单中心腹膜透析相关性腹膜炎常见病原菌及耐药性分析

廖茂蕾 朱 敏 王连梅 宋 霞 陶明芬

1皖南医学院弋矶山医院肾内科 安徽芜湖 241000；2皖南医学院弋矶山医院血液净化中心

腹膜透析相关性腹膜炎(Peritoneal dialysis-associated peritonitis,PDAP)是腹膜透析常见而严重的并发症之一[1]，是导致患者透析失败甚至死亡的主要原因[2]。因此如何降低腹膜炎感染发生率，更好地了解患者易感染的危险因素以及制定更好的治疗护理策略是目前亟待解决的问题。通过对某三级甲等医院近5年来腹膜透析相关性腹膜炎患者临床资料进行回顾性研究，分析病原菌分布、感染月份、抗菌药物耐药谱，为降低腹膜透析相关性腹膜炎感染率提供帮助。

1 对象与方法

1.1调查对象 收集医院肾内科2016年1月～2020年12月收治的149例次腹膜透析相关性腹膜炎患者的临床资料，透析方式均为连续不卧床腹膜透析，所有患者均采用百特公司双联系统腹膜透析液，葡萄糖浓度1.5%～2.5%2L，3～4次/天，夜间留腹或空腹，每 6 个月更换外接短管1次。2016～2020年腹膜炎的平均发生率为0.19次/风险年。其中2016年共计23例次，2017年共计35例次，2018年共计36例次，2019年共计29例次，2020年共计26例次。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：按照国际腹膜透析学会更新的2016年版腹膜炎预防和治疗推荐指南[3]，患者具备3条标准，满足2条即可诊断腹膜透析相关性腹膜炎：①患者出现腹痛和透出液浑浊，伴或不伴发热；②透出液白细胞计数>100×106/L，且多型核细胞>50%；③透出液细菌涂片或细菌培养找到病原菌。排除标准：非感染性腹膜炎。

1.3病原菌的培养和鉴定 所有患者入院后首先留取透出液标本，要求为首袋出现浑浊的腹透液，分别接种于需氧和厌氧血培养瓶，2小时内送检验科。全自动血培养仪进行培养，培养阳性者转种至血平板，分离出纯菌落，进行微生物鉴定与药敏试验。

2 结果

2.1腹膜透析相关性腹膜炎患者的一般资料分析 149例感染者中男性85例(57.05%)，女性64例(42.95%)；患者年龄27～77岁，平均(49.90±11.17)岁；透析龄1～120月不等，中位透析龄25(8,44)月；住院日3～58天，平均数为11(8,14)天；首年感染的患者49例次(32.89%)，1年以上感染的患者100例次(67.11%)。首次感染者81例(54.36%)，2次及2次以上感染者68例(45.64%)；患者血白蛋白及血红蛋白水平较低，分别为(24.46±6.24)g/L、(87.42±19.37)g/L。

2.2透析液致病菌培养阳性率及细菌分布情况 149例患者透析液致病菌培养阳性率为46.31%(69/149)，透析液致病菌培养前有28.19%(42/149)患者自服抗生素，剔除此部分患者后，培养阳性率为64.49%(69/107)。其中革兰氏阳性菌为65.22%(45/69)，革兰氏阴性菌为24.64%(17/69)，真菌为7.24%(5/69)，混合感染者为2.90%(2/69)。见表1。

表1 透出液致病菌培养阳性的PDAP患者病原体分布情况

2.3腹膜透析相关性腹膜炎发病时间分布情况 按照发病月份将患者进行分组，其中第1～3月共31(20.81%)例次，第4～6月共36(24.16%)例次，第7～9月共46(30.87%)例次，第10～12月共36(24.16%)例次，其中第7～9月份腹膜炎发病率明显增高(30.87%)。见图1。

图1 腹膜透析相关性腹膜炎发病月份分布情况

2.4药敏试验结果 革兰氏阳性菌对万古霉素、替加环素、利奈唑胺、利福平敏感，未发现耐药，对奎奴普丁/达福普汀较敏感，仅1株耐药，对左旋氧氟沙星较敏感，共3株耐药。革兰氏阳性菌主要对以下药物耐药率高：青霉素(73.91%)，红霉素(61.36%)，苯唑西林(60.47%)，克林霉素(51.22%)，复方新诺明(36.36%)，左氧氟沙星(36.36%)。见表2。

表2 抗革兰氏阳性菌药物敏感实验结果

革兰氏阴性菌对厄他培南、亚胺培南、哌拉西拉/他唑巴坦、阿米卡星敏感，未发现耐药，对头孢替坦、妥布霉素较敏感，仅1株耐药。耐药率高的药物分别是头孢唑啉(90.00%)，氨苄西林(93.33%)，氨苄西林/舒巴坦(60.00%)，头孢曲松(46.67%)，复方新诺明(46.67%)，环丙沙星(40.00%)，左旋氧氟沙星(40.00%)，氨曲南(33.33%)。见表3。

表3 抗革兰氏阴性菌药物敏感实验结果

3 讨论

随着腹膜透析技术的进步，腹膜透析患者腹膜炎的发生率呈下降趋势[4]，但它作为腹膜透析患者常见的并发症，仍是患者退出腹膜透析的最主要原因[5]，因此关注腹膜透析相关性腹膜炎的细菌分布，减少腹膜透析相关性腹膜炎患病率具有重要的临床意义。

本研究发现本中心腹膜透析腹膜炎患者的病原菌培养以革兰氏阳性菌中表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌占绝大多数，革兰氏阴性菌中则以大肠埃希菌，与既往报道一致[6-7]。表皮葡萄球菌为人体皮肤表面定植菌，无菌观念差，操作不当为感染主要原因，其可以导致定植菌进入腹腔成为致病菌；金黄色葡萄球菌通常源于出口感染或隧道感染，需要加强日常出口处的护理及每次沐浴后的出口处理，换液时规范戴口罩以隔离口鼻部细菌；革兰氏阴性菌感染尤其是大肠埃希菌，主要以腹泻为主的消化系统问题，需加强对患者宣教避免饮食不清洁，不新鲜的剩饭剩菜以及冰箱储存的西瓜等。

同时本中心首年感染的患者49例次(32.89%)，1年以上感染的患者100例次(67.11%)。随着透析时间的延长，存在透析相关知识遗忘和规范操作的倦怠，导致患者操作依从性差[8]。Russo等[9]指出腹膜透析患者透析时间<18个月或>36个月的，无菌操作依从性更差，尤为需要再培训。同时本研究中患者2次及2次以上感染率较高(45.64%)，有研究认为与生物膜相关[10]，该研究发现在多数拔管的腹膜透析管上都有生物膜。生物膜可能是根治感染的最大障碍，也是腹膜炎反复发作的主要原因之一。同时腹膜炎培养阴性率(35.51%)高于指南要求，也影响临床治疗效果。腹膜炎培养阴性率高可能与下列原因有关：①患者不能正确留取首袋出现浑浊的透出液或送检腹透液留腹时间不足2小时；②腹透液较为稀释，培养方法有待改进，留取50mL透出液经过离心后取浓缩液培养会进一步提高培养率[4]；③结核杆菌生长周期长，且为非常规检测项目，可能存在漏诊。④有28.19%(42/149)的患者自服抗生素。

研究发现7～9月份是腹膜透析腹膜炎的发病高峰，与其他研究相一致[11]，这可能与夏季平均温度和湿度较高有关，此时应加强早期宣教，告知患者在夏暑季节尽量减少出汗，洗澡时注意保持局部干燥，夏季腹透交换液体时尤其加强无菌操作，同时注意饮食卫生。

指南推荐用第一代头孢菌素或万古霉素覆盖革兰氏阳性菌，用第三代头孢菌素或氨基糖苷类覆盖革兰氏阴性菌。抗菌药物耐药性分析后发现，我中心革兰氏阴性菌对庆大霉素耐药率高达26.67%，而对与庆大霉素同样的氨基糖苷类的阿米卡星尚未发现耐药，对3代头孢菌素类的头孢他啶耐药率为20.00%，对1代头孢菌素类的头孢唑啉90.00%，青霉素类的氨苄西林93.33%，耐药率亦高，复合药中氨苄西林舒巴坦60.00%耐药量，喹诺酮类的左旋氧氟沙星40.00%和环丙沙星40.00%亦是中度耐药，革兰氏阴性菌对头孢菌素类的高度耐药与既往研究基本相似[12]。革兰氏阴性菌对亚胺培南敏感，这一结果与相关文献报道结果相似[13]。

革兰氏阳性菌对万古霉素、喹奴普汀-达福普汀、替加环素均敏感，耐药率低，对青霉素等抗生素的耐药性极高，不推荐经验性用药。王静等人研究也证实目前革兰氏阳性菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、替加环素敏感性高，认为万古霉素仍是抗革兰氏阳性菌最佳选择[14-15]。在临床治疗过程中应根据指南要求进一步提高病原菌培养阳性率，并根据药敏实验进行合理选择药物。对于不同的腹透中心腹膜炎用药应强调个体化，对庆大霉素高度耐药的腹透中心应首选相对敏感性高的药物进行抗革兰氏阴性治疗。

总之本中心分离的致病菌以革兰氏阳性菌最常见，并存在着首年感染及二次感染率高的特点，以7～9月份为感染高发季节，需要我们在日常护理工作中加强宣教，预防减少腹膜透析相关性腹膜炎患病率。腹透液致病菌培养阳性率较低，需要改进培养方法，加强患者宣教，提高培养阳性率。早期符合本腹透中心的经验治疗和后期针对药敏的调整用药是提高治疗腹膜透析相关性腹膜炎治愈率的有效手段。