基于“远程临床实训”平台的《中医诊断学》混合式教学模式的构建与应用*

谷 鑫，吴承玉，唐德才，姜 超

（1.南京中医药大学中医学院/中西医结合学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学继续教育学院，江苏 南京 210023；3.南京中医药大学医学院/整合医学院，江苏 南京 210023）

《中医诊断学》集中医基础理论、中医基本技能与辨证思维于一体,是中医专业的桥梁性主干课程[1]。其教学质量直接影响到学生的中医临床思维和诊断技能，以培养中医诊断思维和提高中医诊断技能为宗旨，有效将多种教学方法优化组合，构建新型教学方法与模式，对该课程教学改革具有重要的推动意义，随着《教育部关于加强高等学校在线开放课程建设应用与管理的意见》出台，我国在线课程的建设拉开了序幕[2]。

“混合式教学”是当前我国教育研究的热点话题，所谓混合式是指学生学习活动的混合，即线上、线下学习活动的混合[3]。作为当前较为流行的教学形式，国内外学术界对“混合式教学”定义的理解经历了由广义、泛化到狭义的认识过程，早期的混合式教学概念是由美国斯隆联盟（Sloan Consortium）界定的，认为混合式教学是面对面教学与在线教学的结合[4]。近年来，多理解为“线下面对面与在线学习的集合”[5]，该授课方式不是单纯地将互联网技术和移动技术引入课堂，而是一种以科学研究与实践应用为基础，将传统课堂与网络化、数字化课堂优势互补的教学，能提供独特的机会让学生理解大学课程与真实世界的关联，增强学生与社会的互动和感知[6]。笔者认为，虽然协同多种教学方法的“混合式教学”有一定的创新和优势，但未必所有课程都适用于此，以实践为基础的《中医诊断学》课程往往会遇到瓶颈，也亟需有适用该类型课程的解决途径。

1 多种教学方法的简单混合，缺少“真实情境”的呈现

为进一步提高教学质量，诸多高校对中医诊断学的课堂教学模式进行了探索和实践[7]。不管是以问题为基础的PBL教学，或是以案例为中心的CBL，再者以小组学习为基础的TBL等教学方法，均已在各学科有较长足的实践与进展[8]。值得肯定的是，上述多种先进教学方法在一定程度上颠覆了LBL(传统讲授式教学法）“满堂灌”的固化，但应用在《中医诊断学》的教学中依旧存在一定的不足[9-10]。即使将上述教学形式进行有机组合，也忽略了对实时教学情境的呈现。另外，受人追捧的CBL（以病案为中心的教学模式）和PBL（问题为基础的教学法），对学生的知识体系也有较强的要求，针对《中医诊断学》面授的低年级学生，就略显无力可及。再者，《中医诊断学》课程毕竟是建立在临床实践的基础之上，由于该课程对临床实践的特殊需求性，即使优化组合上述多种教学方法，也依旧存在“纸上谈兵”之嫌，其根本在于缺少教师指导下的现场情境展示与思维形成的基石。

为扫除上述教学过程之藩篱，我校中医诊断学教研室建设了“远程临床实训”平台。该平台设立运行于我校新校区“中医诊断数字化实验室”和本校教学基地（中医门诊部）。配有高清视频会议系统，与诊室端互联后，可实时与诊室端的医生、患者进行交流[11]。“远程临床实训平台”的参与，在一定程度上，解决了实时情境教学的困难。（见图1～2）

图1 远程临床实训平台（一）

图2 远程临床实训平台（二）

2 构建基于“远程临床实训平台”混合式教学模式

《中医诊断学》作为一门培养学生中医临床思维、分析临床问题和提高临床技能的课程，其教学当围绕“中医思维的养成、临床能力的锻造、医学人文的熏陶”三个纬度，故而协同多种教学方法，构建利于培养目标的混合式教学模式，显得尤为必要。

“远程临床实训”平台参与教学的优势：（1）利于中医思维的养成：在授课过程中，同步于课程知识单元，根据教学需求，进行实时远程实训，鲜活地呈现望闻问切、辨证的全过程，让学生对临床诊病有了客观的感性认识，并结合老师及时讲解分析，鲜活形象地构建中医临床思维。（2）利于临床能力的锻造：学生能在远程观摩学习医生如何与患者交流，医生的语言、举止等诊治思路均作出了示范，进而培养了学生“如何与患者有效地沟通”的情感技能，学生还可以根据要求，对诊室端的患者进行辨证诊断，再由诊室端的医生或教室端的教师进行及时评价，从而培养了学生临床诊断能力，促进了中医整体思维向能力的转化。（3）利于医学人文的熏陶：医学人文的熏陶，比单纯的理论说教更具有潜移默化的效果。学生通过远程临床实训，仔细地观察诊室端医生与患者交流的情景，医生对患者的态度、语言、举止等方面均作出了榜样示范，学生自觉地体会医生对病患的关爱，细心地观摩医生准确得体的诊查举止，整体感受和谐的医患关系，不仅可以提高医学生的阅历，而且能够增强其社会责任感，加强医学人文的熏陶。

如何有效地提高教学质量、提高学生的实际动手能力，课堂教学内容向实践教学转换是其重要突破口[12]。笔者认为，将“远程临床实训平台”与知识系统性较强的LBL模式及“以侧重于培养学生独立思考和解决问题能力”的PBL教学方法有机结合，能优势互补，利于促进知识的正向迁移，极大地提高中医诊断学课程的教学质量。学生在接触真实病患之前,可通过模拟互动的方式以医生的身份对患者进行问诊，与此过程中教师针对问诊中学生存在的问题予以指导与纠正[13]。

以“问诊”中“问口渴与饮水”为教学示例：先以LBL模式讲授正常人口渴和饮水的机理，针对“渴不多饮”这类较难理解的知识点，以PBL模式提出问题“为什么口渴却不想饮水？”，引导学生课后查阅相关资料，从口渴的机理、饮水的机理进行阶段性分析，最终让学生真正理解“口干却不想喝水”的原因。与此同时，学生通过“远程临床实训平台”仔细观察病患的体征，观摩学习并领会医生问诊的技巧与思路，让学生通过该平台潜移默化地接受医学人文熏陶，并培养学生问诊的技能。最后，学生对患者进行针对性地模拟问诊，远端的医生对学生问诊的语言、思路、问诊的技巧做出实时评价。

整个过程，做到了“师生互动、生生互动、医患互动”，汇聚中医的思想教育、医德医风、与患者沟通方法与技巧于一体，全面培养和提高学生的专业素养，既可以让学生得到临床诊断的模拟训练，将中医整体思维向能力转化，又可以让学生潜移默化中得到了医学人文的熏陶。（见图3）

图3 基于“远程临床实训”平台混合式教学模式架构图

3 资料、方法与结果

3.1 研究对象 选取南京中医药大学2018级中医学专业本科两个班学生，预先设立中医184班为试验组，中医185班为对照组。由同一教师进行授课，授课内容遵循教学大纲要求。

3.2教学方法 本研究中，试验组课堂教学阶段采用混合式教学模式。根据教学需求，学生可通过“远程临床实训平台”观察病患各项体征，观摩学习医生的临床诊问技巧思路，培养自身问诊技能。最后，远端医生可对学生问诊的语言思路技巧进行评价指导。对照组采取传统讲授法，根据教学大纲，以教师主讲，学生听讲为主，教师通过PPT、板书等形式展示课程内容。

3.3 统计学方法 根据教学内容在期末进行了笔试考核和问卷调查，并结合“南琼考试系统N5”统计分析系统对试卷进行分析，分析哪种学习方法更能提高学习效果。采用R 3.6.1软件进行统计学分析，计量资料以（±s），组间比较采用成组t检验，计数资料用例和率表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果分析 见表1～3。

表1 试卷质量

表2 答题质量分析

表1～2统计分析结果显示，班级试卷平均总分方面，采取混合式教学模式的试验组平均总分达73.25分，比对照组的69.20分高出4.05分，差异有统计学意义（P＜0.05）。在客观题型方面，试验组在A型题（单句型最佳选择题）和B型题（标准配伍题）得分正确率较对照班得分正确率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。主观题型方面，试验组在简答题和病案分析题的得分率较对照班得分率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

A型题（单句型最佳选择题）是每道试题由1个题干和5个供选择的备选答案组成。题干以叙述式单句出现，备选答案中只有1个是最佳选择。B型题（标准配伍题）是首先提供5个备选答案，备选答案后提出至少2道试题，要求应试者为每一道试题选择一个与其关系密切的答案，在一组试题中，每个备选答案可以选用一次，也可以选用数次，但也可以一次不选用。二者题型，均要求学生在选项中选择最佳选项，考察学生对知识点的精准理解和掌握的情况。简答题和病案分析题，要求学生阐述知识点内容，同时还需使用掌握的知识分析病案，综合考察学生对知识点切实掌握和应用分析的能力。

表3为问卷调查结果，在学期末，对使用混合式教学模式的试验组57名学生进行了问卷调查，共发放问卷57份，收回57份，合格57份，有效回收率100%。由试验组问卷调查结果可知，基于“远程临床实训”平台混合式教学模式被普遍认可，学生普遍反映该教学模式能有效提高课堂气氛和学习兴趣，利于中医诊断思维的形成，能有效锻炼学生的诊断技能，更有利于对中医认同感和自豪感的共鸣。

表3 试验班问卷调查结果

综上，采取混合式教学模式，能有效提高学生对在知识精准理解掌握及应用分析的能力，较“传统教学“模式有显著优势。且多个教学改革实践证明[14]，根据不同章节、不同知识点，针对性的采用混合式教学，在《中医诊断学》的线下教学中，已经取得了良好的效果。

4 小 结

从20世纪90年代至今，经过二十几年的发展，“一支粉笔+一块黑板”的教学模式已远远满足不了新时代教学要求。国外有研究[15]表明，以纯粹讲课形式讲授的东西很少被学生真正保留下来。因此传统课堂教学（线下）与网络教学（线上）相结合的教学模式应运而生，成为当前高等医学校校接受度较高的教学模式[16]。本教学模式的探索性实践，旨在利用信息化手段，提升《中医诊断学》课堂的趣味性，积极推动学生中医辨证思维形成的速度，尝试解决学生临证之时缺乏导向，难以分清疾病标本虚实，辨证无从下手或辨证囫囵等困惑。

基于“远程临床实训平台”，笔者构建了以“问诊”中“问口渴与饮水”为情境教学法的教学示例，实时展现医生与患者对话情境，提高了学生的课堂参与感并大大提高了教学趣味性，不仅有助于提升学生的专业兴趣，亦提高学生的医疗专业素养。通过对现实进行模拟，让学生参与情境实践，如此学生就可摆脱单调的填鸭式记忆任务，从而在参与观看的过程中不断思考，在脑海中演化各个情景中他们应该做什么。这种方式让学生将自己代入与教师和“患者”互动中，由被动学习向主动获取知识转化，同时在教师的引导下，通过“师生”与“生生”互动交流，学生主动思考、辨证论治、处置应变等方面的能力将获得质的提升[17-18]。“授人以鱼不如授人以渔”，教师不只是知识的教授者，而更应该引导学生由浅入深，自主探索学习[19]。

《中医诊断学》的教学宗旨始终是以培养提高学生中医临床思维与临床诊断能力为核心。基于“远程临床实训平台”的《中医诊断学》混合式教学模式的实践，仅是笔者“抛砖引玉”的教学改革尝试，虽然混合式教学面临着传统的教育理念，师生关系的束缚和高校教学管理变革等挑战[20]，但也要积极勇于推动和实践混合式教学形式，期许该教学模式的有力探索和实践，能为《中医诊断学》的教学改革做出贡献。