缩短急诊剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间对胎儿的影响

郑梅金 李丽英

对于急、危重症的孕产妇，特别是在阴道试产过程中，出现急性胎儿窘迫、胎盘早剥，需快速终止妊娠，进行紧急剖宫产手术，这不仅是挽救母儿生命的关键手段，还是改善新生儿预后的重要手段[1]。在临床上，剖宫产术主要分为四类，而紧急剖宫产包括其中的Ⅰ、Ⅱ类[2]。有产科专家指出，对急诊剖宫产手术来说，自决定手术至胎儿娩出时间（decision to delivery interval，DDI）的间隔时间不可超过30 min[3]。但是对于目前医学研究较有争议的自决定手术缩短时间造成宫内复苏不佳问题，仍旧有待考证。我院产房近年来，通过组建产科快速反应团队（rapid response team，RRT），在产妇分娩时，应用缩短急诊剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间措施，即优化后的急诊剖宫产，获得理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月—2020年6月我院产房收治的剖宫产孕产妇171例，通过随机数字表法进行分组，对照组100例，研究组71例，其中对照组年龄24～35岁，平均（28.7±4.2）岁；研究组年龄25～37岁，平均（29.8±3.4）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）所有产妇均是第一胎、胎位头位；（2）经过各项检查，所有产妇均入产房待产，均需进行急诊剖宫产。排除标准：（1）不接受剖宫产手术的产妇；（2）患有其他原因引起的凝血功能障碍的产妇；（3）患有精神类疾病且没有办法配合治疗的产妇。

1.2 方法

1.2.1 对照组 同期胎儿窘迫，胎心稍偏快或胎心减速后能恢复正常，需行剖宫产术终止妊娠，即急诊剖宫产。本组常规途径通知手术室接患者，常规途径运送患者至手术室，采取基础+腰硬联合麻醉方式，再进行剖宫产手术。

1.2.2 研究组 急性胎儿窘迫胎心持续减速3 min以上不恢复或胎盘早剥阴道出血多、胎心改变，即优化后的急诊剖宫产组，本组应用缩短急诊剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间措施。本组病例通过启动产科快速反应团队（即产科RRT），由医师拨打手术室护士值班手机电话，告知RRT手术，并问清手术间，手术室护士准备好手术器械，呼叫麻醉医师、新生儿科医师到位，助产士负责紧急护送产妇至手术室中该手术间，我院产房和手术室之间设有紧急运送通道，启动RRT的医师立即通知二线、三线值班医师到位，做好术前病情告知，签署手术知情志愿书，采取全麻方式，快速消毒后进行剖宫产手术。

1.3 观察指标

对两组产妇的DDI和DDI各阶段时间进行记录比较，其中DDI各阶段时间包括：麻醉时间、决定手术至麻醉开始时间、手术切皮至胎儿娩出时间。统计并分析两组胎儿预后情况，评定标准包括：新生儿出生后1 min Apgar评分、5 min Apgar评分及是否转入新生儿科病房。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DDI及DDI各阶段时间比较

研究组DDI和DDI各阶段时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组DDI及DDI各阶段时间比较（min，）

表1 两组DDI及DDI各阶段时间比较（min，）

2.2 两组新生儿预后情况比较

研究组胎儿预后情况与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组新生儿预后情况比较[例（%）]

2.3 RRT组胎儿窘迫的病因临床初步发现

RRT组胎儿窘迫的病因临床初步发现是宫内脐带因素27例（占38.0%）（含脐带扭转、脐带绕颈、脐带过短）、脐带脱垂1例（占1.4%）、羊水胎粪污染15例（占21.1%）、胎盘早剥8例（占11.3%）、脐血管断裂2例（占2.8%），其他不明原因18例（占25.4%）。

3 讨论

伴随着医疗技术水平的不断发展，我国剖宫产手术的技术水平也随之完善，因此，选择通过剖宫产手术进行分娩的产妇也越来越多[4-5]。但在进行剖宫产手术时，存在着许多潜在风险，对于需进行急诊剖宫产的产妇来说，尽量缩短DDI，能够有效改善母儿预后，降低母儿不良结局的发生，比如：能够预防新生儿由于宫内长时间缺氧所致的脑瘫等[6-7]。

因此，临床上把DDI分成了以下3个阶段：（1）决定手术至麻醉开始时间；（2）麻醉时间；（3）手术切皮至胎儿娩出时间[8-9]。而研究显示，有关于DDI的长短，是由决定手术至麻醉开始时间所直接决定的[10-11]。在产妇一进入产房待产时，医护人员需同产妇及其家属进行充分的沟通交流，并签署授权委托书，告知其有可能会出现的紧急状况和如何解决处理的措施，取得产妇及其家属的理解，并能够给在病情变化时，快速做出决定，缩短决策时间，避免耽误最佳的手术时机；我院设置科学合理的产房、手术室及新生儿科病房，缩短产房和手术室之间的转运时间；手术室24小时配备医护人员和麻醉医生，将手术器械和麻醉药品准备齐全，最大限度的减少产妇在转运、术前准备和麻醉的时间，与此同时，在手术室楼上就是新生儿科病区，进而缩短了等待新生儿科医生到场的时间[12-13]。另外，麻醉方式由传统的基础+腰硬联合麻醉方式转变为全麻方式，几乎没有禁食，对麻醉医师也是很大的挑战，做好充分预案处理也是必要的，全麻对产科手术医师也是一大挑战，需以最快的速度娩出胎儿，以避免麻醉药物引起新生儿窒息，故RRT手术要求有二线医师或三线医师在场，提高抢救效率[14-15]。

近年来，在急诊剖宫产指征中，出现胎儿窘迫的情况居第一位，约占所有急诊剖宫产术的60%左右[16]。临床上关于胎儿窘迫的病因及诊断，是产科医生重点关注的问题。产科研究资料显示[17]，导致急性胎儿窘迫的原因：（1）脐带因素，占病例数的42.2%，包括脐带扭转、脐带绕颈、脐带过短、脐带脱垂、脐血管断裂致使胎儿在宫内出现缺氧的现象，其中2例脐血管断裂新生儿Apgar评分1 min分别为0分和1分，DDI分别为6 min和7 min，新生儿预后良好，我院RRT团队通过优化后的急诊剖宫产挽救了这2例新生儿的生命，脐带扭转、脐带绕颈、脐带过短分娩前明确诊断较困难，产时加强胎心监测至关重要。（2）羊水不同程度的污染。由于羊水被污染，就会给胎儿造成较为恶劣的宫内环境，造成胎儿窘迫，特别是羊水Ⅲ度污染的产妇，胎粪排入羊水，而胎儿就会吸入受污染的羊水，引发呼吸道阻塞，对胎儿的生命造成严重的威胁。（3）妊娠并发症及合并症，如胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、重度贫血等，致使胎盘血管梗塞痉挛，供血不足，阻碍胎儿生长发育，引起胎儿窘迫。所以积极诊断并治疗胎儿窘迫，对新生儿预后具有十分重要的意义。若是产妇的胎心监护出现异常，没有得到及时处理，就会导致胎儿缺氧出现胎儿窘迫的情况，进而引起医疗纠纷；在诊断胎儿窘迫时，如诊断假阳性，就会致使医护人员的不恰当处理，增加剖宫产率。

有研究显示，缩短急诊剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间会对胎儿产生不良影响，存在会影响胎儿娩出后机体预后状态情况，主要因为此种操作的执行在缩短时间的同时，会导致胎儿在母体宫内复苏不充分。此点造成的对新生儿预后造成的影响可大可小，为此仍旧需要大量实验数据样本进行研究，印证此观点。

而我院在产妇进入产房后，对她们从活跃期至分娩时，全程进行胎心监护、动态观察，进而提高胎儿窘迫的检出率，我院产房团队致力于消灭新生儿重度窒息率而不断努力。本研究发现，研究组DDI和DDI各阶段时间均低于对照组（P＜0.05）；研究组胎儿预后情况与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，在产妇阴道试产过程中出现急性胎儿窘迫、胎盘早剥等紧急情况时，应用缩短急诊剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间措施，能够有效缩短DDI时间，从而降低新生儿窒息率，改善母儿预后。而我院在此手术治疗手段时，选择在麻醉方式上作出一定转变，促使急诊剖宫产手术缩短时间更为明显，为对象争取了更为高质量的操作治疗，对产妇积极影响更明显，在临床上值得进一步应用推广。