危重患者机械通气行穴位按摩下肠内营养支持护理流程的应用效果

覃利英 吁英 刘对婵 方禹佳 杜是平

危重症患者受机体代谢亢进、能量消耗增加及分解代谢过度影响，对营养物质需求增加。肠内营养（enterlmurition，EN）是营养支持的首选方式，可促进患者快速康复[1]。既往危重症患者肠内营养支持过程，多伴发腹胀、肠鸣音减弱、呕吐、便秘等[2]。调查证实，肠内营养过程中腹胀发生率为10%~78%，而腹胀所导致的肠内营养喂养不耐受会影响肠内营养持续时间，延长机械通气时间，甚至增加病死风险[3]。同时，机械通气过程受吸气压力过高，患者将气体吞咽至消化道内，或通气过度诱发呼吸性碱中毒，自身胃肠道淤血等原因出现腹胀。据调查，机械通气患者腹胀发生率为10%~33.85%[4]。因此，危重患者机械通气的肠内营养支持期间需注重腹胀、肠内营养不耐受等护理干预[5]。研究认为，穴位按摩能够降低机械通气患者腹胀风险[6]。但由于缺乏相应的护理程序，导致危重患者的肠内营养支持效果参差不齐。本研究旨在创建危重患者机械通气下行穴位按摩的肠内营养支持流程，为危重患者机械通气提供帮助 。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将 2020年4月—2021年2月就诊本院的98例机械通气行肠内营养的危重患者作为研究对象， 纳入条件：年龄18~65岁；行肠内营养支持的人工气道机械通气者；急性生理及慢性健康状况(APACHE II)评分≥15分。排除条件：行机械通气前存在肠鸣音、胃残余量等异常的胃肠功能障碍患者；严重心律失常及脏器功能障碍者；对穴位按摩存在不适者；病情需要终止机械通气者；患者或家属拒绝参与本项研究者。按照组间基本特征均衡的原则分为对照组和观察组，每组49例。对照组男31例，女18例；年龄24~65岁，平均43.25±6.72岁；肺部疾病22例，心脏疾病15例，颅脑创伤12例；APACHE II评分15~18分，平均16.43±0.64分。观察组男30例，女19例；年龄24~65岁，平均43.37±6.56岁；肺部疾病23例，心脏疾病14例，颅脑创伤12例；APACHE II评分15~18分，平均16.22±0.75分。两组患者性别、年龄、疾病类别比较差异无统计学意义（P>0.05）。本次调查经过医学伦理委员会批准,伦理审查批件号：K-2020-013-01。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施肠内营养支持后采取常规处理，包括密切观察患者生命体征，床头抬高30°~45°，祛痰、抗感染、体位管理、应用胃动力药等常规护理措施。

1.2.2 观察组 采用穴位按摩下肠内营养支持护理程序。

（1）成立穴位按摩肠内营养支持团队：由营养科、重症医学科、中医科主治医师各1名，重症医学科护士长1名及责任肠内营养护士5名共同组建穴位按摩多学科营养支持团队，组长由重症医学科护士长兼任，负责肠内营养支持路径构建及实施阶段管理工作，营养科医师负责对肠内营养患者的营养评估，中医科医师负责选定穴位按摩方案及护士培训，结合重症医学科医师的诊疗意见，设定并形成穴位按摩支持方案。

（2）构建穴位按摩肠内营养支持标准流程：2020年3月在组长带领下，开展多轮次肠内营养支持讨论会，结合头脑风暴法，提出穴位按摩下肠内营养支持的临床实践问题，以文献检索法，确立危重症机械通气患者穴位按摩肠内营养支持流程的循证支持。中国知网、万方、维普及PubMed、Cochrane Library等中英文数据库文献加以检索，检索词：穴位按摩、腹胀、机械通气、肠内营养支持、point massage、abdominal distension；ventosity、mechanical ventilation、enterlmurition，最终检索出12篇相关文献，检索截止时间为2021年2月，小组成员对最终检索出的文献加以汇总、整理、筛选、总结，并参照临床实际，形成穴位按摩肠内营养支持标准流程（表1）。

表1 穴位按摩肠内营养支持标准流程

（3）实施穴位按摩肠内营养支持标准流程：于2020年4月收集样本同时，对观察组患者开始实施。为保证方案的顺利实施，由组长以专题讲座形式对负责观察组患者的护理人员进行培训与考核，中医科医师负责穴位按摩的中医技术培训，参与培训者均经考核合格后上岗。

1.3 观察指标

（1）胃残余量及腹围：于患者施行肠内营养支持后24 h内抽取6次胃内容物，即4 h抽取1次。将24 h内胃内容物总量≥1000 ml者视为胃潴留[7]。于肠内营养支持后7 d在平卧位下用软尺在呼气时沿患者脐部绕腹1周，于晨起8:00及睡前20:00评估2次取均值进行比较。

（2）腹内压：经尿道膀胱压力测定法为金标准进行测量[8]，患者取平卧位，使腹壁肌肉松弛，采用无菌原则分离原尿袋，连接一次性引流袋，将一次性引流袋竖直固定在刻度尺上，消毒尿袋穿刺港，通过负压腔向尿管内注射25 ml的0. 9%氯化钠注射液，将以患者的腋中线为基准调节零点，观察水柱管的液面稳定后的读数，每天早上8:00及20:00各测量1次。比较采集肠内营养支持前、支持后3 d、支持后7 d的测量值均值。

（3）胃肠道症状 ：便秘，指患者3 d未自主排便;使用甘油灌肠仍无排便或排便量<50 g,出现以上任何一种情况，判断为便秘[9]。肠鸣音减弱或消失，研究者在患者腹部4个象限及脐周各听诊肠鸣音1 min，共5 min，5 min内肠鸣音≤1次或用手指轻扣腹部仍未听到肠鸣音，确认肠鸣音为减弱或消失。呕吐，患者24 h内只要经历1次口中出现营养液即记为呕吐。腹胀，当患者在肠内营养过程中，出现胃残余量≥1000 ml / 24 h、呕吐和(或)反流、肠鸣音减弱或消失、便秘、腹内压大于12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、腹围增加2 cm，所有指标经临床医生共同核实确认后，符合上述任一项或多项者，即确定为腹胀[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行处理，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间构成比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胃残余量及腹围比较

观察组患者24 h内胃残余量低于对照组，且肠内营养支持7 d的腹围均低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者24 h内胃残余量及肠内营养支持7d的腹围比较

2.2 两组患者腹内压比较

两组患者肠内营养支持前比较腹内压差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者肠内营养支持后3 d、7 d腹内压均有所提高 ，但观察组患者肠内营养支持后3 d、7 d的腹内压均低于对照组，组间比较差异有统计学意义 （P<0.05），见表3。

2.3 两组患者胃肠道症状比较

观察组患者呕吐发生少于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；肠鸣音减弱或消失、便秘和腹胀发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者胃肠道症状发生情况比较

3 讨论

肠内营养支持作为机械通气患者常用辅助治疗措施，常会伴随腹胀、胃潴留等症状。但对于腹胀的预防措施鲜少，主要以胃动力药物应用、胃肠减压、灌肠等方式，并不能完全缓解腹胀症状，且对患者的营养吸收产生不良影响，严重影响危重症患者预后[11]。中医在调养腹胀方面具有独特优势，独具“简单、便捷、灵活、验证”的特点[12]。中医学认为，适当的穴位按摩可有效刺激胃肠道蠕动，改善神经对胃肠道的调节功能。腹部穴位按摩是对人体穴位的刺激，且按照一定规律与节奏按摩，能够激活人体经络，舒筋通络，促进机体功能恢复[13]。护理人员操作方便、安全且成本低廉。

本研究依据循证医学理论、结合头脑风暴法，并遵循临床护理路径，将穴位按摩有机的结合于危重症患者的机械通气及肠内营养支持阶段，引入穴位评估、天突穴及腹部环形轻推、腹部旋转式肠道按摩、揉中脘、天枢、气海、关元、足三里穴按摩及早期运动干预，用于满足不同时间节点的护理需求。天突穴按摩可缓解机械通气过程的呃逆、气喘、咳嗽症状[14]；腹部环形轻推能够缓解机械通气所致腹胀症状，缩小腹围；腹部旋转式肠道按摩，以结肠、降结肠、乙状结肠的顺序，增强消化道通畅程度，用于肠内营养支持3 d内效果显著。中脘、天枢合用能够通调胃肠脏腑之气，配合气海、关元、足三里穴位按摩，补气助阳，促进水液运化，顺时针腹部按摩促进顺利排便，进一步减少腹胀风险。早期运动干预有助于促进胃肠道蠕动恢复，促进营养物质吸收，并改善肢体功能。

本研究结果证实，进行穴位按摩下肠内营养支持护理程序的危重症患者的24 h内胃残余量有所降低，腹围及腹内压下降，抑制肠鸣音减弱或消失、腹胀、胃肠道并发症发生风险。基于肠内营养支持初期，会产生生理学胃结肠反射，导致结肠部位的肠蠕动频率异常，腹内压下降，肠道淤积粪便排出减少，增加腹胀风险[15]。行穴位按摩下肠内营养支持护理程序后，肠道功能恢复更快，腹胀风险下降。因此，腹内压、腹围、胃残余量改善更为显著，胃肠道并发症风险下降。

综上所述，危重症患者机械通气行穴位按摩下肠内营养支持护理程序能够有效降低胃残余量，降低患者腹围及腹内压，减少便秘和腹胀发生风险，能够为危重患者机械通气肠内营养支持提供帮助。