髌股疼痛综合征的病因及康复现状①
2021-11-22王紫璇黄鹏
王紫璇 黄鹏
(北京体育大学 北京 100084)
据调查显示，跑步是全球最受欢迎的运动之一，有大量的运动爱好者受益于这项运动，但令人担忧的是，与跑步相关的损伤(running-related injuries，RRI)的年发病率高达79%。Benca等人对178名在跑步运动中受伤的患者进行损伤情况分析发现，损伤发生率较高的部位依次为膝关节（41.2%）、踝关节（15.0%）、足部（14.6%），其中最常见的损伤类型为髌股疼痛综合征 (13.4%)。
髌股疼痛综合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是一种常见的膝关节慢性疾病，俗称“跑步膝”“膝前疼痛综合征”。2016年的共识声明中将PFPS定义为：膝关节屈曲负重时，由于活动所致的髌周或髌骨后方的疼痛加剧。而能引发膝关节疼痛症状的活动包括跑步、爬楼梯、跳跃、深蹲、久坐等，患者往往对深蹲活动产生的疼痛最敏感。由此可见，PFPS不仅影响人们参与体育运动，还会对人们的日常生活产生不利的影响。
1 PFPS的病因
PFPS往往是多因素造成的，根据现有的研究，该文将近一步从内因角度对PFPS进行分析。
1.1 下肢骨性结构异常
1.1.1 髌骨位置异常
髌骨在整个下肢中发挥杠杆作用，能有效减少伸膝过程中股四头肌在膝关节处所需的力量。有研究发现，PFPS患者随着负重姿势(如蹲起)的增加，其髌骨错位或侧向移位也会增加。当髌骨出现异常移位，就会对髌骨周围支持带、脂肪垫和髌周滑膜中的神经末梢产生异常刺激，这也会导致更大的髌骨位置偏移角度。
1.1.2 膝关节对位异常
（1）Q角增大。
Q角即为髂前上棘到髌骨中点的连线与髌骨中点到胫骨结节的连线之间所形成的夹角。当Q角变大时，髂胫束远端对髌骨的侧向软组织力会增加，这种力的增加也会使来自髌腱和股四头肌肌腱的侧向软组织力增加，从而进一步增加髌股关节之间的压力。然而近来的研究都未能证明Q角的增大是导致PFPS的明确原因，有研究指出，PFPS的病因不能只局限于结构异常，还可能与功能有关。
（2）膝外翻。
Petersen等提出，PFPS患者虽然可能不存在结构上的外翻畸形问题，但是他们可能存在因股骨或胫骨内旋造成膝关节动态外翻对位不良。Schmitz等也曾指出过，膝关节动态外翻这种姿势导致作用于髌骨的侧向力增大，从而导致髌骨的位置异常。理论上，Q角增大时，膝关节在额状面内会出现向内位移的趋势，就会导致动态外翻的出现。但是Almeida等的研究结果显示，Q角大的受试者并没有更大的膝关节动态外翻角度。
1.1.3 髋关节功能异常
当额状面内髋关节的解剖结构发生改变时，例如股骨偏心距的改变，就会影响髋外展肌肌力。当髋关节外展外旋功能较差出现过度内收时，股骨就会产生内旋，这样又会进一步影响髋外展肌的力量，这是一个相互影响的过程。髋关节外展肌还能在一定程度上纠正膝关节动态外翻，而其控制膝关节动态外翻的能力取决于其产生力矩的能力。
1.1.4 足部异常
Buchbinder早期就曾提出，如果足旋前时间超过站立期前25%时，就会造成下肢本该外旋的时候仍然处于内旋状态，下肢过度的内旋就会导致髌骨向内侧移动。基于McClay和Manal的理论，足部过度的旋前还会导致胫股关节外翻增多。尽管足部异常是影响PFPS患者下肢正常功能的重要因素，但前瞻性的研究结果显示，不能仅用足部的姿势和功能作为PFPS患者的独立危险因素。
1.2 神经肌肉异常
1.2.1 肌肉力量不平衡
有学者对PFPS患者的股四头肌做了进一步的研究：当VMO和股外侧肌（Vastus Lateralis,VL）激活不平衡时，就会导致髌骨位置出现偏移。也有研究发现，PFPS患者的VMO收缩力量不足且开始收缩的时间晚于VL。但在Sheehan等的研究中，对非PFPS患者股内侧肌神经进行了阻滞，受试者的髌骨虽出现了不同程度的外侧移位，但移位程度小于PFPS患者，也少有膝前疼痛的情况。因此崔利华认为，VMO并不是导致 PFPS 的唯一因素，局部组织炎症反应也可能起到某种作用。
1.2.2 软组织张力异常
在Gross等人认为髂胫束与PFPS之间的潜在关系：当PFPS患者伴有足部过度旋前与髂胫束过紧时，过度的旋前会限制下肢的运动，使膝关节相对足部和骨盆来说靠近内侧，髋关节处于内收内旋的位置，这样就会使本来就紧的髂胫束更紧，髂胫束远端对髌骨的侧向软组织力就会增加，导致髌骨运动轨迹出现异常。
除髂胫束以外，股四头肌、腘绳肌及外侧支持带过紧等下肢软组织柔韧性不足的问题，或者软组织张力过低的问题均可能成为导致PFPS的危险因素。
1.2.3 感觉功能异常
Petersen等对PFPS患者本体感觉功能进行研究时发现，PFPS患者对力的感觉功能低于正常人。Baker等早先也曾指出，行走过程中PFPS患者未能发现下肢受到的损害力，这可能是由他们的本体感受准确性下降所致。而良好的本体感觉是维持膝关节动态稳定性的重要因素，也是运动控制的基础。本体感觉功能异常可能导致PFPS，同时，这也可能是PFPS的结果。当膝周出现疼痛、关节之间受到异常的应力时，就可能导致神经肌肉控制能力下降、本体感觉出现异常。
2 PFPS的康复现状
2.1 运动疗法
2.1.1 肌肉力量训练
肌力训练是针对PFPS患者肌力下降、肌肉体积减小的重要康复手段之一。从训练方式来看，有学者提出开链训练（Open Kinetic Chain Exercise,OKCE）和闭链训练（Closed Kinetic Chain Exercise,CKCE）均能使患者有一定程度的改善，且临床上往往是将两种运动方式结合起来。股四头肌训练过程中可从部分负重开始，逐渐增加到能承受的外加负荷。而对于髋部肌肉，Crossley等认为训练初期应该在高负荷下进行，但要注意疼痛控制的问题。
2.1.2 伸展练习
腘绳肌、髂腰肌、髂胫束及腓肠肌等肌肉张力过高，髌周软组织过紧都是导致PFPS的高危因素。崔利华提出，针对股四头肌、腘绳肌、髂胫束等的伸展锻炼可减轻关节间应力，联合肌肉力量锻炼时疗效更佳。单独应用牵伸技术的临床效果相关研究并不常见。
2.1.3 神经肌肉控制训练
大部分PFPS患者表现出了下肢力学和动力控制异常，然而，目前只有少数研究将神经肌肉控制训练纳入治疗策略。反馈往往是神经肌肉控制训练中重要的一环，Emamvirdi等就通过视觉和听觉信息反馈对PFPS患者进行了外翻控制指令（valgus control instruction，VCI）训练的研究。他们发现，VCI训练可以有效缓解疼痛，并能通过对运动控制的再教育来调整膝关节外翻角度。
2.2 足部矫形鞋垫
矫形鞋垫着眼于足部的异常，纠正结构的异常排列，调整足底压力分布，实现足部正常的功能。矫形鞋垫能够通过给予足弓正确的支撑及重新分布前足足底压力、后足足部力学来改善足底压力分布，并且还能够增强足底的感觉刺激。Mills等人特别提到了矫形支具舒适性的问题，舒适性稍差的矫形鞋垫会对患者髋外展肌力及股外侧肌力产生影响。
2.3 贴扎技术
Gribble曾采用McConnell向内侧滑动的方法对PFPS患者的膝关节进行贴扎，实验结束后发现患者动态姿势控制中的疼痛问题得到了缓解。Pelletier等发现，贴扎能使跑步过程中首次触地时膝屈曲角度增大，还能更大程度地激活股四头肌和臀肌。肌内效贴布法也应用到了PFPS患者的康复中，有研究发现，肌内效贴布法在缓解疼痛的效果上可能优于传统的McConnell方法，但仍提倡两种方法均可应用到临床治疗中。
2.4 髌支具
髌支具可在某种程度上弥补贴扎时效性问题，通过施加外部的向内的力，来调整髌骨过度移位的问题。Petersen提出，与只进行运动训练的受试者相比，结合使用髌支具的受试者干预的短期疗效更好，但是1年后的效果就没这么显著了。
2.5 药物及手术
现有的研究中，非甾体类抗炎药(NSAIDs)有效减轻PFPS患者急性膝疼痛的证据有限，而能否缓解即刻的疼痛是赢得患者信任的关键。综合各种因素来看，患者往往也不会选择直接进行手术治疗，Petersen等也指出非手术治疗才是年轻患者的首选。Kettunen等的研究发现可能存在着某一组人群能受益于关节镜治疗，然而这组人群可能存在关节结构的损伤。
3 结语
尽管已有许多关于PFPS的研究，但由于PFPS是一种多因素导致的疾病，目前仍无法准确判断出患者的明确病因，这就会影响针对性治疗的开展。临床提出的肌力训练、伸展练习、矫形器具等多种治疗方法，能在一定程度上改善患者的症状，且联合治疗的方式更加有效，但仍然要设计个体化的治疗方案。未来仍需更多高质量的相关研究，针对目前尚未明确的机制等问题，做出可靠的判断，为临床治疗提供指导。
