315例双胎妊娠临床及胎盘资料分析

高 秋 牛会林 施 全 何丽娟 古聪敏 曾 亮

广州市妇女儿童医疗中心 广东广州 510623

双胎妊娠是指一次有两个胎儿的妊娠，双胎妊娠的并发症发病率增加，影响胎儿的生长发育，胎儿、婴儿围生期死亡率明显增加，在很大程度上与胎盘有关。本研究总结广州市妇女儿童医疗中心2019年双胎妊娠315例，收集产科、新生儿及胎盘资料等进行分析。探讨双胎妊娠临床及胎盘大体病理特征，进而为规范双胎妊娠产前管理提供资料。

1 资料与方法

1.1 收集资料

主要收集孕产妇临床资料，包括孕妇年龄，受孕方法，妊娠合并症，收集胎盘大体测量资料。

1.2 方法

所有胎盘均经4%中性福尔马林固定，胎盘大体检查，包括胎盘称重、胎盘大小测量，测量胎盘三维数值，即最大径、最小径及厚度，计算胎盘体积，脐带直径测量及附着部位描述。双胎界膜制成胎膜卷，常规脱水石蜡包埋、切片，HE染色后显微镜判断绒毛膜性。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

315产妇年龄最大48岁，最小18岁，平均年龄31.7岁，中位年龄32岁。

2.2 双胎妊娠受孕方法

自然受孕177例(56.19)，试管婴儿137例(43.5%)，1例(0.31%)人工授精。差异有统计学意义，见表1。

2.3 终止妊娠时孕周分布

双胎妊娠孕妇分娩孕周多集中在35～38周，其中36～37周63例占20.13%，37～38周84例，占比26.84%，不足28周有20例(6.39%)，28～35周共92例(29.20%)， 38周以上者19例(6.03%)，39周以上者仅1例，差异有统计学意义，见表1。

表1 315例双胎受孕方法及分娩时孕周分布[n=315,n(%)]

2.4 妊娠合并症

双胎妊娠合并症以胎位异常、先兆早产不伴分娩、胎膜早破及妊娠期糖尿病最为常见，分别为115、92、70及64例，占比为36.51%、29.21%22.22%及20.32%。胎位异常中臀先露、肩先露和足先露分别为90、27、3例，其中5例双胎中两胎儿分别为臀先露和肩先露。其次胎儿生长发育迟缓、妊娠合并短暂性高血压、子痫前期也较为常见，双胎输血综合征有9例，见表2。

表2 315例孕妇妊娠合并症 (n,%)

2.5 双胎绒毛膜性质分析

病理观察双胎界膜性状，DCDA、MCDA及MCMA分别为218例(69.21%)、95例(30.16%)及2例(0.63%)，数据与B超结果吻合，其中双胎输血综合征9例，全部为MCDA。

2.6 胎盘重量及体积分析

胎盘重量大于35周后，数值明显增加，35周胎盘重量平均值880 g， 34周与35周胎盘重量差异具有统计学意义，35周余～40周差异没有统计学意义。体积34周后明显增加，平均值达到1 453 g，33周与34周胎盘体积差异具有统计学意义，而35～40周差异没有统计学意义，见表3。

表3 315不同孕周胎盘及脐带数据分析

2.7 脐带附着位置及直径分析

脐带以近边缘附着最为多见，其次是近中央附着，界膜附着及边缘附着少见。按照不同孕周分析脐带直径数据中，两脐带直径平均值分别在1.3～1.7 cm或0.9～1.3 cm，孕周间的差异没有统计学意义， 见表4。

表4 315例脐带附着部位 n(%)

3 讨论

3.1 双胎的现状

近年来各国双胎妊娠发生比率均呈上升趋势，我国双胎妊娠的发生率约为1.0%～1.5%[1]，双胎妊娠的发生率逐年增加，分析原因，与近年来促排卵药物和辅助生殖技术的发展关系密切。辅助生殖技术受孕逐渐成为妇女生育方式的重要选择[2]。为了提高妊娠成功率往往会在女性子宫内植入2 个或更多胚胎，因此该方法双(多) 胎妊娠发生率升高[3]。相关研究报道辅助生殖技术的双(多) 胎发生率高达21.8%[4]。本组数据显示2019年我院双胎约占分娩的1.6%，其中试管婴儿技术及人工授精技术应用，大大提高了这个比率，约占双胎妊娠的43.8%，自然受孕177例中有28例服用促排卵药。

3.2 双胎妊娠并发症

双胎妊娠存在着更多的风险，双胎妊娠属于高危妊娠,母儿并发症明显多于单胎,导致不良妊娠结局。有文献报道约50%双胎妊娠并发早产[1]，双胎妊娠新生儿发病率及死亡率明显高于单胎妊娠新生儿， 早产是导致双胎新生儿死亡的主要原因。因此，探讨双胎孕妇妊娠时间与妊娠结局的关系， 制定相关措施改善妊娠结局， 对降低新生儿死亡率具有重要意义。由于双胎妊娠增加了母体负担，孕妇营养不足，影响胎儿宫内发育及出生后存活能力， 且双胎妊娠孕妇胎膜早破或宫腔压力过高易出现母婴并发症，造成医源性早产，从而导致新生儿死亡率增[5-7]。本例数据显示不足37周分娩的双胎妊娠占67%，这一数值远高于文献报道，其中并发症先兆早产不伴分娩、胎膜早破、子痫前期、瘢痕子宫是早产的主要原因。双胎妊娠不良妊娠结局发生率较高，新生儿体重随着妊娠时间的增加而增加，妊娠时间在28～38周之间时，随着妊娠时间的增加，新生儿窒息程度及死亡率下降，因此，建议双胎孕妇妊娠时间应避免小于34周及超过39周[8-10]。

3.3 胎盘资料分析

3.3.1 胎盘界膜性质分析 绒毛膜性对于双胎的孕期经过及预后有着决定性的影响已经成为国内外专家的共识。研究发现MCDA与胎儿及新生儿的先天畸形、早产、生长受限及高死亡率有着较高的相关性。双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)是指两个胎儿共用通过胎盘的血管引起血液灌注失衡导致的一系列病理症状，是单绒毛膜双胎(monochorionic diamniotic，MCDA)的并发症[11]。因此，临床对双胎妊娠孕妇，应加强孕期检查，尽早确定双胎类型，尤其是单绒毛膜双胎妊娠孕妇应作为重点检查对象，及早发现先兆早产症状，明确最佳的终止妊娠时机。TTTS 在MCDA 中的发病率约为10%～15%[12]，是导致胎儿死亡的重要原因。早诊断、早治疗，是降低TTTS 胎儿死亡率的关键[13-14]。双胎胎盘绒毛膜特性病理观察与超声判定结果一致，并且多普勒超声测定的脐血流参数能较好地反映胎儿血容量的变化[15]。本研究中发现胎盘界膜为DCDA、MCDA及MCMA分别为218、95及2例，其中双胎输血综合征9例，全部为MCDA，提示MCDA较DCDA更容易导致双胎输血综合征的发生，因此 B超可以作为主要检测双胎绒毛膜界膜性质判断的主要手段。

3.3.2 脐带直径及附着部位分析 脐带正常附着于胎盘表面，较多附着在胎盘近边或近中央位置，足月妊娠中将近7% 胎盘边缘附着，及所谓的“球拍状胎盘”，1% 脐带附着于胎膜内，即帆状胎盘。这类附着在双胎及多胎中更多见，在多胎妊娠中，脐带帆状附着往往在界膜上。 本研究脐带以近边缘附着最为多见，其次是近中央附着，界膜附着及边缘附着占8.73%，胎膜附着占3.49%，高于单胎妊娠。脐带边缘附着及帆状附着易引起动静脉血栓、血管尤其是静脉破裂造成出血，因此双胎妊娠产科B超应注意观察脐带附着情况，以期减少产前或产时出血并发症。本研究发现29～33孕周脐带直径平均值大于34周以上的数值，这一现象查阅相关文献，有提到脐带直径取决于华通胶的水分含量，整个妊娠期间脐带直径都在缓慢增生，足月前数周略有下降。早产婴儿脐带水肿常见，脐带水肿婴儿结局正常，偶与羊水过多、妊娠糖尿病、水肿胎伴发。由此可见，脐带直径增大临床意义并不大。

3.3.3 胎盘重量及体积分析 本例发现孕周满35周后，胎盘重量和体积明显增加， 34～35周、35～36周胎盘重量及平均值为807.3和880.3 g，胎盘重量差异具有统计学意义。34～35周、35～36周胎盘体积平均值分别为1 323.7 cm3及1 429.5 cm3。数据显示孕周满34周与35周胎盘体积差异具有统计学意义。胎盘重量及体积的明显增加，大大加强了胎盘的供氧功能。美国妇产科学会(ACOG)关于双胎妊娠处理指南提出[16],单绒毛膜单羊膜囊双胎终止妊娠时机为32～34 周,单绒毛膜双羊膜囊双胎终止妊娠时机一般为35～37周。而大部分无并发症的双绒毛膜双胎,孕38 周终止妊娠,是对母儿最适宜的孕周。孕周大于35周后胎盘重量及体积增长缓慢，胎盘功能趋于成熟，因此产检对于绒毛膜特性的观察可确定双胎类型,结合孕妇其他并发症综合考虑，可帮助临床确定分娩时机,尽可能避免医源性早产发生。双胎胎盘体积及重量资料分析，以及绒毛膜性质的数据分析，可为孕妇管理提供参考。双胎妊娠的孕产妇必须加强孕期常规检查,B超早期确定绒毛膜性,对单绒毛膜双胎适当增加产前检查的频率,减少双胎妊娠的早产及其他并发症的发生。

本研究主要总结了胎盘大体特征及规律，关于双胎胎盘显微镜观察，以及胎盘病理改变与新生儿身高、体重及新生儿评分的相关性，需进一步深入研究。