2020 ACR胎盘植入性疾病影像学检查指南解读*

徐玉静，高文娟，徐晓臣，欧阳振波

(1.潍坊市人民医院 a.妇产科；b.超声科,潍坊 261041;2.新疆医科大学，乌鲁木齐 830054;3.广东省第二人民医院妇产科,广州 510317)

胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorder，PASD)是国际妇产科联盟(International Federation of Obstetrics and Gynecology，FIGO)推荐的术语，取代之前的如胎盘异常黏附(abnormally adherent)、植入性胎盘(invasive placenta)或胎盘粘连性疾病(morbidly adherent placenta)[1]。PASD是指胎盘异常着床所导致的常见的产科并发症。随着剖宫产率的不断上升，在过去十年中PASD发生率从1/2500上升到1/500[2-3]，PASD是产后出血的主要原因之一，往往需输血或切除子宫，严重损害孕产妇健康。PASD的病理学原理和机制尚不明确，目前的研究主要指向滋养细胞的非蜕膜化，使绒毛附着处的子宫蜕膜组织有部分缺失，导致胎盘绒毛植入到子宫肌层，甚至浆膜层或毗邻脏器[1-2,4-5]。

PASD分娩过程中的严重大出血往往发生在产前未确诊的患者，如果其在分娩前得不到确诊，会增加发病率和死亡率[6]。因此对PASD进行准确地判断极其重要，而影像学检查和病史是诊断PASD的最重要的方法。最近，美国放射学会(American College of Radiology,ACR)根据临床指南回顾分析PASD的影像学检查方法，并根据最新的文献报道和临床应用情况进行了调整。本指南根据PASD的危险等级对其影像学检查方法和时间进行分析、筛选和规范，是目前仅有的PASD放射学检查方法的指南。本文主要对此指南的内容从PASD的危险因素、初诊影像学检查方法、随访检查方法等方面进行解读。

1 PASD的危险因素

在最新的一项研究中，北欧产科协会(Nordic Obstetric Surveillance Study)认为前置胎盘是PASD的独立危险因素，并且出现在49%的胎盘植入患者中[7]。此外，剖宫产史也是PASD的危险因素之一。经统计，有1次剖宫产史孕妇的PASD发病率增加了7倍，而有≥3次剖宫产孕妇的发病率增加了56倍[7]，并且有剖宫产史孕妇的前置胎盘患病率也会明显增加，因此这两个因素相互影响。但是，尽管39%的病例有剖宫产史，33%的病例有前置胎盘，但这些病例中仅70%在产前得到确诊，这更加体现了提高PASD诊断率的重要性。PASD的其他危险因素还包括高龄、高孕次或胎次、体外受精、既往子宫手术和创伤史、既往产后出血史、Asherman综合征、子宫异常(先天性或后天)、吸烟和高血压[2,5,7]。本指南对PASD的危险因素进行总结分析，将患者分为低危型和高危型，对每型PASD的影像学检查方法分别进行总结。

2 PASD的终止妊娠时机

美国妇产科医师协会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)和FIGO建议，根据PASD的严重程度，需在34～38孕周有计划地进行剖宫产终止妊娠。由于大多数PASD与前置胎盘相关，随着孕周的增加，它们发生产前出血的风险增加，而这使计划外分娩的风险增加[8]。但是因为需给胎肺成熟留出足够的时间，因此如果没有严重的产前出血，不建议孕34周前终止妊娠。此外，因在首次诊断PASD时获取影像学和临床数据对于制定适当的治疗策略和应急预案起着重要作用，高危患者应转诊到有经验的医院产检和制定治疗方案[9]。

3 PASD的影像学检查方法

3.1 超声检查 超声是目前应用于PASD的最主要的影像学检查方法。经文献报道总结，超声对PASD的敏感性为77%～97%，特异性为96%～98%，阳性预测率为65%～93%，阴性预测率为98%[10-11]。一项超过3500例患者的荟萃分析显示，超声对PASD的诊断具有较高的准确性，彩色多普勒超声[5]提高了诊断的准确性。当然，这些结果主要适用于有剖宫产史或前置胎盘的孕妇[5]。根据最新的SMFM/ACOG/SGO等指南文件，超声的评估极其重要，但没有超声异常发现并不能完全排除PASD[9]。超声的具体检查方式主要有彩色多普勒超声、经腹产科超声和经阴道产科超声三种。

3.1.1 彩色多普勒产科超声检查 如果B超图像检测到任何胎盘异常附着或子宫肌层内可疑胎盘组织时都应进行彩色多普勒超声检查[2,12]。彩色多普勒超声可以对胎盘血流、胎盘下血管和膀胱-子宫交界血管检查，并能观察有无胎盘到膀胱的血流。在胎盘中存在多个血管池可被认为是从子宫肌层到胎盘的高速血流。妊娠期间发现胎盘内血管池对胎盘植入的诊断具有最高的敏感性和阳性预测价值[13]，当血管池多、大且不规则时，高度提示有胎盘植入。总之，本指南认为胎盘内血管池和异常的彩色多普勒超声是最有帮助的超声标记[12]。三维彩色多普勒超声可显示累及胎盘基底部的“大量连贯血管”而有助于PASD诊断，其敏感性为97%，特异度为92%[14]。

3.1.2 经腹产科超声检查 经腹产科超声需按照ACR/ACOG/AIUM/SMFM/SRU等制定的产科超声诊断标准[15]规定的参数评估胎盘的位置、外观及其与子宫肌层的关系。据报道，超声的敏感性为77%～93%，阳性预测值为65%～93%，应用率为9%～44%[3,10,13]。

具体检查方法：如身体状况允许，可使用高频线性探头(59MHz)对子宫和胎盘形态进行评估。评估胎盘后间隙时应避免过度的探头压力，以防止胎盘后间隙人为缺失。膀胱需中等充盈(200～300mL)，以便更好地识别和评估子宫下段和瘢痕的厚度。空膀胱不利于对膀胱壁完整性、胎盘凸向膀胱及血管过度充盈的正确评估[8]。经腹产科超声下胎盘植入的标志：胎盘内血管池、胎盘后间隙的缺失、子宫下段肌层厚度<1cm、胎盘凸入周围脏器(最常见于膀胱)和膀胱壁异常[4]。胎盘后间隙的缺失单独用于诊断PASD的敏感性仅为52%，特异性为57%，假阳性率高达21%，因为正常的前胎盘也可能缺失正常的胎盘后区[4]。

3.1.3 经阴道产科超声检查 由于经阴道的超声检查可看清宫颈内口及其与胎盘的关系[15]，经腹超声无法判断时，可行经阴道超声检查[15]。经阴道超声检查应与经腹部超声检查联合使用，在评估子宫下段肌层、胎盘后间隙、子宫肌层-胎盘交界时，提供更高分辨率和更详细的评估[15]。对于已知既往有剖宫产史和(或)前置胎盘史的患者，应特别注意孕3月前行经阴道超声检查，以确定是否存在与增加PASD风险相关的妊娠囊低着床或剖宫产瘢痕妊娠[3,6,16]。

3.2 MRI检查

3.2.1 盆腔MRI平扫 盆腔MRI平扫可在超声诊断不明确、后壁胎盘、孕妇肥胖等情况下发挥辅助性的作用[17]。MRI可通过发现胎盘植入的深度和位置，帮助术者制定手术计划，如是否需术前放置输尿管支架、腹主动脉球囊或行血管栓塞等[5]。研究表明，MRI可帮助判断是否胎盘侵及子宫周边组织和脏器[8]。

MRI是对超声检查的补充，有假阳性和假阴性[18]，并不是首选的第一检查方法。在超声检查可疑为PASD时可在孕24周后行MRI[19]。孕24周前的MRI检查仅在计划终止妊娠或严重程度分级时使用。至少四项MRI和超声检查的对比研究发现MRI的敏感性为93%，特异性为94%，略高于超声(敏感性88%，特异性96%)[20]。Warshak等[11]建议进行两级检查，分别是超声和MRI。另外需告知孕妇，1.5T或3.0T MRI均对胎儿没有已知的有害影响[21]。

与超声检查相似，胎盘植入MRI的影像学表现：胎盘内异常血流信号、子宫肌层连续性中断、胎盘植入部位子宫肌层变薄或缺失、胎盘后间隙缺失、子宫下段膨出、胎盘覆盖宫颈内口、侵及膀胱或周围脏器[12,18]。胎盘内T2暗区，是MRI下反复胎盘内出血和(或)肌层坏死纤维蛋白沉积的标志，其数量和大小的增加与胎盘植入的深度有关，被认为是PASD最敏感的MRI特征[22]。T2暗区和子宫肌层连续性中断联合用于PASD诊断的敏感性为77%～88%，特异性为96%～100%[11,17]，不能单独将其中一项作为诊断标准。

根据MRI的准确性、敏感性和阳性预测值，不建议孕24周前行MRI检查[19]，如果需行MRI检查，建议于孕30～35周进行，因为孕35周后生理性的子宫肌变薄最为严重，将降低MRI检查的准确性[19]。D'Antonio等[23]建议在妊娠第28周开始进行MRI随访，以准确评估植入范围并制定手术计划。但是目前仍缺乏评估理想的MRI扫描时间的报道。

3.2.2 盆腔MRI增强扫描 目前没有足够的证据证明盆腔MRI增强扫描可更清晰地显示胎盘与子宫肌层的关系，而且妊娠期行增强MRI仍有争议[17]。虽然一项增强MRI和超声的对比研究发现，超声诊断PASD的敏感性为77%，特异性为96%。增强MRI准确性的敏感性为88%，特异性为100%，准确率有所提高[11]。但是造影剂被认为是C类药物，只有当其利大于对胎儿的影响时才应考虑使用，计划行增强MRI扫描后马上终止妊娠时也可使用。

3.3 盆腔CT平扫 因为妊娠期低辐射的需求和盆腔组织对CT不敏感，CT一般不用于PASD的影像学检查。

4 不同危险等级PASD的确诊

4.1 低危PASD 本指南未按我们国内的胎盘植入超声评分进行分级，而是将没有前文提及的前置胎盘、剖宫产史、高龄、高孕次或胎次、体外受精、既往子宫手术和创伤史、既往产后出血史等危险因素的PASD患者划为低危PASD。本指南建议低危PASD和单纯的前置胎盘孕妇可在18～22孕周进行超声检查以确诊。指南建议低危型患者初次超声检查可行经腹产科超声检查，若无法判断胎盘与宫颈内口关系、子宫下段不清晰时可联合经阴超声检查。低危孕妇不建议初次确诊时使用盆腔MRI扫描，若超声怀疑PASD而超声下无法清晰分析的孕妇，可行MRI检查明确诊断[9]。见表1。

4.2 高危PASD PASD的高危因素包括前置胎盘、既往子宫手术史(包括肌瘤切除术、宫颈扩张和刮宫术等)、高龄和体外受精等。40%以上的前置胎盘和3次以上剖宫产史孕妇会发展成为PASD[6]，因此对高危型孕妇在孕18～22周必须通过严格的超声检查确定是否为PASD[6]，本指南建议有高危因素和(或)超声检查异常的孕妇均应考虑行专科影像学检查以确认或排除此诊断。高危PASD患者一般建议初次诊断时行经腹和经阴道彩色多普勒超声联合检查，以更加精准地判断胎盘位置、植入深度和与宫颈内口的关系等。对于胎盘植入深度、位置和是否侵及膀胱不明确的孕妇，可知情选择行盆腔MRI平扫，见表1。

表1 低风险、高风险PASD患者和随访的影像学检查适用程度

5 PASD的随访

高危孕妇或确诊为PASD的孕妇应进行随访，以重新评估胎盘和脐带血管位置、与宫颈内口关系、胎盘边缘厚度、胎盘内部结构和形态及宫颈长度，用于评估患者的孕期风险。目前，如果初步诊断明确，不建议MRI随访，而且MRI的复查时间间隔也没有数据支持。彩色多普勒产科超声、经腹和经阴道产科超声均应用于PASD确诊后的观察和随访，但是对于确诊的PASD孕妇的超声随访间隔却没有明显的要求。根据母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine)的建议，所有妊娠早期前置胎盘或胎盘低置的孕妇应在妊娠28～32周时进行密切随访。无症状的前置胎盘患者可每一周或两周进行超声下宫颈长度和胎盘边缘厚度测量，以预测是否会发生产前出血及是否需早期剖宫产[6]。PASD的超声检查随访有助于评估胎盘后间隙和植入深度的变化，并有助于指导患者终止妊娠时间的确定。见表1。

6 总 结

经过对历年文献的总结分析，本指南建议没有临床危险因素的孕妇，普通B超可疑PASD时，需在孕18～22周行经腹产科超声进行初次诊断。而高危孕妇需在相同周数进行经腹和经阴道彩色多普勒超声联合检查，这两种联合检查同样适用于PASD患者的随访。盆腔MRI不作为PASD患者的常规检查，但是在孕妇或胎盘原因无法确定植入深度、位置或确定手术方案时，可将MRI检查作为超声检查的补充。