以目标为导向的渐进性康复训练对髋关节置换术后患者康复效果的影响

宋铃琳 曹骏 葛菲菲

人工髋关节置换术(HA)是老年髋部疾病的主要治疗手段，通过人工关节替代病损的关节，从而达到改善患者髋关节功能、维持髋关节活动度、缓解肢体疼痛以及提高患者生活质量的目的。该手术方式具有恢复快、疗效显著等优势，易被患者接受[1]。但由于在手术过程中关节切开及部分臀中肌被完全切断，不仅破坏髋部部分软组织结构，且影响患者髋关节外展肌肌力，且对髋关节协同运动模式维持平衡产生影响，导致术后早期患者髋关节活动受到严重的限制，降低患者的日常生活活动能力[2]。为此，髋关节术后患者实施科学有效的康复训练十分关键。常规干预中，髋关节手术患者需要卧床制动，且术后康复训练未遵守循序渐进原则，导致训练效果不佳[3]。以目标为导向的渐进性康复训练是将运动功能指标作为阶段性目标贯穿在康复训练的全过程中，循序渐进改善患者运动功能，被广泛应用在偏瘫以及帕金森等慢性病领域，且效果显著[4]。为此，本研究以目标为导向进行渐进性康复训练对髋关节置换术后患者的疗效进行深入探索。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年9月—2020年9月收入我院行髋关节置换手术的125例患者作为研究对象。纳入条件：入院后进行髋关节影像学检查确诊为骨关节炎、股骨头坏死、髋关节结核、股骨头缺血性坏死等疾病，符合髋关节置换手术指征；首次发病，术前有运动能力；行单侧髋关节置换，另一侧髋关节影像学检查无异常；手术成功且术后病情稳定；年龄在55~80岁；临床资料完整。排除条件：术后出现严重并发症；意识不清晰，且存在沟通障碍；患侧肢体存在肌肉与神经功能异常或运动功能丧失；存在严重内分泌、严重感染性、自身免疫系统性疾病；先天性小儿麻痹；帕金森、脑血管意外导致的瘫痪卧床；严重的类风湿性关节炎疾病；对本次研究运动强度不耐受者。将2019年9月—2020年2月入院患者作为对照组（n=61），2020年3—9月入院患者作为观察组（n=64）。对照组男40例，女21例；年龄55~78岁，平均62.65±5.65岁；骨关节炎12例，股骨头坏死15例，髋关节结核14例，股骨头缺血性坏死20例；体质量指数21~25，平均23.21±0.45。观察组男43例，女21例；年龄56~80岁，平均63.17±5.41岁；骨关节炎14例，股骨头坏死16例，髋关节结核15例，股骨头缺血性坏死19例；体质量指数21~25，平均23.41±0.49。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究对象以及家属对研究方案均知情同意，并获得医院伦理委员会的批准。

1.2 干预方法

对照组实施常规干预，包括术后卧床休息、饮食指导、下肢按摩、术后1周下床活动、踝关节主动背伸被屈训练等。

观察组在对照组基础上实施以髋关节功能以及平衡功能目标为导向的渐进性康复训练，通过临床康复师、临床医生共同制定渐进性康复训练步骤，由责任护士以及家庭主要照顾者动态评估患者髋关节功能恢复情况，并根据评估结果调整训练目标及计划，并负责康复训练的落实及实施，步骤如下。

（1）术后3 d：以初步掌握渐进式训练内容为主，完成Harris评分≥60分的训练目标。①臀肌收缩训练：健侧下肢屈曲，并用健侧双肘关节以及足部作为支撑点，用腰部发力将臀部抬起。②肱四头肌等长训练：指导患者踝关节被屈，保持大腿肌肉紧绷持续5~8 s后放松，放松5 s后重复训练该动作[5]。③股四头肌等长训练：指导患者膝关节保持伸直状态，踝关节背屈，足跟离开地面15~20 cm，维持该动作15 s后放松，10 s后重复该动作。④肱四头肌锻炼：患者取平卧位，术侧肢体平放，在膝盖下垫一毛巾，下压膝盖同时患者收缩大腿内侧肌肉，力度以膝窝与毛巾相贴，维持该动作15 s后放松，10 s后重复该动作。⑤要求患者掌握坐立练习、足跟站立、屈曲/外展术侧髋关节等训练步骤[6]。

（2）术后3~7 d：完成Harris评分≥70分的训练目标。①直抬腿练习。患者平卧位，健侧肢体伸直，并抬高患侧肢体，维持该动作5 s后放下患侧肢体，放松5 s后重复练习。②髌骨推移练习。患者平卧位，护士推动患者患侧髌骨，被动进行上下左右旋转练习，每组20次，每天3组。③高抬腿练习。取平卧位，双腿同时抬高30°~45°，根据病情恢复情况，护士及时调整训练时间，每组10次，每天3组[7]。④下床训练。将助行器放置在床边，患者以肘关节作为支撑点协助患侧肢体移动至床边，将身体转正后坐在床边，借助助行器进行站立、坐下练习。⑤平衡练习。静态模块练习，指导患者双脚站立不动，躯干向前后左右十字形进行重心转移，每次2组，重复练习5次。动态模块练习，指导患者双脚向前后左右方向移动及原地踏步转移重心，2次/组，重复练习5组[8]。

（3）术后1~2周：完成Harris评分≥80分的训练目标。①患侧内收练习。在双腿内放置软枕，要求患者双腿夹紧，进行内收锻炼，每天训练15 min。②屈髋屈膝练习。患者取平卧位，护士拖住患者膝下以及足跟部位，训练轻度以不过度疼痛为宜。患者进行屈髋屈膝练习，角度＜90°，避免外旋或内收。10次/组，练习3组[9]。③下蹲练习。在辅助器具下完成下蹲练习，并根据恢复程度适当增加关节活动范围，屈髋角度＜90°，训练过程需借助器具着地，每天15 min。④闭眼站立练习。包括闭眼双腿站立、闭眼健侧单腿站立练习、闭眼患侧肢体站立练习，每天10次[10]。

（4）术后2周~1个月：完成Harris评分≥90分的训练目标。训练内容主要包括借助助行器协助支撑患侧肢体质量练习、完全自主步行练习、拄拐上下楼梯练习、健侧肢体单腿下蹲式拾物练习等，该动作需要健侧至有足够的肌力以支撑下蹲动作。

1.3 观察指标

（1）髋关节功能：采用Harris评价标准在患者治疗1周、2周、1个月以及3个月后评价，主要包括功能（47分）、疼痛（44分）、畸形（4分）以及关节活动度（5分）4个维度，总分100分。＜70分为差，70~79分为良，80~89分为优良,＞90分为优[11]。

（2）平衡功能：采用Berg平衡量表在患者治疗1周、2周、1个月以及3个月后进行评价。该量表包括独立站立、独立坐、由站到坐、闭眼站立、站立位上肢前伸、转身向后看、单腿站立7个维度，总分56分，低于20分表示患者平衡能力极差，21~40分表示患者具有一定的平衡能力，大于41分表示患者平衡能力较好[12]。

（3） 6 min步行距离：指导患者步行6 min,并记录患者步行距离，在患者出院前，指导患者测量方法，在患者出院后由护士采用上门随访、微信随访等方式对患者进行评价[13]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。 检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Harris评分比较

干预后，观察组术后1周、2周、1个月以及3个月Harris评分均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）,见表1。

表1 两组Harris评分比较（分）

2.2 两组平衡功能评分比较

干预后，观察组术后1周、2周、1个月以及3个月Berg评分均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组平衡功能评分比较（分）

2.3 两组6 min步行距离比较

观察组术后1周、2周、1个月以及3个月6 min步行距离均长于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组6 min步行距离比较（m）

3 讨论

人工髋关节置换术作为老年髋部疾病的主要治疗手段，具有恢复快、创伤小等优点[14]。但是在手术治疗过程中，关节囊切开以及部分臀中肌切开对髋外展肌肌力产生影响，继而导致患者关节功能活动受限，严重影响患者的生活质量。研究显示，术后有效的康复锻炼能够预防废用性肌肉萎缩以及关节粘连的发生风险，有助于促进髋关节功能恢复[15]。常规干预中，由于术后过度强调预防术后脱位以及预防并发症发生，导致患者情绪紧张，不敢活动，阻碍了髋关节功能的恢复。

以目标为导向的渐进性康复训练在充分考虑预防脱位的基础上，设计以髋关节功能恢复目标为导向、根据疾病不同阶段给予相应补偿的渐进式康复训练，帮助患者循序渐进地恢复髋关节功能、平衡功能以及步行能力。同时充分利用患者的主观能动性，积极引导患者参与到康复训练中，提高早期康复效果。在以目标为导向的渐进性康复训练中，臀肌收缩训练能够避免废用性肌肉萎缩的发生。而下肢动作主要依靠肱、股四头肌肌力支撑完成，而肱、股四头肌等长训练不会产生关节运动，能够保持肌肉张力练习，增强肌肉力量，防止关节粘连，促进下肢循环，减轻疼痛，提高关节活动度。直抬腿与高抬腿练习能增强腿部肌肉力量，有助于下肢功能的恢复，患侧内收练习以及下蹲练习可增加髋关节活动度。本次研究结果显示，实施干预后，观察组术后1周、2周、1个月以及3个月Harris评分均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。这与覃开兵等[16]研究结果吻合，即任务导向联合早期负重训练可提高髋关节置换术患者的Harris评分。由此说明，以目标为导向的渐进性康复训练能够提高患者的髋关节功能。研究显示，良好的平衡能力以及步行功能是患者恢复社交以及回归日常生活的重要影响因素。因此，改善髋关节置换术后患者平衡功能以及步行能力是术后恢复的重点。在以目标为导向的渐进性康复训练中，平衡练习与闭眼站立练习能够充分调动大脑神经调节身体平衡能力，增加患者对周围环境的感知，提高姿势调整能力。通过自主步行练习、拄拐上下楼梯练习、健侧肢体单腿下蹲式拾物练习可提高患者的步行功能。研究结果显示，观察组术后1周、2周、1个月以及3个月Berg评分均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后1周、2周、1个月以及3个月6 min步行距离均长于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。由此说明，以目标为导向的渐进性康复训练可提高髋关节置换术后患者平衡功能和步行能力。

综上所述，以目标为导向的渐进性康复训练促进髋关节置换术后患者康复进程，有助于髋关节功能、平衡能力以及步行功能的恢复，提高患者生活质量。