产前超声在妊娠中、晚期胎儿脐动脉栓塞中的应用价值

檀永攀，孙 毅，王露芳，周 培，刘 涛

[石家庄市第四医院(河北医科大学附属妇产医院)，石家庄 050000]

脐血管栓塞的临床发病率较低，发病机制不明[1-2]，产时发生率为0.08%，产后胎儿尸检中为0.1%，高危妊娠中为0.4%[3]。Shilling等[4]研究显示，脐血管栓塞造成的胎儿死亡病例中，80%是由于脐动脉栓塞(umbilical artery embolism，UAE)所致。UAE是一种孕期罕见的疾病，危害极大，严重时甚至危及胎儿生命。产前超声是产前发现UAE的首选方法，因此在产前超声检查中较早做出准确的诊断并提示临床，能减少不良妊娠结局的发生。本研究通过对比分析44例妊娠中、晚期UAE患者的超声表现及妊娠结局，旨在探讨不同时期UAE的超声诊断对临床的指导价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2017年1月1日至2020年10月1日于石家庄市第四医院(河北医科大学附属妇产医院)住院分娩数约8万例，其中行产前超声诊断且临床病理证实为UAE的44例单胎妊娠孕妇，发病率约0.06%。其中中孕期(孕20～28周)UAE(A组)27例，平均年龄(29.4±4.4)岁，平均产次(1.52±0.41)次；晚孕期(孕周>28周)UAE(B组)17例，平均年龄(29.8±4.7)岁，平均产次(1.65±0.49)次。

1.2 诊断标准 (1)膀胱水平横切面脐动脉彩色多普勒显示1条脐动脉血流信号，并判断哪一侧血流缺失；(2)脐带横断面呈“品”字结构，2个有血流的管腔二维显示为液性，无血流的管腔内部分或全部被实性回声充填，采用局部放大功能显示3个管腔结构更加清淅[5]。产后查看脐带横切面，检查并记录脐血管数，闭塞脐动脉管腔明显纤细者诊断为双侧管径不对称。在临床医师高度怀疑脐动脉血栓形成处取材，10%甲醛溶液固定，常规切片、染色，观察有无血栓形成并记载脐血管数。

2 结 果

2.1 超声结果 中孕期UAE组与晚孕期UAE组的年龄、产次、UAE发生位置，脐带过度螺旋及帆状胎盘的百分比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组的脐动脉内径不对称者、明确栓塞诊断者及大脑中动脉异常者所占比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。中孕期UAE中脐带内径不对称比例明显高于晚孕期UAE组，晚孕期UAE明确诊断率更高，晚孕期UAE组的大脑中动脉异常比例明显高于中孕期UAE组。见表1。

2.2 妊娠结局 中孕期UAE组中，胎死宫内1例；晚孕期UAE组中，胎死宫内2例。中孕期UAE组与晚孕期UAE组的新生儿性别比及新生儿体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组的胎儿宫内窘迫、分娩方式及分娩孕周比较，差异有统计学意义(P<0.05)；晚孕期UAE的胎儿宫内窘迫发生率、剖宫产率明显高于中孕期UAE，中孕期UAE的分娩孕周大于晚孕期UAE分娩孕周(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者的超声结果

表2 两组患者的妊娠结局比较

3 讨 论

3.1 UAE形成原因 UAE的发生可能与脐带解剖结构异常或机械性损伤有关，如螺旋密集、脐带过长、脐带真结、脐带缠绕、脐带帆状附着及脐带血穿刺造成的血管内皮损伤等[6]。本研究结果显示，两组的脐带螺旋密集及帆状胎盘所占比例无明显差异，但是其整体发生率明显高于正常妊娠人群的螺旋密集发生率(8.5%)[7]及帆状胎盘发生率(0.64%～2.14%)[8]。此外，有报道指出，妊娠期高血压综合征患者所呈的高凝状态、易栓症、长期抽烟史、糖尿病史、肥胖及感染等也与UAE有关。迄今为止UAE的病因并不十分明确，需结合脐带胎盘病理检查、羊水培养、产妇及新生儿血常规及生化指标进一步研究查找病因。

3.2 UAE的超声诊断及鉴别诊断 正常脐带内有一条脐静脉和两条脐动脉组成，二维超声横切面呈“品”字型，即“一大两小”，1大圆环为脐静脉、2小圆环为脐动脉。当一侧脐动脉血栓形成以后，由于血栓形成的病程长短、血凝块大小、阻塞程度不同超声表现也不相同，首先是该侧的脐动脉内血流信号消失，其次由于血栓形成时间的长短不同，管腔内局部或全程呈现出不同的回声(如低回声、等回声及高回声等)。此外，血栓形成在不同时期表现也不相同，若发生在孕早期可形成单脐动脉(single umbilical atery，SUA)，这与单脐动脉成因的第二种学说很相似[9]。UAE发生在中晚期可导致死胎等严重后果，所以在中晚孕期发现膀胱横断面仅一条脐动脉显示时一定要与单脐动脉相鉴别，仔细询问病史，并与既往的超声图像做对比，如怀疑UAE则需扫查脐动脉全程，如发现脐动脉血栓即可做出明确诊断。本研究中中孕期UAE患者中脐动脉管径不对称的比例明显高于晚期组，可能是由于其中一脐动脉纤细，血流动力学发生改变，血流速度低阻力高容易形成血栓，或者血栓形成的时间早，脐动脉管腔萎缩变细，但具体原因还有待更深入的研究。随着近几年临床及超声科医师对脐带因素在围产儿不良结局重要地位的高度重视以及超声诊断仪分辨率的提高，UAE明确诊断的比例也在增加，尤其是在晚孕期，多数UAE患者能在胎儿明显受损前做出明确诊断。

3.3 UAE的妊娠结局及其对临床指导意义 本研究中孕期UAE患者中胎死宫内1例，患者22周超声检查提示：脐动脉内径不对称，右侧纤细，大脑中动脉脐动脉血流参数无异常，3天后急诊胎死宫内。本研究晚孕期UAE患者中胎死宫内2例，患者1，孕37周超声检查发现胎儿一侧脐动脉消失，大脑中动脉血流参数正常，考虑UAE。由于胎心监护正常，未引起临床医师足够重视，未给予任何处理，6天后胎死宫内。患者2，孕38周，超声诊断：帆状胎盘，胎儿左侧UAE可能，胎儿大脑中动脉血流参数异常。胎心监护异常，考虑胎儿宫内窘迫，临床医生建议立即剖宫产，孕妇执意要求经阴分娩，最终胎死宫内。本研究中两组胎死宫内比例无明显差异，但是晚孕期UAE胎儿大脑中动脉血流参数异常及宫内窘迫的发生率较中孕期更高，多数晚期UAE在发现后若已足月随即行剖宫产，若未足月则密切观察，一旦监测发现异常随即行剖宫产。中孕期UAE多数患者在密切监护下能到足月，并正常分娩，可能与中孕期胎儿UAE发生较早，另一根脐动脉代偿，因而胎儿未受明显影响。这也是两组患者的分娩方式及分娩孕周有明显差异的原因。由于UAE患者仅由一条脐动脉供给胎儿营养交换，同时易合并帆状胎盘，而经阴道分娩时易造成脐带受压，从而导致胎儿窘迫甚至死亡。所以，对于UAE患者，建议剖宫产以保证胎儿安全。

综上所述，孕妇发生UAE的早晚对妊娠结局有明显影响，中晚孕期诊断为UAE时应区别对待。当妊娠中期发现UAE时，应与临床及时沟通，密切观察，至孕晚期时密切监测胎儿大脑中动脉及胎心监护，如无异常可妊娠至足月密切监护下正常分娩，若发现胎儿宫内窘迫迹象，及时行剖宫产终止妊娠。如妊娠晚期发现UAE，应立即通知临床医师密切观察，充分告知患者，填写知情同意书，并建议住院观察，若足月建议行剖宫产终止妊娠，若患者坚持经阴分娩，可在密切监护下试产，一旦发现胎儿宫内窘迫及时转剖宫产，未足月患者密切监测胎儿大脑中动脉及胎心监护，若发现异常及时终止妊娠。本研究是目前国内所知UAE患者例数最多的报道，但其中仍有很多问题需在今后研究中搜集更多的证据做更深入的研究。