电针干预非预期卵巢低反应人群体外受精结局的研究*

王竹然，肖 婷，漆光兰，许晓露，徐虹云，伍慧丽

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510120；2.深圳中山泌尿外科医院，广东 深圳 518000）

卵巢低反应（poor ovarian response，POR），也就是卵巢反应不良，是指在体外受精控制性促排卵（control ovarian stimulation，COS）过程中，卵巢对促性腺激素（Gn）刺激反应不良，从而导致卵泡发育少、血雌二醇（E2）峰值低、Gn用量增加、获卵数少、周期取消率高等不良结局[1]。据统计，在人类辅助生殖技术（ART）促排卵过程中，POR人群占9%～24%[2]。目前生殖医学对于POR患者的治疗主要集中于改变促排卵方案、增加Gn用量及改变预处理方式，但均无显著的临床疗效[3]，如何最大程度提高卵巢反应性、改善临床结局是亟待解决的难题。对于卵巢低反应的诊断，尚无统一的标准，近年来的研究大多采用的是2011年制定的博洛尼亚共识[4]，但该标准忽略了人群异质性，不利于治疗个体化。2016年波塞冬组织（POSEIDON）提出了新的POR分类和标准，引入低预后的新概念[5]。该标准基于年龄、卵巢储备、卵巢反应性等进行人群分层，区分了不同卵巢储备状态，分为卵巢储备功能正常（非预期POR）人群及卵巢储备不良（预期POR）人群。目前大多数文献报道围绕博洛尼亚标准探讨针刺对预期POR患者的干预治疗[6]，一项系统回顾研究[7]提出针灸可以改善博洛尼亚标准POR女性获卵数，然而由于纳入文章的异质性高，需要更多的临床研究进一步证实。已有研究[8]证实针刺可以通过提高卵巢储备功能下降患者的卵巢功能，从而改善其体外受精（IVF）结局，然而针刺对于卵巢储备功能正常、获卵情况不佳的人群，即非预期POR人群的IVF结局是否有益仍有待研究。因此本研究旨在探讨电针对非预期POR患者IVF结局的潜在治疗效果，进一步优化针刺治疗方案。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参照波塞冬组织（POSEIDON）提出的标准[5]。正常卵巢储备（非预期POR）：前次获卵≤9个，窦卵泡计数（AFC）≥5个和（或）抗苗勒氏管激素（AMH）≥1.2 ng/mL。

1.2 纳入标准（1）符合非预期POR诊断标准；（2）要求进行第二个取卵周期以累积胚胎的患者；（3）在第一次促排卵周期取卵结束后，即开始行电针治疗的患者；（4）电针治疗前后促排方案均为拮抗剂方案。

1.3 排除标准 不符合非预期POR诊断标准的患者；临床资料存在缺失亦或是没有根据要求治疗；未进行第二次IVF周期患者；个人原因取消IVF周期患者；新鲜胚胎移植患者；不符合进行辅助生育治疗标准的不孕患者；染色体异常的患者；存在放、化疗史的患者；存在严重的内、外科疾病史的患者，如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等；有子宫腺肌症、巧克力囊肿、中重度子宫内膜异位症病史及卵巢手术史的患者。

1.4 研究对象 本研究通过深圳中山泌尿外科医院医学伦理委员会审核，审批号：（2020）医伦快审第020号。研究过程中严格遵守相关伦理学要求。选择2019年1月1日至12月31日在深圳中山泌尿外科医院生殖医学中心接受IVF治疗及电针治疗的患者共158例。

1.5 治疗方法

1.5.1 针刺 取穴。组①：百会、神庭、中脘、关元，双侧大赫、天枢、子宫、足三里、三阴交；组②：双侧肾俞、次髎。操作：两组穴位交替针刺，分别采用0.25 mm×25 mm、0.25 mm×50 mm针灸针，根据患者的胖瘦程度不同，选用不同型号针灸针及针刺深度，百会、神庭穴向后平刺10～15 mm，中脘、关元、大赫、子宫、足三里、肾俞穴直刺20～30 mm，三阴交直刺10～15 mm，次髎穴斜刺40～50 mm。提插捻转得气，所有穴位留针30 min。组①同侧天枢、子宫穴，组②同侧肾俞和次髎穴，连接电子针疗仪（SDZ-IIB，浙江中医药大学、苏州医疗用品厂有限公司联合研发），疏密波，以患者耐受为度。于第一次IVF周期取卵后开始治疗，经期暂停，隔日1次，直至第二次IVF周期HCG（人绒毛膜促性腺激素）日（扳机日），则停止治疗，平均治疗次数12次。

1.5.2 IVF方案 拮抗剂方案，在月经周期的第2天开始注射尿促卵泡素（GN，r-FSH 75 IU，μ-FSH 75 IU，商品名：果纳芬默克雪兰诺，瑞士或丽申宝丽珠中国）。根据女方的年龄和基础窦卵泡的数量，Gn初始剂量为150～300 IU。当卵泡直径＞12 mm时，所有患者常规补充尿促性腺激素（HMG，马鞍山丰原中国）75 IU，并加用拮抗剂75 IU（加尼瑞克，德国默克）。当超过2个卵泡直径达到18 mm时，肌注HCG 7 500～10 000 IU扳机，36 h后取卵。

1.5.3 体外受精与胚胎培养 采用WAN C Y等[9]报道的方法进行胚胎培养和玻璃化法冷冻操作。取卵后4～6 h进行体外受精或卵泡浆内单精子注射（IVF/ICSI）。取卵日定义为D0天。受精后16～18 h观察原核的形态，受精卵在培养基中培养。按照Scott卵裂期胚胎分级法（1级和2级为高等，3级为中等，4级和5级为低等）[10]。根据Gardner和Schoolcraft的囊胚分级法，囊胚质量分为高质量（AA、AB、BA和BB）、中等质量（AC、CA、BC和CB）和低质量（CC）[11]。高于CC级的囊胚冷冻保存。

1.6 观察指标（1）基础血清性激素[促卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、（E2）]、窦卵泡数（AFC）、HCG日血E2值。采用ELISA法检测两次IVF周期的基础（月经第2天）血FSH、LH、E2，HCG日血清E2值，B超检测基础窦卵泡数（月经第2天）。（2）计算Gn天数及Gn总量。计算一个IVF周期使用Gn天数及Gn总量（支数）。（3）IVF结局相关指标：获卵数、成熟卵细胞（MⅡ）数、受精数、优胚数、囊胚形成率。

1.7 统计学方法 采用SPSS 23.0软件分析，计量资料用“均数±标准差”（±s）表示，若符合正态分布和满足方差齐性，则采用配对t检验进行分析，否则采用非参数检验（Wilcoxon符号秩和检验）；采用χ2检验对囊胚形成率进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基础性激素和AFC情况 与治疗前比较，治疗后患者基础FSH、LH、E2均增加，AFC数量显著减少（P＜0.05）。（见表1）

表1 非预期POR患者治疗前后基础血清性激素水平及AFC比较（±s）

表1 非预期POR患者治疗前后基础血清性激素水平及AFC比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

?时间 例数 AFC（个）FSH（mIU/mL）LH（mIU/mL） E2（pg/mL）电针干预前158 6.480±3.275 8.553±3.066 4.746±2.155 47.968±53.533电针干预后158 5.450±3.225a 9.321±4.680 5.487±4.343a 51.035±67.373

2.2 电针对Gn天数、Gn总量、HCG日E2的影响 与治疗前比较，治疗后的IVF周期使用Gn的天数有所增加，但差异无统计学意义（P＞0.05），Gn的总用量明显减少（P＜0.05），且HCG日E2显著上升（P＜0.05），提示电针能够减少IVF期间Gn的用量，升高血E2峰值。（见表2）

表2 非预期POR患者电针治疗前后Gn天数、Gn总量、HCG日E2变化（±s）

表2 非预期POR患者电针治疗前后Gn天数、Gn总量、HCG日E2变化（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

时间 例数Gn天数（d） Gn总量（支） HCG日E2（pg/mL）电针干预前158 8.380±2.433 25.415±12.366 1 478.053±830.145电针干预后158 8.660±2.420 22.506±10.078a 1 744.066±1 178.175a

2.3 电针对IVF结局的影响 电针治疗后，非预期POR患者总获卵数、MⅡ数、受精数、优胚数均显著增加（P＜0.05），提示电针可提高非预期POR患者的获卵数、MⅡ数、受精数、优胚数。（见表3）

表3 非预期POR患者治疗前后获卵数、MⅡ数、受精数、优胚数比较（±s，个）

表3 非预期POR患者治疗前后获卵数、MⅡ数、受精数、优胚数比较（±s，个）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

时间 例数 获卵数 MⅡ数 受精数 优胚数电针干预前158 4.730±2.479 4.170±2.261 3.730±2.098 1.700±1.546电针干预后158 5.560±3.746a 4.960±3.299a 4.490±3.032a 2.180±2.102a

2.4 电针对IVF囊胚形成率的影响 电针治疗后，非预期POR患者IVF囊胚形成率明显增加（P＜0.05）。（见表4）

表4 非预期POR患者治疗前后囊胚形成率比较

3 讨 论

随着中医学与现代辅助生殖技术的结合越来越紧密，更多的预期性卵巢低反应（即低AFC、低AMH）不孕患者的超促排卵前的中医诊疗被报道。而非预期卵巢低反应患者，常因其AFC、基础内分泌情况正常而并没有过多的干预处理，临床报道也比较少见。如何改变这一部分患者的促排卵结局，使其获得更好的卵细胞及可利用胚胎，成了临床医生关注的问题。本研究发现，在对非预期卵巢低反应患者进行电针治疗后，不但可以一定程度的改善获卵数，并且可以改善受精率、优质胚胎形成及囊胚形成，为这一类患者赢得了更多的移植机会。下面将针对电针组穴思路及电针的可能作用机制进行探讨。

3.1 组穴思路 中医学没有卵巢低反应的病名记载，因本研究纳入的均为行体外受精-胚胎移植的患者，故可归为“不孕”的范畴。中医学认为不孕病机为肾虚、冲任失调、情志不畅。基于此病因，选取相应的穴位，以补肾精、调冲任、畅情志为治疗原则。本研究的针刺方案是在房繄恭提出的调经促孕针法的基础上[12]，结合罗元恺提出的“肾-天癸-冲任-子宫-生殖轴”的理论，选用神庭、百会安神镇静，大赫为冲脉与足少阴肾经的交汇穴，配合肾之背俞穴肾俞补肾精，关元是足三阴、任脉之会，配伍足三里和三阴交调理冲任，子宫、次髎为治疗妇科病的要穴。诸穴配伍，从而改善POR患者的IVF结局。

3.2 可能的作用机制 近年来，在西方国家，针灸在不孕领域中的作用受到学者们的广泛关注[13]，有研究认为针刺改善女性生殖障碍的作用机制主要包括以下几个方面：调节神经内分泌系统、改善子宫和卵巢血运情况，调节某些炎症细胞因子的分泌，减少焦虑紧张状态[14]。本研究发现电针治疗后，基础FSH有增高趋势，基础AFC有所下降，这与其他学者报道的针刺能够降低基础FSH、增加AFC不一致[15]，可能是由于本研究所用的诊断标准不同导致，本研究纳入的是卵巢储备功能正常的患者，针刺前后患者的卵巢储备功能均在正常范围内波动。

卵巢储备功能正常的女性可能因对Gn敏感性和反应性差而发生POR。国外相关文献提示针刺可影响内源性阿片类物质的分泌，特别是β-内啡肽的分泌，能够改变促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌，反馈调节Gn[16]。基于这一理论，笔者团队猜测针刺可以增强POR患者对Gn的敏感性，从而减少IVF中Gn的用量，这与本研究结果中电针治疗后Gn用量较治疗前明显减少相符。相关研究显示针刺可增加IVF-ET过程中HCG日E2的水平，从而提高优胚率，这与本文结果相似[17]。因此通过电针增加卵巢的反应性，从而增加获卵数。本研究发现电针治疗后的周期中，MⅡ数以及受精数亦明显增加，表明电针能提高非预期POR患者卵细胞质量，增加卵细胞受精，从而提高优质胚胎的形成率。JASCHKE N L等[18]研究发现，MⅡ期卵母细胞数与卵泡液中β-内啡肽含量相关，但电针是否通过改变卵泡液中的β-内啡肽从而增加MⅡ期卵母细胞数有待进一步研究。

综上所述，笔者团队认为电针能够改善非预期POR患者的IVF结局。由于本研究缺乏机制探讨、远期结局指标，如临床妊娠情况及远期随访情况，故在今后，将设计随机对照研究，增加终点结局指标，进一步优化试验方案。