叶天士“阳化内风”学说与卒中预警*

蒋 啸，郑旭锐，李文杰，罗 原，黄芦凯，程 巾

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

伴随经济的发展、社会观念与生活方式的改变，脑血管意外没有如预想般的减少，其发生率反而逐年递增。2010年死于卒中者590万人，有研究估算2030年卒中的死亡人数将达到1 200人[1]。对60万人的横断面调查发现，相比20世纪80年代，农村卒中率是当时的2.5倍，发病率是原来的1.3倍[2]。高血糖、高血脂、糖尿病、无症状性动脉狭窄是高危因素，防病意识差、预防知识的缺乏、饮食结构的不合理是高发生率的深层次原因[2]。卒中一旦发生，治疗效果并不理想，预防颇具意义。无论是治疗还是预防，都是临床上亟待突破的现实难题。笔者基于叶天士“阳化内风”学说为基础，梳理叶天士学术思想经由东汉前、唐宋前、唐宋后的历史沿革，结合中医原创思维“象思维”与“全时空观”，提出利用数字技术结合叶天士思想内涵，建立证素预警机制的构想。

1 叶天士“阳化内风”学说的源流沿革

叶天士作为清初吴中临床家对学界贡献丰硕，外感、女科、儿科均有建树，论及杂病，其脾胃分治思想、辛润通络法、通补奇脉法皆遥承先贤而振聋发聩[3]。“阳化内风说”与和阳息风之法则实是发前人所未发。古贤称：“饮其流者怀其源”。任何学术的底柢皆有根源，叶天士亦不例外。不妨从东汉前、唐宋前与唐宋后这3个时空剖面，纵向的厘清叶天士学术的底蕴。

1.1 发生于东汉前的“外风”学说 东汉前对卒中多停留于“外风”的认识，与此相关的内容多录于《黄帝内经》“薄厥”“大厥”“煎厥”等篇章中。而考其内涵则隶于五脏中风，即“风中于肝”的表现。《灵枢·刺节真邪》：“虚风之贼伤人也，其中也深，不能自去。”[4]《素问·风论篇》中录有神思昏聩、口眼口呙斜、手足不收、语言蹇涩，手足瘛瘲等证候的记载。《素问·六元正纪大论篇》有“木郁之发……耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”[4]的记载。此时对病因的认识尚停于“外风袭入”的层次，但先贤们已经开始对肝、风、阳等进行立体、系统的建构，病机上提出“诸风掉眩，皆属于肝”便是佐证，这些理论的奠基为叶天士提出“肝阳化风说”并明晰肝阳化风的内涵皆赋有不可磨灭的贡献[5]。

张仲景承灵素微旨将中风细化剖析而分作中络、中经、中腑、中脏。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》开篇即言：“夫中风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。”[6]外邪客于经络虚处，气不得归达，则麻木、疼痛，甚则废痿不用；若是邪盛力强、其来也急、其中也深，则可以直中于脏腑影响神机，造成语言蹇涩、昏迷、意识障碍等重症。而在治法上则多宗侯氏黑散、续命汤（《古今验录》），治疗重点仍在祛除外来之风，鼓动元气，复一身气机[7]。

1.2 唐宋以前对“外风”学说的阐发 孙思邈在医疗实践中，逐渐对病因的因子种类上有了更为深化的理解，而体悟出“痰热相感”混旋为因，伤人致眩的观点，并将其录于《千金要方·风眩》中云：“痰热相感而动风，治之以三石泽兰丸，通血脉，息肝风”[8]。

时至两宋，文献中渐渐开始有了“内风”的记录。钱乙认为形成肝风、肝热的原因在于阴虚阳盛，在《小儿药证直诀》中说：“肝有风、有热，盖热盛则生风，风属肝，此阳盛而阴虚也。”此时节，医家对肝风的认识不再拘于由外所中，而开始转向病家机体的内部[9]。

1.3 唐宋后“内风学说”的渐成 刘完素认识到此病与平日里摄生不善有关，凡不避贼风、肆纵口腹、喜怒无节皆会致其成病。其在《素问玄机原病式·六气为病·火类》中言道：“平时衣服饮食，安处止动，精魂神志，性情好恶，不循其宜而失所常，久则气变而为病也”[10]。刘完素已经开始归纳卒中的危险因子，并将卒中的危重情况进行了分级讨论，归纳为：“微者，但眩瞑而已，中度则卒倒无所知（僵仆），重者至极则死”[10]。在命名上，其提出“暗风”一词，认为发病与病家机体内部火甚相关。在病机上，其则提出“五志过极皆为热甚”“心火暴甚，肾水虚弱”为本病病机[11]。

李东垣学承易水，于此更有发挥，其于《医学发明·卷九·中风有三》曰：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰者多有此疾。壮年之际无有也。若肥盛，则间有之，亦形体气衰如此。”从而将元气与中风构建联系[12]。李东垣从大量的临证观察中总结出此病的好发年龄，提出肥盛者多发的易感人群，明确否定了关于中风病机“外中风邪”的思想桎梏，强调发病因素在内不在外，气衰才是发病主因。

朱丹溪认为：“守真作将息失宜，水不能制火，极是。”[13]其在丹溪心法中不但继承刘、李之学，又将地域因素纳入讨论范畴曰：“然地有南北之殊，不可一途而论。西北二方……东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”[13]。开始将将患者体质因素、地域因素都纳入考虑范畴，为后世阳化内风的提出拓宽了学术视野，启始了目光转向。

时至明代，张景岳明确提出“中风非风论”，倡非风之病名。其于《景岳全书·杂证谟·非风》中说：“非风一证，即人所谓中风证也”[14]；“凡病此者，多以素不能慎，或以七情内伤，或以酒色过度，先伤五脏真阴，此致病之本也。再或内外劳伤……盖其阴亏于前，而阳伤于后，阴陷于下，而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交”[14]。张景岳对此贡献有二：（1）破除“外风”认识对思维的枷锁，开始对内风病机的研究；（2）非风之说，在病因上勘破了将病因具象化的浅薄认识，开始了不自觉的“象思维”构建过程。

同一时代的缪希雍更是明确提出“阴虚动风”，自创“内虚暗风”之名。在《先醒斋医学广笔记·中风》中写道：“若大江以南，其地绝无刚猛之风而湿热之气质多柔脆，往往多热、多痰。真阴既亏，内热弥漫煎熬津液，凝结为痰，奎塞气道，不得通利，热极生风，亦致碎然僵仆类中风证……此即内虚暗风，确系阴阳两虚而阴虚为多。”[15]在病机上趋于一统为真阴损耗所致，而发病原因上则往往受到地域、体质、生活习惯等因素的影响。这些思想都为深深影响叶天士，为其提出“阳化内风”沉淀下底蕴。

2 叶天士“肝阳化风”学说

叶天士认为不寐、心悸、眩晕、耳鸣、麻木都与内风有关，是“身中阳气之变动”；而身中阳气之变动，又与厥阴肝木有关。厥阴肝木之风动又牵连全身及全身脏腑气机调顺。如其门人华岫云总结：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主升主动，全赖肾水以涵之，血液以濡之。肺金清肃下降之以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”。叶天士认为此病之本源于精血内亏、水不能涵，造成身中阳气变动；而影响因素又不止于此，虚实之变皆会扰阳不安；五脏其用相贯、其本相连，则其余四脏之变亦影响肝用。自此，叶天士在继承内匮学说的基础上，兼收刘完素、李东垣、朱丹溪，并蓄张景岳、缪希雍之说，最终完善了“阳化内风”的理论，为后世认识、辨别、治疗卒中理出门径，垂津立法。

2.1 叶天士“阳化内风”学说的特色 叶天士在《临证指南医案》中风、肝风、眩晕诸门中，立“阳化内风”说。将水不涵木、阳挟内风、内风入络等十余种动风证候架构于一，均用“阳化内风”诠释。

从生理上看，叶天士此说将阳气之变动与肝符号系统架构映射，进而加以阐明肝符号系统“体阴用阳”的内涵。体阴系指肝符号系统因位置于膈下隶属阴脏范畴；再者，指肝脏本体之阴血，肝脏必赖阴精之滋养方可发挥其疏泄之用。用阳则专指肝喜动、喜升，主疏泄，喜条达，寄相火之符号功能[16]。自此将乙癸同源、体阴用阳、水火相济、风火相煽建构因果链纳入阳化内风学理中。在《眉寿堂方案》中叶天士强调：“乃体不足用太过之象，法当辛酸甘缓”。将李东垣病患体质元气亏虚思想进一步细化并且定位于肝。《未刻本叶天士医案》中说：“木火偏炽宜存阴泄阳”；“营阴暗耗，厥阳无制，化风内煽，此属脏病，关系甚钜，议用填固脏阴，收摄浮阳，以息内风，是其治也”。则承袭刘河间五志过极化火，心火暴甚，肾水素虚的病机论述并提出治法。《临证指南医案》曰：“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异，用辛甘化风法，乃是补肝用意。”[17]在病名和治法上接受张景岳与缪希雍学术观点，并明确指出此风乃是阳气变动所化内风而非外风。

而病理上“阳化内风”可由多种病因所致，但核心总不离肝符号系统与其“体阴用阳”之特点[18]。此病之始肇于肾水匮乏，肝血不得肾精充养则用不得常，肝阳妄动则上扰心神，君相二火相煽则肝风旋起。究其表现虽繁，御繁执简则亦不外虚实之别；实者，或因于情志恚郁肆纵，或因于痰湿内蕴上扰动阳化风。证见跌扑、呕逆、头胀、卒厥、眩晕、肢麻、痿用、舌蹇不语、口眼口呙斜、脉弦紧；虚者，则多因于其于四脏符号系统与肝系生化失调所致，肾水不涵、肺金失平、中土不建、心血失养皆可导致，总属精血亏耗，证见耳鸣、头胀、失眠、腰酸、膝软、神愦等[19]。从爬梳古籍中形成叶天士阳化内风模式图，见图1。从学理上看叶天士将内风的萌动归结于一身阳气之变动，以肝立论结合肝木“体阴用阳”的特质再分虚实；从医案梳理中又将实证与虚证的不同证素表现进行归纳。

图1 叶天士阳化内风模式图

2.2 叶天士对“阳化内风”的立法 治法上，叶天士针对阳化内风辨证可见3种大法，华岫云在中风门后归纳云：“因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，顾肝阳偏亢，内风时起者；当立滋液息风，濡养营络，补阴潜阳为法，方用虎潜、固本、复脉之辈”[17]。如中风门中沈某案：“脉细而数，细为脏阴之亏，数为营阴之耗，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强言蹇；俗医还用泄气降痰，发散攻风，又劫真阴，渐渐神愦昏厥，议用仲景复脉法，复脉汤去桂、姜。”[17]针对肝肾阴亏、阳亢不潜的证候，叶天士学秉朱丹溪“阳常有余，阴常不足”思想，滋阴潜阳、大补阴液，复脉去辛甘化阳结构即是明证。

针对偏于营阴血虚的证候，叶天士则多借鉴刘完素“心火暴亢，肾水虚衰，水不制火”理论。立养心营、滋肾液、清心火为法，方用黄连阿胶化裁。如中风门中某妪案：“缘有年下亏，木少水涵，相火内风旋起，熏灼胃脘，逆冲为呕，舌络被熏绛赤如火。消渴便阻，尤剩事耳，立黄连阿胶汤为法，去芩加生地、天冬”[17]；2诊针对心火偏亢，营阴内耗，化裁犀角地黄汤透热养营；3诊证见心悸少寐，营气衰微，则仿金匮酸枣仁汤和阳，益心气以通肝络，将河间学说反观内照于临证实践。

对于中土失用，肝失其养而亢阳无制者，叶天士则多秉东垣学说肝胃同治，此类证候多肢体麻木缓纵，痿废不收，口眼口呙斜，头风疼痛，知饥不纳，如《临证指南医案》中风门中刘七三案，此老神思忧虑而肉脱，意志忧伤则肢废皆是痿痹之象。叶天士判断病因为高年阳明脉虚加之情志不调而厥阴风动，立法必理阳明，泻肝木以培中气，若是执着于风痰病必不效，方用黄芪、白术补中益气，桑叶、白蒺藜、天麻、菊花疏肝泻热，当归、枸杞子、桑寄生滋肾养血以补肝体。这种肝胃同治的思想是对东垣学术的继承，更是符合临证病情的进退变化。

3 基于叶天士原创思维结合“数据技术”构建预警模式

3.1 “阳化内风”的内涵诠释 从病位上来说，中西看法颇多差异，而中医利用宏观建构、模式推理的方法，在病位上除却含有空间涵义具体病位外还有在病理层次上模糊病位的认识。“阳化内风”说中对肝的解读则蔽于此，叶天士眼中所谓的肝之符号系统是援象而成带有病理性质特点的认识[20]。

从病因上来看，叶天士对病因的认识是基于发病时患者证候的辨别分析，加之以既往生活状况与环境的某些动态变化的回归考察，带有宏观、功能、综合与定性的认识特点。除包括直接病因中社会和行为因素外还有某些实体病因，如痰浊、瘀血的认识。在时空平台认识的病因是整体、恒动的[21]。“阳化内风”说带有模拟病因的特点。所谓模拟病因是依据人体证候特点对多种实体病因的6种综合归纳，是以机体整体反应性为基准的关于外界病因的综合性功能模型。结合审证求因与援类比象的思维方法进行归纳与联系，将眩晕、麻木、发病急促与自然界风之善行数变、轻阳上行易袭阳位、动摇树木的特点进行联系，借助于此模型，加以深刻认识病因与发病的特点[22]。而在临证上则利用反向推理由特点结合病证推知疾病性质，即钱璜所谓：“受本难知，发则可辨，因发知受。”

从病性上看，则需要从病家疾病现象中寻求定性的特征。一般结合三方面：（1）临床证候特点分析临床表现与病邪性质与致病特点的关系；（2）从发病与病程特点考虑考其长短以虑其虚实；（3）参考发病季节与诱因[23]。如叶天士于《三时伏气外感篇》中结语：“辨病当活泼泼地看，如盘走珠。”

从病势上看，病势分析是对疾病过程中某一阶段的趋势进行的判定，其隐而不言的显露者质量互变的内涵，对临证判断正邪交争的演变，疾病走向与趋势，调整干预方案是否恰当都有着一定现实意义。回归“阳化内风”思考，阳气之变动因于津液之不涵，则病势之缓急必考病家阴亏至何程度；而经治疗方案的干预后是否向愈，也借由病势演化规律外显体现[24]。医家可以借由病势的转变及时调整方案，诚如叶天士在《外感温热篇》中言：“遵从前后缓急之法，不犯动手便错之嫌。”

把握病位、病因、病性、病势后则可综合概括病机，这是将散在知识灵活、立体运用，理法方药一线贯穿的关键[25]。而此时对病机的剖面越精细，则越有力于建立贴近符合病家的治法，越能够精当的指导临证用药遣方，也就需要医家“识证”并处理好病机中层次与内涵的关系，将内涵具体化，外延缩略化[26]。亦需医家处理好不同病机层次的关系，放到“阳化肝风”说去讨论，则需要处理好滋阴、息风、和阳与祛痰、除湿、泻火的主次轻重。

3.2 数据回顾与预警模型的展望 对预防卒中的预警建立有着十分积极、重要的意义。许多病患在眩晕、肢麻、短暂性意识障碍发生额初起经过积极的治疗、调养，可以延缓卒中的发生[27]。经过国内外专家的不懈尝试，目前对卒中的预警建立的类型大致有三：（1）实验室指标；（2）临床症状；（3）预警模型。而中医据其整体与恒动观在临床症状的预警建立模型中有着重要意义[28]。从对叶天士思想研究的范畴上来看，这是一种相对笼统的概念，是一个不易回答的问题，而继承叶天士经验，整理叶天士思想又是中医理论与临证发展必不可少的基础性工作[29]。

有囿于此，要建立符合临床期望预警模型对叶天士医案的回顾性研究便成为基础性、奠基性的工作。仅对不同医案进行表浅罗列，不对思维方式、理论结构、说理方法与现金文化差异进行精当的诠释与对接，是无法完成此艰巨课题的[30]。观此必要与艰巨二性，数字技术的使用就更显必要[31]。一方面，使用数字技术可以形成叶天士思想与临证经验的学术矩阵，更为客观地架构证素与证机之间的联系。另一方面，利用数字化技术可以忠实记录病家生活状态与信息，反向推导预警机制中的证素的权重、频次，可以在已有信息中阐发、凸显新的认识[32]。回顾性研究的第一步便是要建立数字化的病名、病证与证素矩阵，应用频次分析、关联性分析和聚类分析再次梳理叶天士医案中风、肝风、眩晕三门形成叶天士肝阳化风基础证素矩阵。再者，参照现代卒中专家共识的分型标准进行证素与证型关系的再次归纳。从而构建卒中预警模式，从不断累加的数据中调整证素在模型中的权重，为预测模型提高的精度。第三，开展回归验证，将成型的预警模型在临证样本中再次验证求取更贴近临床纪实的详实数据，从而不断迭代。

4 结 语

叶天士一生忙于诊务，著述不丰，多是其门徒、后人整理，不免带有个人的认识与偏倚，而其散在其医案中所蕴含的科学信息是难以估量的，所以有必要基于叶天士原创思维进行文献与经验的整理。同时，这也是一次对叶天士“阳化内风”学说与《临证指南医案》所载病名、病证、证素矩阵的返观内照与回顾性研究，从而使先贤古籍思想更好地实现应用性转化。