经鼻高流量湿化氧疗系统治疗重症肺炎的观察和护理

刘仁红

（太仓市第一人民医院，江苏 太仓 215400）

重症肺炎是一种肺实质性炎症，病情进展快，易并发呼吸衰竭、器官衰竭等症状，多收治在重症监护室，以发热、肺部浸润性改变、肺部湿音等为主要临床表现，严重威胁患者生命安全。有创机械通气可以改善通气及换气功能，缓解呼吸肌疲劳，减少呼吸做功，是重症肺炎早期的重要救治手段。而机械通气撤机后，由于呼吸肌劳损等各种原因，可导致撤机失败和再次插管，故在拔管后选择有效的氧疗手段进行序贯治疗是重症肺炎患者提高脱机成功率重要的策略［1］。临床研究[2-3]认为经鼻高流量氧疗（HFNC）能改善患者的氧合、维持呼气末肺容积、提高舒适度和耐受性、降低呼吸做功，并能降低术后患者的再插管率，提升患者整体治疗的效果，本文旨在研究HFNC 在重症肺炎患者有创机械通气拔管后序贯治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年3月-2021年6月我院重症医学科接受有创机械通气治疗脱机拔管后，予序贯氧疗的68 例重症肺炎患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18 岁；符合重症肺炎诊断标准[4]；需要进行气管插管机械通气治疗；符合有创机械通气脱机拔管指证。排除标准：机械通气时间＜24 h；面部手术或外伤等因素不能佩戴无创呼吸机面罩；气管切开；不能配合治疗者。本研究获得医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。按随机数字表法分为两组，其中观察组34例（男26 例，女5 例），年龄45-79 岁，平均（60.32±15.24）岁，有创机械通气时长平均值85.19±17.21h，拔管前血气分析PaO2平均值 46.56 ±5.91mmHg、PaCO2平均值79.49 ±11.23mmHg；对照组34 例（男24 例，女5 例），年龄为46-78岁，平均（61.18±14.68）岁，有创机械通气时长平均值87.04±16.46 h，拔管前血气分析PaO2平均值47.14±5.23mmHg、Pa－CO2平均值80.06±10.12mmHg。两组患者在年龄、性别、有创机械通气时长、APACHE II 评分等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予常规治疗护理措施，主要包括予有创机械通气、抗感染、化痰、平衡水电解质、营养支持等对症治疗和护理。拔管后使用瑞思迈无创呼吸机，机器模式调节为S/T，吸气压力起始为5～8 cmH2O，待患者适应后再调整参数，调整为每次2cmH2O 左右，以感到舒适为宜，30min 内逐渐调至15～20cmH2O；氧流量4～8L/min，呼吸频率15～25 次/min，治疗过程中严密观察患者呼吸情况，教给患者深呼吸及有效咳痰方法，过程中可暂停15-30min 协助患者饮水或排痰，维持SPO2≥92%。

1.2.2 观察组

患者在常规治疗护理措施基础上，拔管后使用AirvO2呼吸湿化治疗仪（Fisher Paykel 生产）予HFNC，连接氧气，设置参数变量，流量为30～60L/min，从低到高设置，同时根据患者临床症状、体征、动脉血气分析结果调整氧浓度、流量，维持SpO2≥92%。

1.2.3 护理

①正确佩戴无创呼吸机面罩及HFNC 装置，及时处理报警，保证机器有效运行，最大化保证患者的舒适。②注意对吸入气体进行加热，维持37℃的机体核心温度，避免热损伤；以无菌注射用水进行气体湿化，提高患者黏膜纤毛的清除能力。③氧疗期间患者会出现呼吸道分泌物增多，护士需注意观察，指导患者深呼吸及有效咳嗽，促进患者有效排痰如扣背及正确体位引流，必要时予机械吸引，及时清理呼吸道分泌物。④对患者进行心理护理，大多数重症肺炎患者都会有恐惧、紧张、焦虑等不良情绪出现，此时护理人员要给予其关心、鼓励，并告知，为其提供治疗的医疗设备以及医生均是最精密、最权威的，让患者对治疗充满信心。为患者制定针对性的治疗方案，并将此方案告知患者，同时让患者了解积极配合治疗以及良好心态对于疾病治疗的重要性。同时对患者家属进行全面的健康宣教，引导其积极配合医护工作，并给予大力的支持，制定科学的探视制度，实行人性化管理。⑤针对患者皮肤以及口腔进行相应的护理，帮助患者在餐后利用温水进行漱口，保证口腔清洁，同时还要保持患者口腔的湿润度。为避免患者有压疮出现，定时协助患者翻身，并帮助其擦拭身体，定时更换床单被褥等。针对坐便器切勿强行塞拉。将患者所处病区的温湿度调节至10%-28℃、60%-65%，做好患者保暖工作，并指导患者保持绝对的卧床休息。

1.3 观察指标

①血气分析指标：观察两组患者拔管后2h、24h 动脉血气分析指标变化，包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数（PaO2/FiO2）。②患者气道痰液黏稠度。治疗后痰液黏稠度：Ⅰ度为白色泡沫状稀痰，Ⅱ度为黄白色黏稠痰液，Ⅲ度为明显黏稠的黄色痰液，吸痰时大量滞留吸痰管不易冲干净。③48h 内再插管率。

1.4 统计学方法

选用SPSS18.0 软件对观察的数据进行统计学处理，计量资料用（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者序贯治疗后2h，24h 血气分析中PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组拔管前后不同时间点血气分析指标比较(±s)

表1 两组拔管前后不同时间点血气分析指标比较(±s)

组别对照组观察组p PaO2 PaCO2 PaO2/FiO2拔管前56.14±4.23 58.56±3.91> 0.05 2h 65.33±5.46 65.79±4.85> 0.05 24h 92.13±5.32 93.34±4.28> 0.05拔管前53.06±6.12 52.49±5.23> 0.05 2h 50.25±4.73 51.03±5.39> 0.05 24h 40.18±4.24 42.27±3.46> 0.05拔管前145.77±15.33 147.58±13.57> 0.05 2h 163.32±13.65 164.75±12.14> 0.05 24h 228.33±13.37 231.35±10.02> 0.05

2.2 两组患者序贯氧疗后痰液黏稠度比较，对照组I 度10（29.41%）、II 度16（47.06%）、III 度8（23.53%），观察组16（47.06%）、II 度15（44.12%）、III 度3（8.82%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者序贯氧疗后48h 再插管率比较，对照组4（11.76%）、观察组3（8.82%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

有创机械通气是临床治疗和抢救重症肺炎患者的重要手段，患者病情控制后需考虑尽早脱机拔管，有效的无创辅助呼吸支持是早期安全撤离机械通气的重要保障。HFNC 可以减少鼻咽部解剖死腔，产生气道正压，维持相对稳定的PEEP，提高呼气末肺容积，降低上呼吸道阻力，减少患者呼吸做功，有效改善氧合[5]。本研究显示，对照组和观察组患者拔管后2h、24h 血气分析PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2较拔管前均有明显改善，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

人工气道的开放与有创机械通气会加剧呼吸道水分的蒸发，出现黏稠分泌物，难以咳出或吸出，而脱机后实施HFNC 有良好的气道加温湿化作用，降低痰液黏稠度，改善支气管黏膜纤毛的清除功能，有利于痰液引流，改善肺不张，减轻肺部感染[5]。本研究显示，两组患者的痰液黏稠度比较，观察组湿化效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究发现使用HFNC 的加温湿化作用，可以降低脱机拔管后的再插管率，但本研究显示48h 再插管率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量少及数据统计的时间节点等因素相关。

综上所述，重症肺炎患者在有创机械通气脱机后，进行HFNC 能有效减少呼吸做功，改善氧合，同时可有效降低痰液黏稠，保护患者呼吸功能，提高舒适度，增加临床获益，值得在基层医院推广应用。