妊娠期妇女血清铁蛋白与甲状腺功能减退的关系研究

潘 瓷，史 娜，谷存华，郭晓珮，岳巾晶，曾 莹，罗晓华

(郑州大学第三附属医院 a.产前诊断中心；b.妇产科,郑州 450052)

妊娠期甲状腺功能减退(简称甲减)会增加不良妊娠结局风险，损害后代神经智力发育，对母儿危害大[1],目前其病因尚不明确。铁是人体必需微量元素，参与人体多种酶的合成[2]。Zimmermann等[3]研究表明，铁缺乏(ID)可能通过影响铁依赖性的甲状腺过氧化物酶的活性进而影响甲状腺激素的合成，导致甲减。铁缺乏引起的酶活性降低，在血红蛋白降低前就会出现。血清铁蛋白(serum ferritin,SF)代表了机体铁储备情况，是监测机体铁缺乏的敏感指标。目前国内对SF在整个妊娠期的变化及其与妊娠期甲减关系的研究较少。本研究通过分析不同妊娠时期甲减妇女SF水平的变化及其与甲状腺激素水平的关系，以及口服左甲状腺素钠片治疗甲减前后SF的变化，从而探究妊娠期铁缺乏与甲减发病的关系，为临床干预和治疗妊娠期甲减提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年2月至2018年6月于郑州大学第三附属医院行围产期保健的妊娠期妇女为研究对象，将确诊为妊娠期甲减的165例妇女为研究组，其中早孕组60例、中孕组66例、晚孕组39例；将健康妊娠期的700例妇女为对照组，其中早孕组242例、中孕组235例、晚孕组223例。对照组纳入标准：单胎妊娠，无妊娠并发症、合并症。研究组纳入标准：单胎妊娠、临床诊断为妊娠期甲状腺功能减退且无其他并发症及合并症。所有孕妇均无3个月内的外伤、感染等应激因素。排除标准：妊娠期服用铁剂或输血，维生素B12、叶酸缺乏或吸收利用障碍。入组人员均获得了患者本人及家属的知情同意，自愿加入本研究。两组的年龄、孕产次、体质量指数(body mass index,BMI)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 研究组与对照组的一般资料比较

1.2 妊娠期甲状腺功能减退的诊断标准[1,4]临床甲减:TSH高于妊娠期参考值上限(第97.5百分位数)，同时FT4低于妊娠期参考值下限(第2.5百分位数)。亚临床甲减:TSH高于妊娠期参考值上限(第97.5百分位数)，但FT4水平正常(介于第2.5百分位数与第97.5百分位数之间)。本研究采用郑州大学第三附属医院实验室参考范围：早、中、晚孕期TSH参考值范围分别为0.03～4.00mIU/L、0.05～4.50mIU/L、0.47～4.54mIU/L，FT4参考值范围分别为11.8～21.0pmol/L、10.6～17.6pmol/L、9.2～16.7pmol/L，妊娠期TPOAb参考值范围为0～35IU/mL。

1.3 研究方法 所有研究对象于入选第二天采集空腹静脉血5.0mL，电化学发光法测SF水平、化学发光酶免疫分析法测血清TSH、FT4、TPOAb水平。分析研究组和对照组在早、中、晚孕期SF水平的变化，同时分析研究组SF水平与TSH、FT4、TPOAb水平的关系。选取59例妊娠期临床甲减妇女,给予口服左甲状腺素钠片(商品名：优甲乐，德国默克雪兰诺有限公司，规格:50μg，注册证号:H20140052)治疗,分析治疗前后SF水平的变化。

2 结 果

2.1 健康妊娠期妇女早、中、晚孕期SF水平及变化 对照组SF水平[M(P25～P75)]在早、中、晚孕期分别为54.00(22.75～69.50)mg/L、17.60(11.10～32.68)mg/L、11.20(8.70～20.80)mg/L，SF水平随孕周增加呈下降趋势，且三组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.2 妊娠期甲减妇女妊娠早期、中期、晚期SF水平 妊娠期甲减患者在妊娠早期、中期、晚期的SF水平均低于同孕期健康妊娠妇女，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 研究组与对照组妊娠早期、中期、晚期SF水平比较

2.3 妊娠期甲减妇女SF水平与血清TSH、FT4、TPOAb水平的相关性分析 妊娠早期SF水平与血清FT4水平呈正相关(r=0.303，P=0.039)；妊娠中期SF水平与血清FT4水平呈正相关(r=0.390，P=0.049)，与血清TSH水平呈负相关(r=-0.569，P=0.002)。见表3。

表3 孕早期、中期、晚期SF水平与血清TSH、FT4、TPOAb的相关性分析

2.4 妊娠期临床甲减妇女口服左甲状腺素钠片治疗前后SF水平的变化 59例妊娠期临床甲减妇女治疗前、治疗1个月后SF水平分别为8.90(6.53～10.50)mg/L、15.95(10.88～32.13)mg/L，治疗后SF水平显著提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 妊娠期临床甲减妇女治疗前后SF水平比较

3 讨 论

3.1 妊娠期铁缺乏与妊娠期甲减发病的关系 妊娠合并甲状腺功能减退简称妊娠期甲减，包括妊娠期临床甲减和亚临床甲减[5]。妊娠期甲减给母儿带来诸多不良影响，并增加了子痫前期、妊娠期糖尿病、流产等发病风险。孕期监测妊娠期甲状腺功能，积极治疗甲减非常重要。甲状腺激素的合成和代谢需要碘、铁、硒等多种微量元素[6-7]。其中，铁缺乏引起的妊娠期甲状腺功能降低，日益引起了关注[8]。

铁缺乏和缺铁性贫血是造成全球疾病负担的主要原因之一，尤其易影响孕妇和幼儿[9]。本研究显示，随着孕周的增长，正常孕妇SF呈下降趋势。铁缺乏会影响甲状腺激素水平的合成和代谢。国外有研究表明，铁缺乏的大鼠模型会发生甲状腺功能减退[10-11]。国内研究也表明，铁缺乏是孕妇甲减的危险因素[12-13]。其机制可能是：(1)甲状腺过氧化物酶(TPO)是一种铁依赖酶，其作用是催化碘的活化。当出现铁缺乏时，TPO活性下降，从而影响甲状腺激素合成过程中对碘的反应。碘进入甲状腺球蛋白，碘酪氨酸与甲状腺激素的偶联受损，对腺垂体的反馈性抑制作用减弱，导致FT4生成减少而血清TSH升高。(2)铁缺乏降低了促甲状腺激素释放激素(TRH)对TSH的促分泌作用，使血清甲状腺激素水平下降[10,14]。因此，随着妊娠的发展，当孕妇碘缺乏被完全纠正后，铁缺乏仍可能影响甲状腺功能[15]。研究发现，在适当的碘预防之后，在校铁缺乏儿童中仍存在地方性甲状腺肿[16]。本研究显示，妊娠期甲减妇女的SF水平在整个孕期都低于正常妊娠妇女，且在妊娠早、中期的SF与FT4、TSH存在相关性，表明铁缺乏可能是导致妊娠期甲减的高危因素。

3.2 甲状腺激素与铁蛋白的相互作用 当机体出现铁缺乏时，体内铁储备首先降低，如果不能及时补充，进一步就会造成缺铁性贫血[17]。铁缺乏通常出现在血红蛋白下降以前。SF是一种无机铁化合物为辅基的糖蛋白，储存铁主要以SF的形式存在，SF是诊断铁缺乏的敏感指标[18]。研究表明，甲状腺激素同时参与了机体铁蛋白代谢的调节。其可通过铁调节蛋白/铁反应原件干预肝细胞的铁代谢过程，增加铁蛋白合成，减少分解。Ravanbod等[19]研究显示，亚临床甲减合并缺铁性贫血的患者，单纯使用铁剂治疗不能很有效地增加铁蛋白和血红蛋白。本研究结果显示，妊娠期临床甲减妇女口服左甲状腺素钠片治疗后SF水平有显著提高。表明甲状腺激素在机体铁蛋白的调节方面起了重要作用。

综上所述，不同孕期妇女SF的降低与妊娠期甲减存在密切联系，两者互为因果。SF水平可作为妊娠期甲减的预测指标。妊娠期甲减患者应在治疗并监测甲状腺激素同时监测机体SF水平，及时发现并纠正机体铁缺乏，帮助有效治疗妊娠期甲减，为改善母婴结局发挥积极作用。但本研究纳入样本量较少，存在一定的局限性，有待通过更大样本量的前瞻性研究来进一步阐明铁缺乏与妊娠期甲减发生的关系。