子宫颈扩张球囊的引产效果影响因素分析*

吴 娜，唐 婕，刘 倩，王世雄1,，赵卫华

(1.安徽医科大学深圳二院临床学院，深圳 518000;2.深圳大学第一附属医院，深圳 518000)

妊娠晚期引产是产科最常用的产科干预措施之一，近年来，引产比例逐年增加，2013年美国生命统计报告23%的孕妇接受了引产[1]。目前临床上常用的引产手段包括药物引产及机械性引产两大类，子宫颈扩张球囊引产作为机械性引产中的最常见引产方法，由于其可有效促宫颈成熟、引产成功率高、安全性高、不良反应少及预后好等优势被越来越多地用于临床[2]。既往研究表明[3]，产次对球囊引产效果的影响最为显著，初产妇及经产妇的宫颈成熟度明显不同。但不同产次孕妇引产效果的影响因素差异尚无相关研究。本研究通过分析使用球囊引产的537例孕妇，对不同产次的孕妇进行影响因素差异分析，更科学、有效地为应用宫颈扩张球囊引产提供临床指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取深圳市第二人民医院产科2018年1月至2019年4月收治的孕足月使用宫颈扩张球囊引产的537例孕产妇。纳入标准：足月产妇、头位单胎、孕周≥37周；未临产，胎膜未破；宫颈Bishop评分≤5分且有明确的引产指征；无明确阴道试产的禁忌证，不合并阴道感染性疾病；签署放置宫颈扩张双球囊、人工破膜及静滴缩宫素知情同意书。

1.2 方法 采用回顾性数据分析及病例对照研究方法，根据产次分为初产妇组(312例)及经产妇组(225例)，收集研究对象的资料，包括年龄、孕次、身高、体重、体质量指数(body mass index,BMI)、宫颈评分、新生儿体重、是否发热及妊娠期合并症等因素，统计分析初产妇及经产妇的引产原因、引产结局、剖宫产原因及球囊引产的影响因素差异。

1.3 宫颈球囊引产方法及效果评估 球囊使用方法：19：00～21:00放置球囊，次日8:00～9:00取出，放置过程中出现胎膜早破、阴道异常流血、自发规律宫缩、胎心异常等立即取出。宫颈成熟能破膜者立即行人工破膜，破膜后观察30min无规律宫缩者，缩宫素2.5U静滴诱发宫缩。球囊放置48h内经阴道分娩认定为引产成功，48h后未临产并采用其他方式引产、产钳助产、剖宫产或48h内采用其他引产方式均视为引产失败。

1.4 统计学处理 采用SPSS23.0软件，连续性变量使用原始数值，分类变量使用0和1代表有和无；计量资料比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。使用二元logistic回归分析建立引产效果预测模型，用优势比(odds ratios，OR)和95%可信区间(95% confidence intervals，95%CI)筛选出效应指标，利用ROC曲线进行分析回归模型预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 球囊引产效果 初产妇和经产妇的年龄、身高、BMI、孕次、新生儿体重、球囊放置前宫颈评分、球囊放置后宫颈评分及宫颈评分提升比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。相较于初产妇，经产妇的剖宫产率低(P<0.05)，产程中发热率低(P<0.05)。初产妇引产指征：延期妊娠145例，羊水偏少或过少59例，妊娠期糖尿病82例，妊娠期高血压疾病5例，妊娠合并血小板减少3例，可疑胎儿窘迫5例，羊水过多2例，其他合并症2例，要求引产5例，其中4例同时具有2种引产指征。经产妇引产指征：延期妊娠104例，羊水偏少或过少28例，妊娠期糖尿病71例，妊娠期高血压疾病3例，妊娠合并血小板减少3例，可疑胎儿窘迫1例，羊水过多2例，其他合并症1例，要求引产8例，4例同时具有2种引产指征。见表1。

初产妇引产成功238例(76.3%)，引产失败74例(23.7%)，包括产钳助产3例、联合普贝生引产1例、剖宫产70例，无新生儿窒息发生。剖宫产或产钳助产指征包括：胎儿窘迫可疑36例，产程异常8例，胎位异常5例，产时发热1例，孕妇要求12例，引产失败12例。经产妇引产成功186例(82.7%)，引产失败39例(17.3%)；指征包括：胎儿窘迫可疑12例，产程异常4例，胎位异常2例，产时发热10例，孕妇要求4例，引产失败3例，孕妇合并症(包括羊水过少、子痫前期、胎盘早剥)4例。

39例发热产妇，引产失败25例，其中初产妇8例(32.0%)、经产妇17例(68.0%)；经阴分娩14例，初产妇2例(14.3%)、经产妇12例(85.7%)。发热初产妇剖宫产指征包括：胎儿窘迫可疑5例(50%)，社会因素1例(10%)，活跃期停滞1例(10%)，产时发热1例(10%)；发热经产妇剖宫产指征包括：胎儿窘迫可疑3例(10.3%)，持续性枕后位2例(6.9%)，产时发热9例(31%)，社会因素1例(3.4%)，胎头下降停滞1例(3.4%)，子痫前期1例(3.4%)。

表1 宫颈双球囊引产不同产次孕妇基本信息

2.2 初产妇与经产妇宫颈双球囊引产效果单因素分析 初产妇与经产妇的球囊引产效果因素明显不同(表2)，初产妇中实验组的孕次、身高、放置球囊前宫颈评分、取球囊后宫颈评分均高于对照组，而BMI、新生儿体重、发热均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；经产妇中取球囊后宫颈评分高于对照组，发热低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 影响不同产次产妇球囊引产效果的单因素分析

2.3 多因素logistic回归分析及预测模型 本课题组既往研究表明[4]：初产妇中，应用多因素logistic回归分析，建立回归方程：Logit(P)=0.598×孕次+0.150×身高-0.174×体质量指数+0.919×Bishop评分-0.002×新生儿出生体重-15.319。通过回归方程计算引产成功预测值，绘制ROC曲线，曲线下面积为0.849(95%CI为0.798～0.899)。利用Youden指数确定的最佳诊断阈值为0.725，其对应敏感度为80.7%，特异度为75.7%。

经产妇应用logistic回归分析，建立回归方程：Logit(P)=1.025×取球囊后宫颈评分-2.493×发热-4.065(表3)。通过回归方程计算引产成功预测值，绘制ROC曲线，曲线下面积为0.834(95%CI为0.759～0.909)(图1)。利用Youden指数确定的最佳诊断阈值为0.863，其对应敏感度为82.8%，特异度为74.4%。

表3 经产妇宫颈双球囊引产效果预测模型

图1 经产妇logistic回归预测模型ROC曲线

3 讨 论

球囊引产作为一种常见的促宫颈成熟方式，其有效性及安全性已被广泛证实[5]，因此被广泛应用于临床。子宫颈扩张球囊的作用器官为宫颈，一方面通过直接的机械压力和球囊膨胀机械性促进宫颈管消退和进行性扩张；另一方面导致前列腺素从蜕膜和子宫颈释放，增强基质分解并增加宫颈对催产素和前列腺素的反应，从而使得宫颈进一步扩张变软，取出球囊后不易回缩，并且能进一步诱发宫缩[6]。本研究表明，经产妇的剖宫产率明显低于初产妇，球囊引产的成功率在初产妇为76.3%，在经产妇达82.7%，产次是影响宫颈双球囊引产效果的重要因素，与其他研究结果一致[3]，但不同产次孕妇球囊引产的影响因素区别，既往研究并没有涉及。

本研究通过对不同产次孕妇分组分析，分别研究其影响因素发现：初产妇球囊引产影响因素与其他研究结果一致[3,7]，孕次、宫颈Bishop评分、身高与引产成功正相关，新生儿出生体重、孕妇BMI与引产成功负相关；经产妇球囊引产影响因素与初产妇不同，仅取球囊后宫颈评分与引产效果正相关、是否发热与引产效果负相关，而与孕妇BMI、身高及胎儿体重等无明显相关。分析可能有以下原因：(1)既往研究以产妇总体为研究对象[3,7]，没有剔除产次这一重要影响因素，从而影响了对于经产妇引产效果影响因素分析的真实性与可靠性。(2)既往研究报道[8]，相比于初产妇，已有过妊娠及分娩经历的孕妇的软产道顺应性好，使用宫颈双球囊引产后更易扩张，宫颈评分高，骨产道更有利于胎儿的娩出。(3)翟丽萍等[9]研究发现，心理因素为影响分娩结局的重要因素。经产妇由于已有了分娩经历，对于分娩全过程具有充足的心理准备与建设，更加清楚用力的时机与力度，在分娩过程中更易配合助产士进行分娩，对于分娩带来的焦虑紧张度相较于初产妇更轻。(4)初产妇的产程时长往往高于经产妇[10]，在分娩过程中胎儿更易出现羊水异常、胎儿窘迫等并发症，增加孕妇及医生的担忧导致引产失败。以上因素可能导致影响初产妇的身高、BMI、胎儿体重等因素在经产妇中被弥补，因而与经产妇引产结局无明显相关性。

综上所述，宫颈扩张双球囊引产是一种安全性高、效果好、并发症少的引产方式。产次是影响球囊引产的重要因素，影响初产妇及经产妇引产效果的因素不同：宫颈Bishop评分、是否发热与初产妇及经产妇引产结局均有显著影响，而孕次、身高、BMI、新生儿体重仅对初产妇引产结局有影响，对经产妇无明显影响。以此建立logistic回归模型，计算初产妇的ROC曲线下面积为0.849，其敏感度为80.7%，特异度为75.7%;经产妇ROC曲线下面积为0.834，其对应的敏感度为82.8%，特异度为74.4%。因此对于球囊引产的经产妇应对宫颈评分较差及产程发热的孕妇引起重视，而初产妇还应多加重视身高、BMI及胎儿大小等因素,以此减少人为干预终止妊娠，为不同产次产妇妊娠晚期引产决策提供参考。