基于奥马哈系统的延伸照护表干预对老年胃癌化疗患者的影响

沈庆庆 李玮玮 宋佳慧 钱君

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，中老年为主要发病年龄段，近年来其发病率逐渐上升[1]。胃癌起病隐匿，早期症状体征不典型，可能出现消瘦、疼痛、食欲不佳等，多数患者就诊时已处于胃癌中晚期，往往错过了手术的最佳时机。目前，中晚期胃癌临床主要选择手术联合化疗，通过化疗杀灭肿瘤细胞，抑制病情发展进程，延长患者生存周期。但是，在杀灭癌细胞的同时，化疗药物也给机体带来较大损伤，各种不良反应的出现可能削弱患者的遵医行为。此外，老年患者群体生理机能下降，对化疗的耐受性差，合并基础疾病较多，使得治疗达不到预期效果。临床护理是确保化疗效果与安全的重要环节之一，但传统护理大多关注院内护理，对患者出院后的持续性监督和指导不够重视。延续性护理是一种延伸性的护理模式，使得患者从医院到家庭能够获得持续性的护理服务。有研究指出，为化疗患者提供积极有效的延续支持能强化其对疾病的认知，培养其采取有利于疾病恢复行为的能力，促进康复[2]。奥马哈系统是一种标准化护理语言体系，包括问题分类、干预及效果评价系统，其已获得北美护理学会肯定并应用和实施于国内外多个国家、不同疾病，越来越多的研究证实其已成为提升延续性护理质量、改善护理问题的有效体系[3]。国内优秀的护理专家在慢性病的院外管理中采取奥马哈系统并取得良好效果，但我国对于该系统的探索还处于初级阶段，应用范围较窄，还需要更加深入的研究。本研究探究基于奥马哈系统的延伸照护管理对老年胃癌患者的影响，进一步为临床护理实践与研究提供理论参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2018年9月—2020年9月我院收治的老年胃癌患者作为研究对象，诊断标准：参照《消化道肿瘤诊断与治疗》[4]中胃癌的相关诊断标准，结合患者临床症状体征、影像学检查及病理组织学检查结果诊断。纳入条件：临床确诊为原发性胃癌；TNM分期Ⅲ期或Ⅳ期；接受化疗；年龄≥60岁；预计生存期＞3个月；可经口进食或肠内营养支持；意识清醒，理解、表达、书写能力正常；知情研究，签署同意书。排除条件：合并心、脑、肝、肾等严重功能障碍；合并其他恶性肿瘤；存在肢体活动障碍；视听觉障碍；既往存在精神疾患史；因其他原因存在饮食禁忌者。最终有86例患者纳入研究， 按照两组基础资料具有匹配性的原则将86例患者分为观察组和对照组，各43例。观察组中男25例，女18例；平均年龄67.76±5.43岁；TNM分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期16例；病理类型：黏液腺癌11例，印戒细胞癌6例，未分化腺癌12例，低分化腺癌14例；文化水平：初中及以下31例，高中及以上12例。对照组中男24例，女19例；平均年龄67.86±5.31岁；TNM分期：Ⅲ期30例，Ⅳ期13例；病理类型：黏液腺癌9例，印戒细胞癌4例，未分化腺癌14例，低分化腺癌16例；文化水平：初中及以下29例，高中及以上14例。 两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究符合伦理学原则，经我院伦理委员会批准实施。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 在采取常规治疗的同时实施常规护理，具体内容如下。

（1）入院指导：入院后，为患者介绍医院环境、病室环境、管理规章制度及科室医护人员，加强与患者的沟通交流，初步建立和谐信任的护患关系。

（2）基础护理：保持病室干净整洁，定期进行空气、物品的消毒，注意开窗通风，温湿度适宜。嘱患者加强个人卫生，尤其是口腔与皮肤的护理，餐后及时漱口，使用软毛牙刷；穿着柔软、舒适的纯棉衣物，使用温和不刺激的洗浴用品，男性尽量选择电动剃须刀。

（3）用药指导：用药前向患者说明所用药物的目的、可能的不良反应与应对方法，如告知患者神经毒性是奥沙利铂主要的不良反应，可能产生手足麻木、感觉迟钝等，嘱患者注意手脚保暖，不宜应用冷水，尽可能减少接触冷冻、过凉金属制品，避免低温刺激。

（4）饮食护理：化疗治疗患者可能出现恶心、呕吐等胃肠道反应，可指导患者少量多餐，以低纤维、高蛋白、营养丰富且易于消化的饮食为主，不宜进食辛辣刺激食物，每日饮水2~3 L。

（5）心理调节：注意患者的心理状态，耐心倾听其内心苦闷，指导其采取正确的方式宣泄情绪，向其介绍治疗效果较好的案例，增强患者治疗信心。

（6）出院指导：告知患者出院后注意事项，嘱其遵医嘱用药及返院复诊，居家期间若出现不适需及时来院诊治，如出现血便、黑便。定期电话随访，了解患者身体康复情况，解答患者疑惑。

1.2.2 观察组 实施常规护理的同时，以奥马哈系统为基础，制定延伸照护表进行延续性护理干预，具体内容如下。

1.2.2.1 成立照护小组 组建由1名主治医师、4名责任护士、1名营养治疗师、1名心理咨询师组成的延续性照护小组，高校组成员相关工作经验＞5年，学历本科及以上，职称为中级及以上。由护士长承担小组工作的组织、领导；主治医师负责制定患者诊疗与随访计划及治疗情况；护士主要负责评估护理问题、延续性照护措施的落实等。在项目开始前，组员均参加统一知识培训，培训内容包括奥马哈系统的概念、特点、应用现状、应用方法等。

1.2.2.2 基于奥马哈系统制定延伸照护表与措施导向 照护小组成员根据患者的病情、自我护理能力、身体状况找出出院后主要的护理问题，采取KBS评分，即认知（knowledge）、行为（behavior）、状况（states）3方面进行评价。奥马哈KBS成效评分量表[5]：采用 Likert 5级评分法，从认知、行为和状况 （K、B、S）3个方面对患者存在的问题进行评分，分数越低说明问题严重程度越高。参照基于奥马哈系统的KBS评分系统制定“延伸照护表”（表1）。

表1 延伸照护表评估与措施导向

1.2.2.3 基于延伸照护表实施具体护理措施 首先，按照延伸照护表对患者进行现状评估，①于患者出院后的前2~3 d进行，在取得其信任与理解后进行全面评估，确定现存及潜在护理问题的KBS评分;②第2次评估,在出院后2周进行，该阶段主要评估患者在居家康复期间因环境改变产生的其他护理问题；③第3次评估,在患者出院后4周进行。照护小组在每次KBS评分后进行小组会议讨论，对于KBS评分＜5分者实施家庭延伸护理，其次，调整患者后续的康复护理方案，主要涉及个案管理、健康指导、治疗措施和监测4方面，①个案管理，遵循个体化、科学化、循序渐进的原则制定患者出院后的康复计划，根据基于奥马哈系统的延伸照护表中的内容采取护理措施，见表1。②健康指导，对于延伸照护表中认知部分评分不足3分的患者，护理人员应通过线上、线下相结合的方式每周进行1次健康内容宣教，主要通过微信群视频的方式开展线上教育，每次15~20 min；组织患者于科室会议室学习为线下教育形式，每次30~40 min，教育课程结束后，延长10 min进行答疑。③治疗措施，医生根据患者的KBS评分、疾病状况采取合适的治疗方案，并给予追踪和调整。④监测，每周进行1次电话随访，了解患者近7 d居家康复时遇到的问题并给予指导，嘱其出现病情变化和疑问时，可及时电话咨询照护小组，必要时来院诊治。

1.3 观察指标

在干预前（出院时）、干预后（出院2个月后）对以下指标进行评价，本研究指派1名经过培训的护理人员完成量表评价工作与指标检测数据的收集，并由其向患者说明量表填写的目的、方法、注意事项；由专业统计分析人员负责数据的分析工作。

（1）癌因性疲乏：借助由Okuyama等编制、后经我国学者汉化处理的中文版癌因性疲乏量表（CRF）[6]评价。该量表由3维度共15个条目组成，分别是躯体疲乏（7个条目）、认知疲乏（4个条目）、情感疲乏（4个条目），各条目以Likert 5级评分法（0~4分）计分，量表总得分范围为0~60分，得分越高，提示患者癌因性疲乏程度越高。

（2）营养指标 ：由微型营养评价量表（MNA）[7]和营养情况客观指标进行综合评价。MNA量表由主观评定、人体测量指标、膳食评定、整体评价4个方面组成，得分最高为30分，得分＜17分、17~24分、>24分分别提示营养不良、营养不良临界状态、营养良好。抽取患者清晨空腹静脉血标本，检测血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）水平，Alb、PA水平通过罗氏Cobas8000全自动生化分析仪检测，Hb通过迈瑞MindrayBC6800全自动血常规分析仪检测；同时记录两组患者身高、体质量、体质指数（BMI）的数据。

（3）生活质量：采用生活质量测定量表简表（QOL-BREF）[8]评价，量表由生理因素、环境因素、社会关系、心理因素4个维度组成，各维度总分均转化为标准分，总得分最高为100分；得分越高，提示生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者癌因性疲乏比较

干预前，两组CRF量表3个维度评分与总分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组该量表评分较对照组低，差异明显，有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者癌因性疲乏评分比较(分)

2.2 两组患者营养指标比较

干预前，两组患者MNA量表评分与主要营养状况指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组量表4个维度评分与总分高于对照组，Alb、Hb、PA水平值高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3、表4。

表3 两组患者营养指标比较(分)

续表

表4 两组主要营养状况指标比较

2.3 两组患者生活质量比较

干预前，两组患者QOL-BREF量表4个维度评分与总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组评分较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组患者生活质量比较(分)

3 讨论

老年晚期胃癌患者腹痛、纳差等症状明显，且出院后多数胃癌患者仍有中重度疼痛，不利于正常生活与睡眠质量提高[9]；同时化疗药物带来的骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等不良刺激也在一定程度上降低了患者的生活质量。伴随着经济的发展、国民素质的提升，对于胃癌化疗的护理不仅仅局限于简单的疾病康复，而是注重整体，更加关注患者身心健康，即要求医护人员兼顾患者疾病转归、出院后整体护理结局。调查研究表明，癌症患者中经历过癌因性疲乏者约78%，在化疗1个月内至少有几天会感疲乏者达76%，30%左右患者每日都会感到疲乏，提示癌因性疲乏存在较为普遍，这会在一定程度上增加患者负性情绪，降低其治疗护理配合度，影响治疗效果[10]。有学者在研究中提到，在出院后，疾病管理的责任主要由患者自身承担，但由于多数患者缺乏对疾病的正确认知与专业的护理指导，增加不良问题发生的风险[11]。因此，探索一种高效可靠的护理方案、确保胃癌患者获得持续性的照护非常有必要。延续性护理是一种新型的护理服务模式，是常规护理的补充，具有系统性、持续性等特点，通过对患者实施院内、院外全程无缝隙的管理，为其带来更细致、专业的健康保障。作为一项科学、全面的护理问题分类系统，奥马哈系统为临床护理实践、信息管理提供框架。国外研究表明，与传统的延续性护理相比，以奥马哈系统为指导的延伸照护方案通过问题评估及标准护理语言能尽早明确患者在用药、健康生活方式等方面存在的缺陷，便于医护人员及时采取针对性护理，优势明显[12]。目前，奥马哈系统在国外已得到较为广泛的应用，且获得多方肯定，在社区医疗康复中也发挥着积极作用[13]。我国优秀护理专家也尝试引进奥马哈系统以期提升护理质量，这对于促进国内护理研究领域的发展具有重要意义，但我国目前关于奥马哈系统应用于恶性肿瘤化疗效果的研究还较为少见。

本研究以86例老年胃癌化疗患者为研究对象，探究基于奥马哈系统构建的延伸照护表的应用效果。癌因性疲乏普遍存在于肿瘤行化疗患者中，是一种与癌症相关的、异常的、主观的疲乏感，长期的癌因性疲乏将加重患者焦虑、抑郁等负性情绪，降低生活质量，不利于病情控制。国外研究表明，与其他癌症患者相比，老年胃癌化疗患者癌因性疲乏程度明显较高[14]。目前，癌因性疲乏尚缺乏有效的治疗手段和药物，近年来，大多数研究集中于通过有效的护理干预缓解患者癌因性疲乏的主观感受。本次研究结果显示，干预前，两组患者CRF量表评分的比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组该量表3个维度评分与总分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这与刘旻等[15]学者的研究结果一致，表明基于奥马哈系统的延伸照护表有利于降低老年胃癌化疗患者的癌因性疲乏。分析原因，伴随着化疗进程的不断推进，细胞逐渐受损，终产物随之堆积并影响患者生理功能，同时，患者需定时应用升白细胞药物，其可能出现肌肉酸痛、手脚麻木等药物不良反应，增加患者额外的身心痛苦；此外，老年群体获取疾病相关信息与知识的方式较为单一，主要通过医护人员了解自身疾病，并且观念较为老旧，不正确的疾病知识、观念、行为不利于康复效果的提升，诱发癌因性疲乏产生。本研究为观察组提供奥马哈系统的延伸照护表，在患者出院后不同阶段对当时的护理问题进行KBS评分，并依据评分及时调整患者院外康复计划，此外，通过持续性的线上、线下健康内容指导，使得患者对疾病护理的认知度与重视度得到提高，强化疾病自我管理的责任感，丰富患者疾病相关知识，调动主动配合治疗护理的积极性，巩固药物治疗效果，调节身心状况，减轻知识、情感、躯体疲乏程度。此外，针对KBS评分低的患者，护理人员采取家庭随访的方式，尽力帮其解决居家康复期遇到的护理问题，使其在院外也能获得专业化的医护指导，强化其社会支持系统，让其感受到爱与归属感，减轻情感疲乏。同时，患者出院后4周内完成3次护理问题的KBS评估，这比武卫华等[16]研究中评估间隔的周期短，本研究尝试通过缩短周期以便及时根据患者护理问题变化情况调整照护方案，尽早发现并纠正错误的自护行为与观念。调查数据显示，恶性肿瘤患者中营养不良发生率为40%~80%[17]；我国抗癌协会指出，肿瘤患者中有66.7%存在不同程度的营养不良，有40%是由营养不良及其引起的并发症导致的最终死亡[18]。国外研究显示，营养不良与肿瘤患者治疗耐受性不佳、生存期缩短存在直接联系[19]。随着化疗药物摄入量的增加、疗程的延长，患者消化道功能紊乱症状更加明显，严重影响进食，极易造成营养不良、体质量减轻。本研究为观察组构建以奥马哈系统为指导的延伸照护表进行营养干预，结果显示，干预后，观察组营养评价量表评分与Alb、Hb、PA指标水平均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明基于奥马哈系统的延伸照护表能改善老年胃癌化疗患者营养状况。分析原因，奥马哈系统能够帮助照护小组成员迅速明确评估内容与干预方向，对患者的主要护理问题做到早期掌握，及时追踪护理问题的变化情况，进而对患者出现的问题制定综合性的干预措施，减少院外康复期间护理问题的发生。在本研究的延伸照护表中，生理与健康行为领域将并发症、饮食、用药纳入评估，减轻化疗并发症对患者消化道功能的影响，规范患者的用药行为，均衡饮食，促进患者营养状况的改善，提升机体免疫功能。结果显示，干预后，观察组生活质量各维度评分与总分比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），表明在奥马哈系统指导下制定的延伸照护表能有效提升老年胃癌化疗患者的生活质量。分析原因，奥马哈系统在关注患者生理与健康行为领域相关问题的同时，同样重视患者的环境与社会心理相关问题，通过实施延续性护理，采取系统、整体、全方位的干预措施，推进患者的身心共同发展，形成良性循环。

综上所述，老年胃癌化疗患者采取基于奥马哈系统的延伸照护表效果明显，能有效降低患者的癌因性疲乏水平，促进营养状况的恢复，提高患者生活质量。