CHA2DS2-VASc-RAF 评分对非瓣膜病心房颤动患者左心房血栓的预测价值△

孙 萍，郭志浩，杨建国，赵 明，孙 洁，寿 璋

（1.沧州市中心医院心血管内三科，沧州 061000；2.沧州市中心医院心血管内六科，沧州061000）

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，在普通人群中患病率为0.77%［1］，在老年患者中患病率为2.25%～6.90%［2-3］。由于房颤患者接受抗凝治疗的比例低［4］，同时由于左心房射血分数减低，故房颤患者容易出现左心房血栓，左心房血栓可触发脑卒中和其他血栓栓塞事件［5-6］。研究显示，房颤患者发生脑卒中的风险是正常人的5 倍，并且与病死率的增加相关［7］。因此，需要准确识别房颤患者左心房血栓的形成。CHA2DS2-VASc 评分是目前用于评估非瓣膜病房颤（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者脑卒中风险的分层工具。然而，CHA2DS2-VASc 评分并未纳入其他可能影响左心房血栓形成的危险因素，如慢性肾脏疾病及房颤类型［8］。张炜等［9］研究表明，持续性或永久性房颤患者发生左心房血栓的风险是阵发性房颤患者的5.721 倍。Gorczyca 等［10］研究表明，持续性或永久性房颤患者发生左心房血栓的风险是阵发性房颤患者的6.3 倍，肾小球滤过率受损的患者发生左心房血栓的风险是肾小球滤过率正常患者的2.05 倍。考虑到上述两项形成左心房血栓的危险因素，Kapłon-Cieślicka 等［11］在CHA2DS2-VASc 评分变量的基础上，添加肾小球滤过率及房颤类型两项变量形成新的CHA2DS2-VASc-RAF 评分，并证实CHA2DS2-VASc-RAF 评分能够预测左心房血栓的形成。尽管如此，这一研究结果是基于白色人群的数据；因此，我们开展了这项回顾性研究，进一步评估CHA2DS2-VASc-RAF 评分预测NVAF 患者左心房血栓形成的预测价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

该回顾性研究共纳入了2017 年1 月至2020 年1 月期间沧州市中心医院237 例接受经食管超声心动图检查的NVAF 患者。其中男124 例，女113 例，年龄56（24～85）岁。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）接受经食管超声心动图检查；（3）有完整的医疗资料。排除标准：（1）肥厚型心肌病；（2）先天性心脏病；（3）器质性瓣膜性心脏病；（4）任何心脏外科手术和（或）心脏装置植入史；（5）甲状腺功能亢进。本研究获沧州中心医院医学伦理委员会批准（No.201610101），按照赫尔辛基宣言进行。所有患者治疗及处理均获得患者或患者家属的知情同意。

1.2 数据收集

从病历收集临床基线资料，包括年龄、性别、体质量指数、经食管超声心动图数据、治疗情况和既往病史。计算CHA2DS2-VASc-RAF评分，其中充血性心力衰竭史、原发性高血压（高血压）史、74岁≥年龄≥65 岁、女性、糖尿病史、血管疾病史为1 分，年龄≥75 岁、脑卒中或短暂性脑缺血发作史、肾小球滤过率<56 mL/（min·1.73 m2）为2 分［12］，持续性房颤为4 分［12］，永久性房颤为10 分［12］，CHA2DS2-VASc-RAF 评分最高分为21 分。评分由不知情的研究者使用Excel 表采集。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0 进行统计分析。正态分布的计量数据以（）表示，组间比较采用两组独立样本t检验；偏态分布的计量数据以中位数（四分位数间距）［M（QR）］表示，组间比较采用两组独立样本Mann-Whitney U检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。采用Spearman 方法进行相关分析，检验CHA2DS2-VASc-RAF 评分与左心房血栓形成的相关性。采用Logistic 回归分析评价临床特征与左心房血栓形成的风险。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价CHA2DS2-VASc-RAF 和CHA2DS2-VASc 评分的预测价值，分析其检测左心房血栓形成的敏感度和特异度。应用MedCalc 软件运用Hanley &McNeil 的方 法 对CHA2DS2-VASc-RAF 和CHA2DS2-VASc 评分的预测价值进行两两比较。所有检验均为双侧检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 左心房血栓组和无左心房血栓组患者基线资料比较

表1 总结了237 例NVAF 患者的临床特征。NVAF 患者左心房血栓的发生率为9.28%。患者CHA2DS2-VASc-RAF 评分0～14 分，平均分为3.03分。与无左心房血栓患者相比，左心房血栓的患者多存在高血压、糖尿病、心力衰竭、脑卒中、血管疾病、左心室射血分数减低、左心室舒张末期内径增宽、左心房内径增大、肾小球滤过率下降、持续性或永久性房颤比例增高和高CHA2DS2-VASc 及高CHA2DS2-VASc-RAF 评分，而较少接受抗凝治疗。

表1 左心房血栓组和无左心房血栓组患者基线资料比较 ［，M（QR），n（%）］

2.2 相关性分析结果

Spearman 法相关性分析显示，CHA2DS2-VASc-RAF 评分与NVAF 患者的左心房血栓形成呈正相关（r=0.402，P<0.001）。对CHA2DS2-VASc-RAF 评分进行分层（图1），即评分≤3 分，4～6 分，7～9 和≥10 分4 层，结果显示，随着CHA2DS2-VASc-RAF评分升高，左心房血栓形成的风险增加。

图1 CHA2DS2-VASc-RAF 评分的分层分析图

2.3 Logistic 回归分析结果

多因素Logistic回归分析显示，CHA2DS2-VASc-RAF 评分（P=0.041），持续性或永久性房颤（P<0.001）、肾小球滤过率<56 mL/（min·1.73 m2）（P<0.001）、左心室射血分数下降（P=0.002）、未抗凝治疗（P=0.003）和脑卒中（P=0.001）是左心房血栓形成的危险因素，见表2。

表2 Logistic 回归分析评估左心房血栓形成的危险因素

2.4 受试者工作特征曲线分析结果

ROC 曲线分析（图2）显示，CHA2DS2-VASc-RAF 评分的曲线下面积为0.895（95% CI：0.811～0.979，P<0.001），CHA2DS2-VASc-RAF 评分的最佳截断值为4.5 分，敏感度为86.4%，特异度为82.3%。CHA2DS2-VASc评分的曲线下面积为0.763（95%CI：0.648～0.877，P<0.001），CHA2DS2-VASc评分的最佳截断值为1.5 分，敏感度为86.4%，特异度为54.9%。Hanley &McNeil 法进行两两比较显示，CHA2DS2-VASc-RAF 评分的预测价值优于CHA2DS2-VASc评分（Z=2.151；P=0.032）。

图2 CHA2DS2-VASc-RAF 与CHA2DS2-VASc 评分ROC曲线比较

3 讨论

经食管超声心动图被认为是找出左心房血栓的最佳方法，但始终伴随着操作风险和患者痛苦，故有必要确定预测NVAF 患者左心房血栓形成的一些非侵入性预测方法。最近的研究表明，CHA2DS2-VASc 评分在预测房颤患者未来脑卒中风险方面存在局限性［12］。来自于全球房颤（GAR⁃FIELD-房颤）的抗凝登记显示，中重度慢性肾脏疾病与较高的脑卒中及系统性栓塞风险独立相关［13］。CHA2DS2-VASc-RAF评分包括两个额外的变量，即肾小球滤过率和房颤类型。这两个变量被证明是左心房血栓独立且强有力的预测因子，并能够改善血栓栓塞风险分层［11］。本研究结果显示，CHA2DS2-VASc-RAF 评分的曲线下面积为0.895，敏感度为86.4%，特异度为82.3%，表明CHA2DS2-VASc-RAF 评分是预测NVAF 患者左心房血栓形成的良好指标。

慢性肾脏疾病可通过多种机制增加房颤的风险。肾功能不全的人更容易患高血压，且血压控制较差，这会增加房颤风险［14-15］。细胞外液扩张可能导致左心室肥厚，心室顺应性差，最终导致心房扩大和纤维化，这些已被确定为形成房颤的危险因素［16］。此外，慢性肾脏疾病导致肾内肾素-血管紧张素-醛固酮系统的病理性激活。有证据表明，上调的肾素-血管紧张素-醛固酮系统会导致心房纤维化和心肌重构［17］，从而为房颤的发展创造所需的基质。

慢性肾脏疾病不仅与NVAF 的高患病率相关，也与NVAF患者左心房血栓形成相关。Kizawa等［18］研究表明，超过五分之二的房颤患者存在肾小球滤过率的下降［<60 mL/（min·1.73 m2）］，且肾小球滤过率值与左心房血栓的发生呈负相关［肾小球滤过率<30、30～60、60～90 和≥60 mL/（min·1.73 m2）的患者左心房血栓的发生率分别为86%、36%、18%和4%］；其次，与具有正常肾功能的患者相比，即使在口服抗凝剂的情况下，肾小球滤过率下降的患者仍然容易发生左心房血栓。此外，Kizawa 等［19］通过多变量Logistic 回归分析显示，肾小球滤过率每下降10 mL/（min·1.73 m2），则左心房血栓形成的风险进一步增加（OR=0.45，P=0.004）。

与阵发性房颤相比，持续性房颤和永久性房颤患者的心房负荷明显增加，心房长时间无序收缩，心房内血流缓慢，进而导致左心房血栓形成［19-20］。有研究表明，与阵发性房颤相比，持续性和永久性房颤导致患者发病率和病死率增加［20］。Lopatowska等［21］通过对1 556例房颤患者分析，得出永久性房颤患者的血栓栓塞风险最高。同样，Vanassche 等［22］发现永久性房颤患者发生脑卒中的风险明显高于非永久性房颤患者，这在CHA2DS2-VASc≥2 分的患者中尤其明显（栓塞事件风险增加50%～100%）。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究显示CHA2DS2-VASc-RAF 评分与左心房血栓的相关性系数为0.402，为中等相关，样本量相对较小会导致相关性不稳定。其次，单中心回顾性设计是一个额外的限制，我们通过ICD-10 识别患者的诊断，可能存在患者的遗漏。

总之，这种新的CHA2DS2-VASc-RAF 评分有助于识别NVAF 患者左心房血栓的形成，且这种评分优于CHA2DS2-VASc 评分。鉴于本研究为单中心回顾性的设计及样本量较小，故后期需要多中心、前瞻性及大样本量的研究进一步评价。