从一气周流理论探讨孤独症谱系障碍与厥阴阳明的关系*

叶志辉，郭亚雄，马艳芳，陈艳妮，刘乾生，金 蠧

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一组幼儿期发病的严重神经发育障碍性疾病[1]。临床中ASD患儿的症状繁杂，交流障碍、兴趣缺乏、动作重复刻板只是其中突出的表现。虽然随着全球ASD的发病率逐渐升高，人类对ASD的认识也越来越深入，但其病理机制复杂，病因至今尚不明确。相比于现代医学，中医学多从症状角度考虑本病，认为多与神的病变相关。由于ASD的症状繁多，涉及脏腑较多，如脑、心、肝、肾、脾、胃等。所以单独针对一个或几个主要症状进行思考分析往往得到的是一个或几个脏腑之间的病理变化，其结果显得比较局限。虽然ASD症状繁多，病因病机复杂，但仍然可以发挥中医的优势，从整体观念及阴阳交泰的角度来看待本病。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”[2]所以，通过立足于一气周流理论，回归中医经典，笔者发现ASD与厥阴阳明的关系密切。

1 一气周流理论

清代医家黄坤载在《四圣心源》中提出的一气周流理论符合天人合一的理念，很好地解释了自然界万物生、长、化、收、藏及阴阳升降浮沉的循环变化的过程，解释了五行中“木曰曲直，火曰炎上，土爰稼穑，金曰从革，水曰润下”的特性。

1.1 自然之气的运动 一日之内，有十二时辰，随着太阳不断地东升西落，自然之气出现来回升降运动。子半阳生，阳生则升，午半阴生，阴生则降。一年有二十四节气，随着太阳在南北回归线之间的直射，冬至阳气始生，夏至阴气始生。自然之气仍出现来回升降运动。所以升降为自然之气运动的基本形式。

1.2 阴阳五行运动一气周流 老子曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”人身处于自然之中，取法于自然，所以人身之气也如同自然之气般周流不休。黄坤载认为：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳……升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。”[3]所谓“易有太极，是生两仪，两仪生四象”，即一气化阴阳，阴阳生四象。一气即是中气，黄坤载谓：“中气升降，是生阴阳。”[3]阴阳升降，是生四象。四象即木、火、金、水。四象则随中气和阴阳二气的运动而出现水木升浮，金火沉降的运动。如此，中土、阴阳、四象之气的运动周流不休，如环无端。

1.3 注重中气，升降四维 黄坤载在《四圣心源》中指出：“四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”[3]中气即脾土和胃土。若中土正常运化，则水木能温而生发，金火能清而敛降，水在下而不寒，火在上而不热，人则不病。若中土衰败则运化失常。于是“肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”[3]。脾土左旋，木气左升，从阴出阳，则肾水化肝血而生长发育；胃土右旋，火气右降，从阳入阴，则心火化肺气而清凉收敛。又如彭子益所说：“经气如轮，中气如轴”[4]。中轴运转，带动轮的运动，经气的升降出入则变化于其中。反之，轮动而轴亦转。

2 从一气周流认识厥阴阳明的生理

从一气周流角度看，人身之气不过是处于不断地升降运动而已。运动不休则可达到阴阳互化，阴阳和合的状态。《素问·天元纪大论篇》曰：“左右者，阴阳之道路也……金木者，生成之终始也。”说明厥阴阳明是人身气机升降出入之道路[5]。《素问·至真要大论篇》云：“阳明何谓也？两阳合明也；厥阴何也，两阴交尽也。”

2.1 厥阴阳明之气化《素问·六微旨大论篇》曰：“阳明之上，燥气治之，中见太阴……厥阴之上，风气治之，中见少阳。”《素问·太阴阳明论篇》曰：“阳者，天气也……阴者，地气也。”故地上为阳，地下为阴。六气主气始于厥阴风木，从大寒节气算起。此时正是最冷时节，阴极而将尽，故称厥阴。然从大寒节气开始，地下水中所封藏的阳气开始萌动，阳热与水化合而成木气，草木开始生发，大气由寒渐温。春风鼓动，草木萌生，木气曲直向上。木气从其主令而化风，故称风木。阳明为五之气，始于秋分节气。此时地上两阳相合，阳气盛满而明，故称阳明。然秋金之气肃降，大气中湿气已转为燥气，故称燥金。此时地上阳热虽盛极，却因金气肃降而成草木之阳根。所以从六气运行来看，厥阴主动向上，阴化为阳，于是万物生长；阳明收敛向下，阳入于阴，于是万物潜藏。

2.2 厥阴阳明为阖《素问·阴阳离合论篇》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”开阖枢是对自然界与人身阴阳二气运行规律的反应[5]。太阳，阳之将衰，故开。冬至太阳开则阳气始生。阳明阳气盛极，故阖。少阳枢机枢转则阳气从阳转为阴，其阳气处于盛衰之间。夏至太阴开，阳气开始下降，阴气始生，少阴枢机枢转则从阴转为阳，至厥阴阴气交尽，即为阖。阴阳因为有开阖枢，才能在六气中周转不停。

太阳开阳气始生，然阴气尚未交尽，至厥阴两阴交尽，重阴必阳，阴尽阳升；太阴开阳气始降，然阳气尚未充盛，至阳明阳气盛极，重阳必阴，阳极阴降。所以厥阴阖则生命萌生，阳明阖则阳气潜藏，化为孕育生命之根。

3 厥阴阳明的病理特性

3.1 阴阳气不相顺接 厥阴阳明不阖，则阴阳二气升降失常，故阴阳气不相顺接。厥阴阳明不相顺接所致病症主要有两个方面：（1）在生长发育方面。厥阴木气应升而未升，心包相火不能下温肾水，则生命生长缓慢，发育不良。阳明应降而未降，则阳气无以潜藏，金不生水。水中无阳则不能化气以供生命生长发育。（2）阴阳之间循环不畅可表现为寒热错杂证。《伤寒论》337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”阴阳之间循环不畅则阴阳分离格拒。热属阳，寒属阴，阴阳分离则有寒热表现。厥阴失阖，于是木热下陷，难以升发。水火不交，寒热分离，故下寒而上热。阳明失阖，则相火或浮于上，或泄于外，阳不入阴。地上燥则化热，地下无火则寒，故上热而下寒。此二者皆厥阴阳明阖之功能失常。

3.2 厥阴阳明病则中见之气病《素问·至真要大论篇》曰：“阳明厥阴，不从标本，从乎中也……从中者，以中气为化也。”张景岳谓：“中气，中见之气也。”

厥阴为两阴交尽，故厥阴阖之功能影响了厥热的胜复。阴阳不能相承，厥胜而热不复则出现诸厥之症。如乌梅丸证：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥。”肾中真阳极虚而致四肢厥冷之乌梅丸证，显然阳气是否来复则成了乌梅丸证的转机。厥阴中见少阳，所以厥阴能否阴尽阳升，取决于能否以少阳相火为化。相火及时下降则下温四肢不冷，上清则安而不躁。若厥阴从少阳相火化而太过，虽阳复却生内热。木热盛则木不条达，木郁风动则易攻冲。

阳明为两阳相合。阳明阖之功能影响了燥湿的调停。所谓“阳明之为病，胃家实是也”。阳明中见太阴，而胃喜润恶燥，所以胃肠能否通降，取决于阳明能否以太阴湿土为化。阳明不降，阳气内郁，不得申发，亦可见外寒内热之证。《伤寒论》中阳明热盛伤津之病用白虎汤类方治疗，以其清热生津润燥而能恢复通降之路。太阴湿土不能制约阳明之燥化，则易成腑实之证。二者都是湿化不及，不能润燥，胃肠之气不能下降所致。若阳明湿化太过，湿胜其燥，湿气偏见则中土不运，金火上逆，水木下陷。

4 ASD与厥阴阳明的关系

4.1 ASD患儿临床表现与厥阴阳明的关系 通过对2019年8月25日至2020年1月18日西安市儿童医院心理门诊就诊的69例ASD患儿进行临床表现采集，通过分析，可以大致将孤独症患儿症状分为阳偏亢症状和阳气不振症状两类。如图1～2所示。通过比较，初步得出结果：两种症状出现的频数均比较高，说明两类症状都并非偶发。而且通过观察发现大部分ASD患儿既有阳偏亢症状，也存在阳气不振的症状，如多动、注意力不集中、急躁易怒与不语或少语、语言发育迟缓同时出现。所以ASD存在阴阳两个方面均病的特点，符合厥阴阳明病的病理特性。虽然临床上ASD患儿症状表现可以分为以阳偏亢为主和以阳气不振为主，但又不能简单的将ASD分为阳偏亢型和阳气不振型两类，其内在病机涉及厥阴、阳明两个方面。对于以多动、易兴奋等相火离位，阳明气机不降为主的ASD，阳明久不阖，相火不能归位，君火不明，坎水不足，继则厥阴不阖，影响发育。对于以语言障碍、运动发育落后、肢冷等厥阴下陷、萌芽萎顿的ASD，当厥阴中化至少阳，又可伴有易烦躁、易哭闹的表现。所以厥阴、阳明二者为一气运行中升降的突出表现，但二者循环无端，不可分割。

图1 阳偏亢症状频数分布直方图

图2 阳气不振症状频数分布直方图

阳偏亢症状，其内在病机则是阳气升已而不降。阳气亢盛，上浮于外，所以ASD患儿出现不寐，大便干结，盗汗，多动、注意力不集中，急躁易怒，怕热，跑跳无常、不易管教，时有尖叫、呻吟高亢等症状。阳气不振症状，其内在病机则是阴气降已而阳气难以升发。元阳不足，升发无力，所以ASD患儿出现各种发育迟缓，身材矮小、筋骨痿软，神疲乏力、少气懒言，肢冷或自汗，反应迟钝，目光回避，行为孤僻，喃喃自语、语意不清，不语或少语，怕冷，多寐，便溏等症状。

阴阳气升降失调，显现阳偏亢及阳气不振同时出现的寒热错杂症状，应责之于厥阴阳明阖的功能失常。阖之功能失常则见相火及湿土从化之病。阳明不阖，太阴湿土不能运化，则阳气盛而不降，故ASD患儿常见发热。胃气不降则见便秘。热伤阴液，阴虚阳盛。阳不入阴则不寐；阳迫阴出则盗汗。肝火旺而不降，热扰心神，则出现烦躁症状，如多动、注意力不集中，急躁易怒，跑跳无常、不易管教，时有尖叫、呻吟高亢。阳明不降则少阳相火亦不降，阳气不能来复，元气不足，随着影响厥阴阖的功能。厥阴失阖，少阳相火不能发挥相臣之职，木气不得循经萌发。肺气不降，肾气不藏，元阳不足，阳气不升，则生长发育障碍，如语言、运动发育迟缓，身材矮小、筋骨痿软；真阳虚衰难以温煦则肢冷、自汗，怕冷；阳气可化神、养神，阳气不足则神少，故见神疲乏力、少气懒言，多寐，反应迟钝，目光回避，行为孤僻；肝木气不升则不生心火，心气不足，故见喃喃自语、语意不清，不语或少语；木失条达，横逆中土，肝脾失调，故便溏。ASD本身就是一种发育障碍性疾病，厥阴阳明病出现阴阳升降失调引起的发育障碍正好与之对应。且临床中ASD患儿以阳明燥化太过之腑实证常见，湿化太过而舌苔腻滑者亦不少见。

4.2 相关文献显示ASD与厥阴阳明相关 现代医学认为ASD与微生物-肠-脑的关系密切[6-8]，并以此为基础，中医认为脾肾-脑之间相通[9]。中医对ASD的认知，则涉及五脏六腑各方面。唐为勇认为小儿自闭症是心、脑、肾三系一体的病变，临床以健脾滋肾、养心安神及滋水涵木、平肝息风治疗[10]。王素梅认为自闭症的病变部位在脑、肾、心、脾、肝[11]。叶兵等[12]通过症状分析认为典型自闭症其主要发病脏腑责于脾胃，而且与宗气不足密切相关。而宗气抟而不行，积于胸中，随肺的吸入呼出而出现气的升降，所以ASD与肺相关。有报道[13]从肺脾论治，通过调节肠胃治疗ASD，且健脾和胃法治疗ASD能够增强改善肠道菌群[14]，而且通过运脾治疗后也有助于改善ASD的症状[15]。肺之金气下行，胃与大肠以降为顺，三者均与阳明阖的功能相关。

厥阴属肝，木之温气为化生心火，故厥阴与心、肝的关系密切。郭佳[16]认为肝的功能异常是ASD发病的核心因素。厥阴功能的正常影响着小儿的生长发育，其功能与肾相关。而肾与脑相通，所以厥阴对于脑发育的重要性显而易见。

脾胃为中土，ASD的中医辨证应以脾胃为核心[17-18]，而中气的运动与厥阴阳明二者气机的升降却是密不可分。

另外，王素梅从痰论治孤独症，取得一定的疗效[19]。厥阴阳明气机郁阻，浊气弗降而上逆，导致痰邪生成，而痰邪又可加剧气机的郁阻。所以痰邪导致ASD发病也可通过厥阴阳明来解释。

综上所述，ASD的发病可责之于五脏六腑，而厥阴阳明病，则精、魂、气、血皆病，与五脏六腑相关，所以ASD涉及的五脏六腑可统于厥阴阳明。因此，ASD的发病与厥阴阳明密切相关，其基本病机是厥阴阳明的升降失常。

5 ASD的治疗

5.1 升厥阴，降阳明 厥阴阳明升降失常，导致阴难以化阳，阳难以化阴，根气不足，故萌芽失常。所以升厥阴而降阳明应为ASD的基本治疗大法。升厥阴可用乌梅丸，以其能补中而润风燥，暖水而温下寒，疏肝达木而升阳。降阳明可用竹叶石膏汤，以其能清金润燥，补气生津，降胃逆而降阳。

然而，临床中ASD患儿出现单独厥阴症状或阳明症状的情况少，厥阴阳明症状常同时出现。厥阴阳明的运动本就是一个圆运动，二者任何一方运动出现问题，必然会影响另一方。临证可根据病机变化，用乌梅丸合竹叶石膏汤加减治疗。

5.2 保肾气，运中气 人身先生成中气，而后有阴阳二气。所以中气运转，则厥阴阳明随着运动，中轴转动不灵则厥阴阳明运动停滞，寒热偏见。中气的生成源于先天肾气，先天一点真阳为原动力，而运中土以灌溉四旁又能生肾气。临床中可用附子理中丸以保肾气，运中气。

5.3 化痰浊以升清气 阳为虚，阴为实。浊阴下降，清窍乃虚。虚则气冲而不盈，清窍空灵。痰浊因阳明胃土上逆，浊气郁蒸而变生，堵塞清窍，阻碍大脑发育。痰浊为有害之阴气，其气上升，清窍失灵，心神被扰，则心神活动失常。痰浊亦可使气机运行道路滞涩，清气无路以升，从而出现精神发育障碍。临床中可酌情加用半夏、胆南星、白附子、石菖蒲等药化痰浊，以升清气，恢复神智。

6 验案举隅

患者，男，3岁10个月，2019年11月9日初诊。主诉：发现语言能力减退伴刻板动作1年余。1年余前患儿父母发现患儿语言能力减退，由原先能主动说简单的短句，逐渐减退到只能说叠词，如“爸爸”“妈妈”，且主动语言少，不能模仿说话，伴刻板动作缓慢，表现为“按开关”20～30次/d，反应迟钝，行为孤僻，不与同龄人玩耍，目光回避，易烦躁多动，注意力不集中，时有尖叫，声音高亢，大便初干后不成形。舌淡苔白，脉沉。西医诊断：孤独症谱系障碍。中医辨证：厥阴不阖，生发无力，风木妄动，厥阴中化太过，阳明不降。治以温寒清热，降大阳明，方用竹叶石膏汤合乌梅丸加减。处方：竹叶6 g，生石膏15 g，炙甘草6 g，麦冬10 g，生晒参5 g，清半夏9 g，巴戟天10 g，黑顺片4 g，紫油桂2 g，乌梅15 g，细辛2 g，桂枝尖6 g，干姜4 g，黄连2 g，黄柏3 g。7剂，1剂分2 d服用，分早晚饭后1 h温服。

2诊：2019年11月23日，大便成形，不干，其余症状未见明显变化；舌淡红，苔薄白，脉沉。予前方加山萸肉10 g。7剂，1剂分2 d服用，分早晚饭后1 h温服。

3诊：2019年12月7日，诸症有所改善，效不更方，予2诊处方7剂，1剂分2 d服用，分早晚饭后1 h温服。

4诊：2019年12月21日，诸症有所改善，效不更方，予2诊处方7剂，1剂分2 d服用，分早晚饭后1 h温服。

5诊：2020年1月4日，患儿能说2～3个字组成的短句，如“再见”“睡觉”“吃饭”“吃肉肉”，刻板动作减少，按开关次数为10～18次/d，呼之能较快应答，能主动寻找同龄玩伴，但仍不知如何与之玩耍，目光回避较前有所改善，能较长时间集中注意力且安静下来，尚有喊叫。诸症均有不同程度好转，继续服用2诊处方，14剂，1剂分2 d服用，分早晚饭后1 h温服。患儿家属2020年5月10日来电诉已可以与同龄人玩耍，现正接受康复教育训练，嘱咐继续坚持服用2诊处方。

按语：患儿语言发育减退，实则根气柔弱，厥阴不阖，无力生发。厥阴下陷后风木妄动，故有刻板动作。坎中火气不足，相火不能归位，故有反应迟钝、行为孤僻、目光回避、大便初干后不成形等阳气不振症状。予乌梅丸加减清上温下，收敛相火，润木息风。厥阴中化太过，阳明不降，故出现易烦躁、多动、注意力不集中、时有尖叫、声音高亢等阳偏亢症状。李可认为“阳明之降乃人身最大降机”[20]，予竹叶石膏汤顺降阳明，使人身之气流动起来，阳气下降，相火归位，巩固阳根。2诊大便正常，说明方证对应，加山萸肉助肾蛰藏，以秘阳根。3诊至5诊沿用2诊处方，继续降大阳明，补命门之火，症状逐渐有所改善。

7 结 语

ASD的病因病机尚不明确，病情复杂，常令医生无从对症下药，确为怪病。但是万变不离其宗。只要认准出发点，便可窥探一二。人身是一个小宇宙，人身阴阳五行运行与身外宇宙大气运行相同。身外大宇宙阴阳五行运动有偏则可见各种异常气候，人身阴阳五行运动有偏则可见各种阴阳证候及病理产物。所以ASD虽涉及五脏六腑的问题，但也可以从阴阳升降的角度来理解，用厥阴阳明简而言之。人生而处于宇宙大自然环境中，必定要认识及顺应宇宙造化之气的运行。