基于个案管理的延伸护理干预对食管癌放疗患者自我效能、自护能力和生活质量的影响

刘洋 阮喜各 李淑英

食管癌是一种发病率和死亡率高的消化道恶性肿瘤，该疾病早期症状不典型，因此早期诊断率较低，患者确诊时往往处于中晚期，大多数患者在根治手术后还需要辅以长期的放射治疗[1]。然而放射治疗对机体是一把双刃剑，在杀灭癌细胞的同时，还会造成很多全身或局部的不良反应和损伤，如白细胞降低、放射性食管炎、皮炎等，再加上疾病本身的显著症状，食管癌放疗患者长期受疾病和治疗副作用的困扰，往往会产生悲观的治疗心理，甚至还会放弃治疗，导致患者预后变差[2]。癌症患者的疾病自我效能感和自我护理能力将会对患者躯体、心理、社会功能的改善具有重要作用，然而仅仅依靠住院期间的常规性护理干预和健康指导往往难以使患者做到长期坚持自我管理。护理个案管理是一种综合了多种学科参与、共同协调合作而提供持续性护理计划以达到预期目标的护理模式，该模式在我国还处于初步探索阶段，较多应用于糖尿病等慢性疾病中，近年来，肿瘤患者的个案管理也在不断发展[3-4]。基于此，本次研究在个案管理模式的基础上，对我院近期收治的食管癌放疗患者进行了延伸护理干预，探讨其应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2019年6月—2020年6月收治的80例食管癌放疗患者为研究对象。纳入条件：参照中国抗癌协会食管癌专业委员会编制的《食管癌规范化诊治指南》[5]，结合患者临床症状，经肿瘤标志物、影像学及术后病检等检查确诊为食管癌；在我院接受放射治疗，无放疗禁忌证；患者语言沟通能力正常，意识状态清楚，能配合本次研究；临床病例资料完整；患者及家属签署知情同意书。排除条件：预计生存期限＜1年；合并严重内外科疾病；合并严重语言障碍、精神障碍、认知功能障碍和视听障碍等； 中途退出本研究者；无法配合本次研究者。按照组间匹配的原则分为对照组和观察组，每组40例。对照组中男24例，女16例；平均年龄57.92±4.25岁；肿瘤部位：上段10例，中段20例，下段10例；肿瘤分期：Ⅰ期5例，Ⅰ期17例，Ⅲ期18例。观察组中男25例，女15例；平均年龄58.22±4.36岁；肿瘤部位：上段8例，中段21例，下段11例；肿瘤分期：Ⅰ期6例，Ⅰ期18例，Ⅲ期16例。本研究经我院伦理委员会同意。两组患者性别、年龄、肿瘤部位和肿瘤分期比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，常规入院宣教，向患者和家属介绍病区环境、病房管理制度等；向患者讲解放射治疗的相关知识，包括治疗前准备，治疗周期中的注意事项以及可能会发生的不良反应等；观察患者用药效果和不良反应，动态观察患者症状变化、有无胃肠道反应、吞咽困难严重程度、有无放射性皮炎等；指导患者放疗期间营养均衡，多饮水；出院时告知患者定期复查，坚持治疗，注意观察和保护皮肤，出现异常症状时及时就诊。患者出院后常规电话随访，每2周1次。

1.2.2 观察组 在对照组基础上进行个案管理的延伸护理干预，具体实施方案如下：

（1）建立个案管理延伸护理小组：选取1名护士长，5名有延续护理服务经验的临床护士，2名肿瘤科医师，1名营养科医师和1名营养科护士，1名心理科医师和1名心理科护士组成护理小组，组织小组成员进行食管癌相关知识、个案管理和延续护理模式等方面的学习和培训。

（2）个体化评估：由护士与患者和家属进行单独一对一访谈，对每位患者进行详细评估。访谈时重点为患者的病情、心理状况、家庭和社会支持情况、疾病认知情况、疾病行为能力等方面，详细掌握患者文化程度、生活背景、经济状况、目前存在的每一项疾病症状及严重程度、个人营养状况、饮食习惯、面对疾病的心理和态度、能够获得的支持、对疾病各方面的了解程度、居家疗养过程中的疾病自我管理行为以及疾病护理需求等，访谈中患者存在的问题作为患者制定个案管理延伸护理方案的指导。

（3）个体化延续护理干预： ①建立档案。在患者出院时建立个人档案，档案中除需详细记录患者病情、家庭住址、联系方式等基本资料外，还需要将访谈记录录入到档案中。随后在每次随访和提供个体化延续护理服务时，需要将随访时间及方式、患者各方面的问题及改善情况、提供的延续护理指导等内容持续记录到个人档案中。②延续护理途径。每2周对患者进行1次电话随访，每1个月家庭随访1次，每1个月组织1次病友联谊活动，通过微信建立病友交流区，与每位患者建立微信联系方式，患者门诊复查或来院进行放射治疗时进行面对面交谈指导。③个体化延续护理内容。在每次随访时对每位患者的症状改善及严重程度、营养状况、心理状况以及疾病用药、饮食、生活、皮肤等方面的自我管理行为进行随访调查，针对患者出现的个体问题与相关医师联系，为患者制定出改进方案。如患者症状在不断加重时，护士在随访结束后应将该问题反馈给临床医师，探讨患者病情进展的原因以及用药方案、放疗方案等是否需要调整；患者营养状况在不断下降时，护士应及时与医师和营养师沟通，评估是否需要进行营养治疗，同时为患者提供加强营养的饮食方案；随访过程中发现患者存在心理问题时，护士应及时与家属沟通，了解患者存在心理问题的原因，同时以心理科医师沟通，寻求有效的心理疏导手段，再与家属配合，对患者进行心理引导，消除其不良情绪和态度；患者在疾病用药、饮食、皮肤护理以及日常生活等方面存在错误的行为或健康行为不积极时，护理人员应根据患者的文化程度、理解能力，运用健康教育手册、视频、图片和案例讲解等方式引导患者培养健康行为和自我护理能力。

1.3 观察指标

（1）自我效能：采用钱会娟等[6]修订的中文版癌症自我管理效能感量表（ SUPPH）于干预前和干预3个月后评估患者自我效能感，该量表包括自我决策（15个条目）、自我减压（10个条目）、正性态度（3个条目）3个维度，共28个条目，每个条目采用1~5级评分，总分28~140分，得分越高表明患者自我效能感越高。

（2）自护能力：采用Yamashita编制的自我护理能力测定量表（ESCA）[7]于干预前和干预3个月后评估患者疾病自护能力，量表包括自我护理技能（10个条目）、自我责任感（14个条目）、自我概念（10个条目）、健康知识水平（9个条目）4个维度43个条目，每个条目采用5级评分，赋值为0~4分，总分0~172分，得分越高表明患者自护能力越高。

（3）生活质量：采用欧洲癌症研究与治疗组织开发的生命质量测定量表（QLQ-C30）[8]于干预前和干预3个月后评估患者生活质量，该量表含5个维度，分别为躯体、角色、社会、情绪和认知，共30个条目，得分越高提示患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者自我效能评分比较

干预前，两组患者自我决策、自我减压、正性态度3个维度评分及总分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，观察组患者自我决策、自我减压、正性态度3个维度评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者自我效能评分比较（分）

2.2 干预前后两组患者自护能力评分比较

干预前，两组患者自我责任感、自我概念、健康知识水平、自我护理技能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，观察组患者自我责任感、自我概念、健康知识水平、自我护理技能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 干预前后两组患者自护能力评分比较（分）

2.3 干预前后两组患者生活质量评分比较

干预前，两组患者角色、社会、躯体、情绪、认知评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，观察组患者角色、社会、躯体、情绪、认知评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较（分）

3 讨论

食管癌作为消化道常见恶性肿瘤之一，其发生发展是在多种因素、多种基因参与和多个阶段共同导致的复杂的病变过程[9]。近年来，随着临床诊疗技术的不断发展，食管癌患者的生存期有所延长，尤其是早期患者5年生存率高达90%以上，但中晚期患者的生存率不容乐观。随着医学模式的转变，临床中对于癌症患者的治疗重点不再局限于延长生存期限，国内外都在提倡努力改善癌症患者的生活质量。

自我效能感是个体对自我行为能否达成或达到何种程度的认知和评价，癌症患者的自我效能感主要是指通过评估自身疾病知信行水平后形成的抗癌行为的信念，自我效能感的来源主要是直接和间接的经验，以及言语劝说和情绪状态[10]。本研究结果显示，观察组经过3个月的个案管理延伸护理服务后，患者自我效能感和自我护理能力评分均高于对照组（P<0.05），这一结果与蒋向玲等[11]研究结果一致。个案管理是一种需要多学科协作的管理方式，而本次研究通过组建多学科的护理服务小组，从护理团队出发为整个护理服务的科学性和有效性奠定了基础，而护理人员对患者的个体化、综合全面的评估，准确掌握了患者在疾病治疗护理中需要重点干预的问题，了解了患者的护理需求，这也为制定有效的个体化护理方案提供了指导；本次研究将个案管理和延伸护理两种护理模式相结合，通过多种随访方式，为患者提供个体化的护理干预，一方面能够随时了解患者的病情变化、心理变化、自我管理行为变化，另一方面能够在专业指导下及时纠正患者的不良心理和行为，发现问题及时解决，从而培养患者较高的疾病自我效能感，引导患者坚持进行自我护理管理。吕文萍等[12]研究指出，对食管癌放疗患者进行专科化、个体化的随访管理，随着护理干预的不断进展，对患者进行持续的护理指导是患者坚持治疗和预防病情进展和恶化的关键。食管癌患者在放疗过程中大多会出现不同程度的食管黏膜水肿、疼痛、恶心呕吐等症状，而每位患者的表现程度和应对态度和能力都不同，因此对患者进行个性化、持续性地督导，帮助其及时解决问题，一方面使患者树立了疾病治疗的信心，促使患者自我效能感增强，一方面也让患者不断学习、掌握和坚持相关的疾病管理行为，促使患者自护能力的提升。

有研究表明，癌症患者较难治愈和生存期不宜延长的特点大大影响了患者在生存期中的生活质量，而生活质量也逐渐发展为评价患者预后和护理效果的重要指标[13]。本研究结果显示，观察组经过3个月的个案管理的延伸护理服务后患者生活质量评分均高于对照组（P<0.05），这一结果表明了个案管理的延伸护理能够大大提升食管癌放疗患者的生活质量。郑香琴[14]研究指出，从多方面对食管癌放疗患者进行个性化指导，能有效改善患者疾病相关症状，使患者自我护理取得良好的效果，进一步提升患者的治疗信心，从而让患者躯体、心理、社会等方面保持良好的状态，整体提升生活质量。方雪琴等[15]研究也指出，自我效能在一定程度上决定了自我潜能的发挥，自我效能感的增强更有利于患者进行有效的自我护理，而自我护理取得的良好效果也进一步提高了患者的信念，在此过程中形成了良性循环，使患者在生活中的各方面更加协调，生活质量得以提升。因此在本研究中，通过个案管理的延伸护理干预，给予患者持续性、多方面、个体化、专业性的护理指导，不断强化患者的自我效能和自护能力，进而使患者的生活质量也得到了较大改善。

综上所述，基于个案管理的延伸护理干预应用于食管癌放疗患者，可有效提高患者的自我效能感，提升自我护理能力，改善生活质量。