厥阴“寒温融于一炉”思想治疗溃疡性结肠炎的应用*

杨 龙，张 强，吕 英

（1.西安市中医医院，陕西 西安 710000；2.南方医科大学南方医院，广东 广州 510000）

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性疾病，多累及直肠、结肠等不同部位，以腹痛、黏液脓血便、里急后重为主要临床表现，临床以反复发作和缓解交替为特点，严重影响患者生活质量[1]。近些年本病发病率在我国呈逐年上升趋势[2]。中医药在本病的治疗中具有疗效显著、疗程较短的优势[3]。笔者在临床中发现，本病与厥阴病的病机变化有诸多契合之处[4]。

李可是当代运用纯中医治疗疑难病与急危重症的临床大家，他按《伤寒论》六经辨证理论，深入阐发了厥阴病的病机变化，并就此明确提出了“寒温融于一炉”的理论，对于临床许多疾病具有实际的指导意义。笔者作为李可学术思想第三代传人，按照“寒温融于一炉”的理论，在溃疡性结肠炎的治疗中取得了较为理想的疗效。

1 李可中医药学术思想的“寒温融于一炉”的概念解析

“寒温融于一炉”的病机变化主要出现在厥阴病界面，厥阴病属于《伤寒论》六经辨证体系中的最后一个阶段，是人体本气最少，而变化最多的界面。厥阴病中既可见到因本气衰少而出现的四肢厥冷的厥阴寒厥本证，亦可出现厥阴从少阳火化之厥阴热化变证，故“寒温融于一炉”在厥阴病中最为典型。

1.1 厥阴的生理功能 厥阴的概念最早由《黄帝内经》提出。《素问·至真要大论篇》：“帝曰：厥阴何也？歧伯曰：两阴交尽也”。《素问·天元纪大论篇》曰：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也”，即厥阴是两阴相交，为阴气消尽的状态[5]。在阴阳转化关系中，厥阴是阴气极尽，向阳分转化的界面，阴尽阳开，气机表现为升发之势，在《圆运动的古中医学》[6]中以气机左升标注了厥阴之气的升发状态。（见图1）

图1 气机升降图

厥阴在左侧，对应东方风木，主升发，即厥阴界面的气机是以和缓调达有序地升发为主。《素问·六微旨大论篇》曰：“厥阴之上，风气主之，中见少阳”。《素问·至真要大论篇》曰：“厥阴不从标本从乎中也”。这是厥阴界面的两个主要生理功能，即厥阴本气为风，易中化为少阳相火之气，正常情况下厥阴中化的少阳相火是人体“少火生气”的功能体现，张锡纯在《医学衷中参西录》中将其称为“萌芽”之气，与厥阴互为表里的少阳之气共同维系着元气萌芽持续和缓的升发状态，其气机具有升发之力虽小而上升势头较大的特性。此外，《素问·阴阳离合论篇》曰：“厥阴之表名曰少阳”，从表里关系说明了少阳与厥阴互为表里，少阳为表，厥阴为里，这种表里关系也与“厥阴之上，风气主之，中见少阳”易于中化至少阳界面表现出火热之气的规律完全吻合。此外，从脏腑对应角度来看，厥阴与中医之肝脏相关（足厥阴肝经），五行属木，与中土存在着“木克土”与“土载木”的关系。从气机的升降圆运动角度理解，即厥阴之气的升发与中土之气关系密切。

1.2 厥阴的病理变化 厥阴界面气机运行具有力小而势大的特点，其风木之气为降己而升的稚阳之气，若其升发不利，必然出现气机下陷，按照圆运动的规律，下陷的气机必然降至北方而随太阳寒水化寒，若与本气之风木相和则出现寒风扰动。与此同时，厥阴属肝，性喜条达，内寄相火，其势升发，但若升发太过，则出现气机直升的病理情况，直升的气机郁阻于南方而化火，出现风火相煽的病机变化。这种气机的直升与下陷常常同时存在。究其根源，与久病之后，厥阴本气受损，肝体不足相关。肝肾同源，本气的不足将导致元气无法正常升发，需自身蓄积恢复，即“体”不足而“用”尚可，仍有升发之力，待其蓄积一定元气后仍可升发，但因体的不足，呈现的是病理状态的直升。这种气机既下陷又直升的机理临床会表现为寒热错杂证。

《素问·六微旨大论篇》曰：“厥阴之上，风气主之，中见少阳”。《素问·至真要大论篇》曰：“厥阴不从标本从乎中也”。厥阴中化是厥阴界面的特点，病理状态依然遵循这样的规律。若厥阴中化太过，则易出现“壮火食气”的异常火热之证。此种情况下，少阳胆经之气必受其殃。

此外“李可中医药学术思想”非常重视厥阴与中土的关系，除了五行之间的“木克土”的情况，李可还总结出了“土载木”的重要概念，认为“土能生万物，无土不成世界”[7]，并提出了“厚土载木”的治疗大法[8]。厥阴之气正常和缓有序地升发要经过中土，若中土之气不足，土气过于薄弱，便无法承载木气的升发，从而导致木气直升，进而壅阻于南方而化火，出现火热证。

由此可见，厥阴界面因其气机的直升、中化、下陷、横逆等因素，常出现火热之邪与寒邪夹杂的病机变化，即病邪处于“寒温融于一炉”的状态，在整个病机演化过程中，厥阴风木之气是否和缓有序地升发，中土之气是否强健是病情加重或减轻的关键。

2 “寒温融于一炉”应用于溃疡性结肠炎案例分析

患者，男，46岁，2019年11月8日就诊于西安市中医医院，黏液脓血便8年。8年前因饮大量啤酒后出现果冻样黏液脓血便，自服“泻立停”症状缓解不明显，后行肠镜检查示：溃疡性结肠炎（降结肠为主），口服美沙拉嗪2周后自行停药，近8年黏液脓血便症状时轻时重，平均大便每日5～6次，量少，伴随腹胀、畏寒，喜温饮，曾自服附子理中丸与三七粉，黏液脓血便症状可缓解。3个月前出现饥不欲食、干呕、困乏无力。刻诊：黏液脓血便，每日5～8次，下腹隐痛，疲倦乏力，食欲减退，饥不欲食，口干，夜间明显，喜温饮，怕冷，夜尿频，每晚3～4次，睡眠差，舌淡红，舌中部厚黄苔，稍腻，可见裂纹，脉沉细滑实。西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：痢疾（阴阳两虚证）。处方：熟地黄15 g，升麻5 g，柴胡5 g，泽泻10 g，茯苓10 g，怀牛膝10 g，白术45 g，酒大黄5 g，姜炭10 g，乌梅5 g，制附片10 g，山萸肉20 g。7剂，每2 d煎煮1剂，每剂加水1 000 mL，一直文火煎煮1 h，煮取140 mL，分2 d口服，2次/d。

2诊：2019年11月22日，服药后患者大便次数减少，每日3～4次，成形，夹杂少量血丝，偶有羊屎状大便，排解顺畅，仍有排不尽感,畏寒减轻；胃纳转佳，口苦好转，口干加重，饮不解渴，自觉口中咸、甜味；夜尿减少，仍睡眠欠佳，疲倦乏力，舌淡红，苔黄厚腻，中根部苔见裂纹。处方：熟地黄30 g，升麻10 g，柴胡10 g，泽泻20 g，茯苓20 g，盐牛膝20 g，白术45 g，酒大黄5 g，姜炭10 g，乌梅10 g，附片10 g，山萸肉20 g，甘草15 g，黄连3 g，桂枝5 g，桔梗5 g，生石膏5 g。7剂，每2 d煎煮1剂，每剂加1 000 mL水，一直文火煎煮1 h，煮取140 mL，分2 d口服，2次/d。

3诊：2019年12月9日，患者服药7剂后大便每日1～2次，质软成形，排解顺畅，无黏液脓血，畏寒、乏力缓解，睡眠好转。守方服药2周，症状显著缓解。

按语：《素问·六节藏象论篇》：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也……此至阴之类，通于土气。”水谷的运化、传导、化生皆与土气相关，患者初诊时除溃疡性结肠炎的主要症状外，还伴有疲倦乏力、食欲减退、饥不欲食、口干（夜间明显）、喜温饮、怕冷、夜尿频等症状，病机为虚实夹杂。患者病程长达8年，已进展至三阴界面，且出现了热化变证，初诊前3个月出现了食欲减退、饥不欲食、易干呕，提示中气不足，胃气上逆。就诊时还表现有口干，喜温饮，怕冷，夜尿频繁，说明元阳之气亏虚不足、蒸腾气化不利。全身乏力提示厥阴升发不及、下陷生寒，眠差、易醒说明阳不入阴、邪热扰动心神，舌淡红、中部黄厚，稍腻可见裂纹，脉沉细滑实为湿热胶结、阴液不足之象。主要病机为脾肾阳虚、阳明不降，同时阴虚液亏。根据上述病机特点，予制附片温补脾肾，熟地黄补土之专精，合乌梅可达厚土伏火、以阴裹阳恢复坎卦二阴抱一阳之功[9-10]；升麻、柴胡、泽泻升清降浊、升散内陷至中土的火热，柴胡又可进一步枢转心腹肠胃间寒热气结；茯苓、泽泻、怀牛膝疏导逆上之寒湿阴霾；白术立足中土，斡旋中气，恢复“脾主散精”之功，崇土制水同时收敛阳明燥气；山萸肉补肝体助肝用；姜炭温益中土止泻止血；酒大黄治阳明不降之燥热，据“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”之理[11]，酒大黄用量5 g。服药后大便次数减少，胃纳转佳，口苦好转，药证相合，火热燥均较前转化并部分归位，三阴本气较前增强。2诊患者诉大便偶有羊屎状，排解不尽感，牙痛，眠差、易醒如前，口干加重，饮不解渴，提示仍有阳明不降之燥热，易疲乏，头部不清爽感说明三阴本气不足，厥阴、中气升发不及，导致三焦、膀胱水道气化不利，热化表现为阳明气分邪热为主。舌淡红，苔黄厚腻，中根部苔见裂纹提示仍存在湿热胶结，同时阴分不足。结合初诊病机，2诊加大熟地黄、乌梅厚土伏火、以阴裹阳之力；同时柴胡、升麻、茯苓、泽泻、牛膝加量合桂枝、桔梗以加强升提厥阴、中气之力及寒湿阴浊的疏导；另加重剂甘草、小量黄连、生石膏以治土中邪热、湿热之实热证，苦寒通降三焦，并清解阳明气分邪热，加强邪热清解疏导转化归位。本例患者在治疗过程中，从厥阴与中土角度入手，运用温脾肾之阳、补土之专精、清阳明燥热、厚土气而伏火热、助肝体而补肝的治法，取得了良好的临床疗效。

3 结 语

溃疡性结肠炎患者，尤其病程较久者，除黏液脓血便之外，常伴随有畏寒、乏力、口干、眠差等寒热错杂、虚实夹杂的症状。这种在溃疡性结肠炎中寒热病机同见的现象也引起了其他医者的注意[12-14]，通过“寒温并用”及“寒温统一”的治疗原则取得了较为理想的临床疗效[15]。李可中医药学术思想“寒温熔于一炉”思维从厥阴入手，兼顾中土之气与三阴本气，并顾护根气与萌芽，从生命规律与疾病规律的高度辨证施治，构思周全，见效较快、疗程较短。