老年股骨转子间骨折内固定术后放置引流管的对照观察

张立超 苏鹏 云才

随着医疗模式向生物-心理-社会医学模式的转变，强调以患者为中心，减少患者痛苦，以实现快速康复为目的，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念应运而生，并逐渐应用于创伤骨科领域。伴随着老龄化程度日渐增高，老年脆性骨折发病率逐年升高；而老年骨折患者同样需要快速康复。老年髋部骨折是脆性骨折的常见类型。目前强调积极手术治疗，能够显著降低病死率。ERAS理念亦逐渐应用于老年髋部骨折的治疗中，能减少住院时间，降低并发症发生率[1]。ERAS推崇尽量减少不必要的置管，从而减轻患者疼痛并提高患者舒适度[2]。目前骨折术后是否放置引流管缺乏相应的指南及标准，取决于不同医疗机构的经验、术者的操作习惯等。本研究回顾性分析收治的股骨转子间骨折内固定术后的相关指标，以观察放置引流管的必要性。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：①年龄大于60岁、诊断为股骨转子间骨折；②低能量损伤；③顺利完成手术并出院；④手术方式为骨折闭合复位髓内钉内固定术；⑤受伤时间小于2周。(2)排除标准：①年龄小于60岁；②高能量损伤；③因各种原因未完成手术患者；④手术方式为切开复位或髓外固定或行关节置换患者；⑤病理性骨折、多发性骨折患者；⑥手术时间大于3 h；⑦长期口服阿司匹林、氯吡格雷、华法令等抗凝药物并未停用药物者；⑧陈旧性骨折；⑨存在严重肝、肾功能不全，凝血功能异常患者；⑩存在其他手术禁忌证患者。

2.病例来源：自2010年1月至2018年12月首都医科大学石景山教学医院骨科收治的老年股骨转子间骨折患者共380例，年龄(79.5±8.3)岁。患者接受手术后，分为不留置引流管组(试验组)和留置引流管组(对照组)，其中2014年2月至2018年12月期间手术患者均未放置引流管，为214例，2010年1月至2014年1月手术患者均留置引流管，为166例。

二、方法

1.手术：(1)麻醉：采用椎管内麻醉或全身麻醉，首选椎管内麻醉。因为椎管内麻醉具有对全身干扰较小，恢复快的优点，对于心肺功能较差患者较为适合。但对于腰椎退变严重，包括侧弯、后凸畸形，棘上、棘间韧带钙化的患者需采用全身麻醉方式。(2)髓内钉固定：患者均接受闭合复位髓内钉内固定术，稳定性骨折与不稳定性骨折均可适用。采用PFN(索那蒙托公司)、PFNA(强生公司)，INTERTAN(施乐辉公司)。(3)过程：患者置于牵引床上，患肢外展外旋位纵向牵引后内收内旋固定，C型臂X线机透视下骨折复位满意。对于难复位性骨折类型或逆粗隆骨折，应用Joystick技术复位或采用侧卧体位。取髂前上棘垂线与股骨延长线为交点取股外侧纵行切口4 cm，插入主钉。瞄准器引导下取头钉切口约3 cm，远端锁定钉切口约1.5 cm。不留置引流管组严格止血后直接缝合伤口；留置引流管组严格止血后取最近端伤口内留置一次性负压引流管。

2.术后处理：术后患者去枕平卧6～8 h，并于术后24～48 h内拔除切口引流管。术后第1天给予低分子肝素4 250 IU皮下注射，并指导患者坐起，踝泵练习。术后第3天指导髋关节屈伸功能训练。出院前患肢不负重离床活动。头孢一代或二代抗菌素术前0.5 h应用1次；术后应用1次。术后皮下注射低分子肝素至出院，出院改为口服抗凝或抗栓药物，时间至术后35 d。

3.观察指标：观察术后住院时间、伤口情况(是否发红，浅表感染，深部感染)、术后体温变化、引流量、术中出血量、输血率、输血量、术后双下肢深静脉血栓形成、术后血常规变化等指标。对伤口观察直至伤口拆线，对患者随访至术后1年，观察是否存在伤口感染。伤口感染判定根据局部出现红、肿、热、痛症状，白细胞计数、中性粒细胞百分比、血沉、C反应蛋白等炎性指标升高，辅助检查证实，脓液、分泌物或穿刺液细菌培养结果阳性等因素综合判断。

4.统计学处理：计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验判断数据是否符合正态分布，以上资料均满足正态分布；对于连续性计量资料且满足正态分布采用t检验；对于分类资料采用Pearsonχ2检验；对于病例数量小于5的数据采用Fisher精确计算法。应用SPSS 23.0分析软件对数据进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病例一般资料(性别、年龄、骨折类型)比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 不留置引流管组和留置引流管组一般资料的比较

不留置引流管组的术后住院时间为(13.0±5.0)d；留置引流管组住院时间为(15.4±5.3)d，两组比较差异有统计学意义(P=0.002，表2)。留置引流管组引流量为(111.6±68.6)ml。两组患者在伤口发红、体温变化等方面比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。两组患者在术中出血量、输血率及输血量、双下肢深静脉血栓情况比较无统计学差异(P>0.05，表2)。两组患者术后血常规变化方面，术后第1天、术后第3天血红蛋白、红细胞及红细胞压积下降值比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 不留置引流管组和留置引流管组各项指标变化等方面的比较

讨 论

引流管广泛应用于骨科手术中。创伤骨科在骨折手术关闭伤口前常规留置引流管曾作为标准的操作步骤；但常规留置是否必要，目前缺乏相应的询证医学证据和标准。不同医疗机构和不同医生都存在各自的经验，缺乏一致性和标准性。随着ERAS理念的深入，推荐术中尽量减少不必要的置管，以减少患者痛苦并提高患者舒适度为目标，从而促进患者快速康复。本研究目的在于探讨老年股骨转子间骨折内固定术后放置引流管的必要性，为临床工作提供依据。

研究选择老年股骨转子间骨折。由于骨折类型较常见，病例数较多，利于数据的采集与统计。近年来，由于转子间骨折髓内固定技术的普及，并且稳定性骨折与不稳定骨折均可采用，手术操作技术及步骤相对统一，能尽量减少手术方式和手术操作的差异性。本研究通过回顾性分析了老年股骨转子间骨折行髓内固定手术后放置引流组与不放引流组在术后住院时间上差异有统计学意义。留置引流管可能延长了住院时间，但住院时间的影响因素较多。其不但与专业因素相关，而且根据我国具体国情以及目前医疗现状，亦受到一些社会因素所干扰，使得研究结果存在一定影响。由于股骨转子间骨折特点，好发于老年人，两组患者术后体温变化比较差异无统计学意义。但老年人围术期伴发肺部感染、泌尿系统感染也是发热的原因，体温变化存在一定干扰因素，可能不能完全反应出伤口情况。通过比较伤口发红情况与伤口感染情况，两组患者差异无统计学意义。两组患者术中出血量比较差异无统计学意义。比较两组术后第1、3天血红蛋白、红细胞及压积下降值，不放引流组略高于放引流组，但结果差异均无统计学意义。但两组患者输血率均较高，可能与患者高龄、代偿能力差，术前骨折断端失血，术中扩髓，术后隐性失血等因素有关。放置引流管组比不放置组在输血率和输血量方面稍高，原因可能为放置引流管负压引流作用致使术后失血量进一步增多有关，但结果比较差异无统计学意义。

目前对于骨科手术后是否放置引流管的研究主要集中在关节外科。因为关节置换手术方式与步骤相对统一，对于创伤骨科，疾病谱广，治疗方式与手术方式多样，很难保证研究的一致性。Tjeenk等[3]通过一项股骨近端骨折是否放置引流管的前瞻性随机对照研究结果显示，两组患者在术后血红蛋白下降值、输血率、住院时间方面差异无统计学意义，常规放置引流可能不会预防伤口感染。Akinyoola 等[4]的一项前瞻性随机对照研究纳入75例股骨干骨折，根据是否放置引流分为两组，结果显示两组在伤口感染、伤口愈合情况及输血率等方面差异无统计学意义。李新天等[5]对全髋关节置换术后放置闭式负压引流管与不放进行对比，结果显示两组患者在血红蛋白、红细胞及压积下降值差异无统计学意义，伤口感染、输血率、血栓发生率及住院时间方面差异无统计学意义。孙旭等[6]对四肢简单骨折内固定术后是否放置引流管的前瞻性队列研究；研究纳入桡骨远端骨折、胫骨骨折、踝关节骨折共235例，分为引流组和未引流组；研究显示两组患者术后住院时间、伤口发红、伤口肿胀情况、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、疼痛指数等方面比较差异无统计学意义。

本研究结果表明老年股骨转子间骨折，除外其他手术禁忌患者，低能量损伤机制的新鲜骨折，术前不服用抗血小板或抗凝药物，手术通过骨折闭合复位并髓内固定、微创操作，术后可以不常规放置引流管。本研究为回顾性分析、单中心研究；另外，病例纳入时间跨度较长，两组患者为不同时间段进行比较分析，使得结果存在一定局限性。