗中具有明显优势。张雷等[34]探讨了肠梗阻导管联合大承气汤治疗肠道肿瘤术后粘连性肠梗阻的疗效，其根据治疗方法将45例患者分为3组：鼻-胃管组（15例）、肠梗阻导管组（15例）、肠梗阻导管+大承气汤组（15例），肠梗阻导管+大承气汤组取大承气汤150 mL自肠梗阻导管缓慢滴入，另取大承气汤150 mL保留灌肠，1次/d。研究结果显示，肠梗阻导管组治疗有效率和肠梗阻征象缓解情况明显优于鼻-胃管组，且肠梗阻导管+大承气汤组临床疗效优于肠梗阻导管组。该治疗方案可作为肠道肿瘤患者术后粘连性肠梗阻的常规治疗手段或术前准备。

2.2 大承气汤灌肠联合针灸 肠梗阻可导致胃肠道经络受损，针刺可以改善肠壁血液循环，减轻水肿和粘连，较中药口服和灌肠有更广的适应证。针刺治疗肠梗阻以电针（体针结合腹针）为主要治疗措施，可有效治疗肠梗阻，且不良反应较少。张宇静等[35]将69例癌性肠梗阻患者按照随机数字表法分为3组各23例，均予西医常规治疗，灌肠组患者予大承气汤保留灌肠治疗，电针组患者予电针治疗（取穴：双侧支沟、足三里），联合组患者予大承气汤保留灌肠联合电针治疗（取穴：双侧支沟、足三里），疗程均为5 d。结果显示，联合组患者腹痛消失时间、肛门排气时间短于灌肠组及电针组，治疗后梗阻症状评分及治疗后生活质量评分均优于灌肠组及电针组（P＜0.05），而灌肠组患者各指标与电针组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示大承气汤保留灌肠联合电针治疗癌性肠梗阻具有协同作用。李健等[36]在常规治疗基础上采用大承气汤加味联合热敏灸（取穴：足三里、天枢、神阙等）治疗不完全性肠梗阻，总有效率（92.50%，37/40）明显高于采用常规治疗的对照组（80.00%，32/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 大承气汤灌肠联合按摩 手法按摩主要利用手部压力、推动力、振动力增加肠蠕动，并通过适当压力对部分粘连肠梗阻起到松解作用，使肠管通畅，从而减轻患者痛苦。张华洲[37]将180例胃肠道手术患者随机分为3组，均给予术后常规治疗及护理，大承气汤组患者在此基础上给予大承气汤灌肠，联合组患者在大承气汤组的基础上联合按摩疗法（取穴：双侧足三里，3次/d，每次15～20 min），疗程均为7 d。研究结果表明，联合疗法可显著促进患者肠功能的恢复，足三里穴位按摩对胃肠道的刺激作用对大承气汤发挥药效具有协助和促进作用。舒守成[38]在西医治疗基础上联合大承气汤保留灌肠及手法按摩治疗不完全性肠梗阻患者。手法按摩中顺行法以十二指肠体表投影为起点，按左上腹-右上腹-中腹-右下腹-左下腹的顺序进行按摩，逆行法以左下腹为起点，按右下腹-右上腹-左上腹-左下腹的顺序进行按摩，30遍/次，1～6次/d，连续治疗5～7 d。结果提示其疗效可靠，可明显改善患者临床症状，增加肠系膜血流供应，促进胃肠功能恢复，加速康复进程。

2.4 大承气汤灌肠联合中药外敷 中药外敷借助机体皮肤之温热使药力直达病所，发挥行气导滞的功效，可避免首过效应的影响，提高药物的生物利用度，且作用温和，不良反应少。中药外敷适用于肠梗阻不适合口服给药的患者。近年来，芒硝外敷以其药简力专、简便廉效的特点，逐渐在肠梗阻的临床治疗上得到推广。许干亮[39]将60例粘连性肠梗阻患者随机分为2组，对照组患者在常规西医治疗基础上采用大承气汤灌肠治疗，观察组患者在常规西医治疗基础上采用大承气汤灌肠联合中药外敷治疗（芒硝250～500 g，碾成粉末状后装入棉布袋，外敷于腹部）。结果显示，总有效率观察组为96.67%（29/30），对照组为76.67%（23/30），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。唐文凤等[40]通过系统评价探讨芒硝脐周外敷治疗肠梗阻的疗效，发现芒硝外敷在临床治愈率、改善患者睡眠质量及促进排便、排气方面均具有较好疗效，证实了芒硝对肠梗阻的治疗效果。陶海云等[41]研究表明，芒硝湿热敷治疗肿瘤患者麻痹性肠梗阻安全有效。王云峰等[42]将90例单纯性肠梗阻患者按随机数字表法分为3组各30例，对照组患者采用西医基础治疗，常规剂量组患者在此基础上予常规剂量大承气汤灌肠联合皮硝腹部外敷，双倍剂量组患者在西医基础治疗上将大承气汤用量加倍。结果显示，双倍剂量组在缓解症状时间、提高治疗有效率、缩短住院时间等方面具有更好的疗效。

3 总 结

肠梗阻的病因复杂，先天性肠腔粘连、肠道术后粘连、肠道肿瘤等均可导致肠梗阻。肠梗阻病情进展迅速，存在肠穿孔、水电解质紊乱等危急重症并发症的风险。本病的治疗原则在于恢复肠腔通畅，减轻梗阻，降低患者痛苦[43]。除机械性肠梗阻、绞窄性肠梗阻等急性肠梗阻必须手术治疗外，临床多选择非手术治疗，通过胃肠解压，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，控制感染等措施，改善局部病变和全身情况，必要时予镇静剂、解痉剂等对症处理缓解患者的不适[44]。

研究表明，以通里攻下为治则组方的大承气汤可调整肠道生理功能、肠道通透性及胃肠道屏障功能，减轻炎症反应，调节肠道黏膜细菌的变化和胃肠肽的失衡，促进胃肠功能恢复[45-46]。大承气汤对肠梗阻解除后肠黏膜屏障损伤具有保护作用，可改善上皮细胞功能，从而维持屏障结构及功能的完整性[47]。药理研究显示，大黄、厚朴、枳实一方面能通过作用于胃肠系统相关靶点直接治疗肠梗阻，另一方面能通过作用于炎症、糖尿病和血栓相关靶点间接治疗由这3种疾病引起的肠梗阻[48]。

大承气汤及其加减方配合西医常规治疗，疗效突出，体现了中医药在胃肠功能障碍中的治疗优势。在用药方式方面，大承气汤灌肠在肠梗阻临床治疗中具有重要优势，可缓解梗阻，提高临床疗效，且越来越多的临床研究关注该疗法。体质虚弱者或老年肿瘤患者耐受性较差，临床应用时应少量多次灌肠、低压灌肠，避免因肠腔内压力突然增高导致肠破裂。随着临床工作者对肠梗阻的认识逐渐加深，治疗手段亦越来越丰富。在大承气汤灌肠的基础上配合使用针刺、按摩、贴敷等中医特色疗法可增强疗效，但仍需高等级临床试验证据的支持。

大承气汤治疗肠梗阻的临床研究较多，但研究质量普遍不高，如：未设立对照组，缺乏中医证型分类，未进行辨证论治，观察指标简单，临床缺乏统一的疗效标准，以及作用机制不明确等。肠梗阻是临床常见的急腹症之一，其治疗方案包含手术、西药治疗、中西医结合治疗等，但方案的选择需根据诱因、病情严重程度、性质而定，且在治疗期间应对患者实施动态评估，若符合手术指征，则应立刻进行手术治疗。本文仅对大承气汤及其加减方治疗肠梗阻的临床研究进行了整理，未纳入调胃承气汤、小承气汤。大承气汤、调胃承气汤、小承气汤均可用于治疗肠梗阻，根据药物组成及攻下之力不同而所主证有异，均值得深入探讨。