经皮微创空心螺钉与钢丝张力带治疗髌骨骨折的疗效观察

刘润璟 张阳春 邓少杰

髌骨骨折是临床骨科的一种极为常见的骨折。髌骨解剖位置表浅，运动及座位时靠前，且股四头肌肌腱和髌韧带相对发达，容易在直接或间接暴力下导致骨折。髌骨骨折不仅破坏了髌股关节的完整性，且伸膝装置受伤，导致膝关节功能受影响，无法站立和活动，多数需手术治疗[1-2]。手术的目的在于良好的复位骨折块，恢复髌骨关节面及伸膝功能，避免膝关节创伤性骨关节炎发生。髌骨骨折手术目前大致分为切开复位内固定和闭合复位小创口内固定两种主要方式，而内固定种类也繁多。随着医疗技术的不断发展，和加速康复理念的更新，髌骨微创技术由于创伤小，失血量少和恢复快等优点，已逐渐得到同行认可。但由于部分微创手术方式在病例的适应症选取欠佳，骨折复位固定不牢及手术操作时间长等原因，目前尚未推广应用[3-5]。本研究采用闭合复位经皮微创空心加压螺钉与钢丝张力带治疗髌骨横形骨折的手术疗效，并和之前采用传统切开复位克氏针钢丝张力带治疗的髌骨横形骨折的患者进行对比分析。

资料与方法

一、资料

1.纳入及排除标准：(1)纳入标准：①所有患者术前均已行膝关节正侧位片确诊为髌骨单一横形骨折，满足髌骨骨折诊断条件；②少于1周的闭合的新鲜的髌骨横形骨折；③患者年龄在18～60岁之间；④已完成病例随访以及各需要指标记录在案或可查询。(2)排除标准：①>1周的髌骨骨折及陈旧性髌骨骨折；②非单一横形髌骨骨折及开放性骨折；③病理性骨折、膝关节骨关节炎、类风湿关节炎等其他膝关节病患者；④合并其他意识不清、老年痴呆症、精神类疾病等；⑤合并严重心、肝、肾等器质性疾病及严重的内科疾病。

2.资料来源：2017年2月至2019年9月深圳市宝安区人民医院关节外科收治髌骨骨折患者30例，男 18 例，女 12 例；年龄(46.7±11.8)岁，均为简单横形骨折。按手术方法分为传统组 15例，微创组15例。传统组中髌骨骨折左侧7例，右侧8例；女 6 例，男 9例；年龄22～60(45.3±10.4)岁；车祸伤4 例，摔伤 8 例，高空坠落伤2 例，其他意外伤1例。微创组中左侧8例，右侧7例；女 7例，男 8 例；年龄 21～60(47.0±11.9)岁；车祸伤3例，摔伤9例，高空坠落伤1例，其他意外伤2例。通过一般情况比较，两组患者差异无统计学意义，具有可比性。

二、方法

1.手术：腰硬联合麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉后仰卧体位，手术过程不使用止血带。(1)传统组：即采用经典的切开复位克氏针钢丝张力带固定。取髌前正中直切口显露骨折端。清除关节内积血，清理骨折断端血凝块和嵌入的软组织，复位髌骨骨折。两把巾钳暂时固定骨折端，C臂机透视下确认关节面恢复平整后，常规克氏针及钢丝张力带8字固定。(2)微创组：先行膝关节腔穿刺，抽尽淤血。将膝关节稍屈曲，C臂机透视下两把复位钳在髌骨上下极钳夹复位。确定骨折对位对线良好，位置满意后，在横形骨折线中外及中内1/3处作两条平行于髌骨中线的标记线，基本与骨折线垂直。分别在髌骨上、下缘与标记线相交处用尖刀作一长约5 mm小切口，共4个，直达髌骨表面。用2枚导针沿着标记线方向钻入。C臂机透视下确定深度及位置合适，拧入空心螺钉2枚。注意螺钉尖端未穿出骨面，距离髌骨边缘约2～3 mm。缓慢退出导针，同时将钢丝沿着导针穿入空心螺钉的中空隧道，从空心钉尖端穿出。将空心钉尖端穿出的钢丝利用钢丝导向器在髌骨上缘迂回，对钢丝进行引导沿着髌骨表面与空心钉尾端的钢丝相连。再次C臂机透视下骨折端及内固定位置良好，缝合切口。

2.术后处理：(1)术后24～48 h再次常规静脉使用抗生素预防感染1次。抬高患肢，冰敷消肿，及踝泵功能锻炼。(2)术后第2～3天行股四头肌及踝泵锻炼。(3)术后第3天开始行逐渐行屈伸膝关节松动训练，佩戴膝关节支具，逐天调整活动范围。(4)术后 1周主动屈曲可达90°，扶拐逐步负重。(5)术后3～4周弃拐行走。(6)术后3个月及6个月进行HSS评分并进行统计。

3.疗效判定方法：观察并记录患者的住院时间、术中失血量、手术时间及骨折愈合时间。对患者定期进行随访跟踪，了解术后膝关节功能恢复状况和有无并发症情况，包括切口感染、膝关节僵硬、骨折再移位，关节疼痛，内固定松动或断裂，骨不连等，评估患者手术治疗效果。术后3个月及6个月进行HSS评分，评估两组膝关节功能恢复情况。

结 果

两组患者年龄、住院时间、术中失血量、手术时长和骨折愈合时间，以及术后3个月及6个月 HSS 评分呈正态性分布。两组患者平均手术时间分别为(56.9±14.4)d(微创组)及(58.2±10.9)d(传统组)；手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。微创组术失血量为(18.4±4.6)ml；住院时时间为(10.3±1.4)d，差异有统计学意义(均P<0.05)。术后经10～16(12.3±2.8)个月随访显示微创组骨折愈合时间为(3.9±0.5)个月；而传统组为(4.8±0.6)个月；微创组骨折愈合较快(P<0.05)。术后3个月及6个月 HSS 评分，微创组患者优于传统组(均P<0.05)。传统组并发症发生率为37.5%；微创组并发症发生率为11.0%，传统组并发症发生率高于微创组。两组患者均未出现骨不连、感染和断钉情况。

1.两组患者住院时间、术中失血量、手术时长和骨折愈合时间对比：传统组住院时间和骨折愈合时间均长于微创组，且术中失血量高于微创组，差异有统计学意义(P<0.05)；而手术时间无明显统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者住院时间、术中失血量、手术时长和骨折愈合时间对比

2.两组患者术后3、6个月HSS膝关节评分，以及伤口感染、关节僵硬并发症发生率对比：术后HSS评分微创组明显优于常规组，差异有统计学意义。伤口感染或愈合不良、关节僵硬并发症发生率，传统组并发症发生率高于微创组。两组患者术后均未出现骨不连、断钉、断钢丝等并发症(表2，图1)。

图1 典型病例。患者女，54岁，摔倒致左膝疼痛、活动受限2 h入院,诊断为左髌骨骨折 A 术前左膝正位侧位X片提示左髌骨横形骨折 B 术中C臂透视下复位，确定位置良好后，克氏针固定后拧入空心螺钉 C 术后1月复查，骨折端无移位，内固定位置良好 D 术后3个月复查，骨折端已基本愈合，左膝活动功能恢复良好

表2 两组患者术后3、6个月HSS膝关节评分以及伤口感染、关节僵硬并发症发生率对比

讨 论

髌骨骨折是一种临床骨科较为常见的骨折，约占1%左右。髌骨骨折为关节囊内骨折，发生后常常出现膝关节积血、关节肿痛，骨折断端分离移位导致髌股关节面和伸膝装置完整性受到破坏，不能活动[6]。髌骨骨折如不能得到及时有效的治疗或骨折复位、固定欠佳，极易影响日后关节活动，导致创伤性关节炎的发生。已研究证实，多数患者需手术治疗，可靠的复位和固定，恢复髌骨关节面及伸膝功能，避免膝关节创伤性骨关节炎发生[7-8]。目前手术方式及内固定材料多种多样，如：克氏针张力带内固定、髌骨爪内固定、环形联合8字钢丝或钢缆固定、空心螺钉内固定、高强线内固定[5-9]；而手术方式近年来有经典的切开复位内固定、闭合复位微创内固定以及膝关节镜辅助下复位小切口内固定[10-11]。以往对有明显手术指征的髌骨骨折患者，均常规采用经典的切开复位克氏针张力带内固定，但其切口较长，手术部位创伤相对大，复位固定过程影响骨折端血运，对骨折愈合有影响，术后出现膝关节僵硬等并发症较多。此后，通过多方面学习及结合临床总结经验，对相对单一的横形骨折采用闭合复位经皮微创空心加压螺钉与钢丝张力带治疗。

本研究纳入30例髌骨简单横形骨折患者，对比分析闭合复位经皮微创空心加压螺钉与钢丝张力带和传统切开复位克氏针钢丝张力带治疗髌骨横形骨折的疗效差别，结果显示，传统组住院时间和骨折愈合时间均长于微创组，且术中失血量高于微创组，而手术时间无明显差别。术后3个月、6个月HSS膝关节评分，以及伤口感染、关节僵硬并发症发生率对比。术后HSS评分微创组明显优于常规组，差异有统计学意义。伤口感染或愈合不良、关节僵硬并发症发生率，传统组并发症发生率高于微创组。因此，闭合复位经皮微创空心加压螺钉与钢丝张力带固定术具有创伤小和术中失血少等优点，且降低了并发症发生率，具有较好的预后作用，但其手术时长与传统组差别不大，可能与微创组术中透视及微创操作有关。在随访观察中，出现1例女性患者关节僵硬，活动范围为0～90°。究其原因，与其主观重视不够有关，平时运动少，依从性欠佳，存在膝关节粘连。在术后8个月骨折愈合良好后取出内固定同时予以手法松解粘连带，术后加强屈伸锻炼，基本恢复正常。但总的来说，闭合复位经皮微创空心加压螺钉与钢丝张力带不仅术中失血少，住院时间短，同时术后并发症少，骨折愈合时间快，临床疗效确切。这些满意结果与国外同行报道的结论基本一致，揭示了空心钉张力带技术具备非常好的优势[12-15]。经过经验总结，主要归咎于以下几个方面的优势：(1)经透视下复位后，小切口穿入空心螺钉及钢丝张力带固定，切实做到了手术微创，减少了出血及创伤。空心钉尾帽贴近骨质，尖端位于骨质内，极大降低了软组织的激惹的发生率，也避免了传统切开复位克氏针钢丝张力带术后瘢痕增生、股四头肌损伤导致的挛缩、膝关节僵硬。(2)闭合复位经皮微创空心加压螺钉与钢丝张力带相比较传统的切开复位，更易被患者接受，住院时间、术中失血量和骨折愈合时间优势明显。患者对微创观念的选择性更高。(3)空心钉合并钢丝张力带技术的生物力学研究已报道证实可行。该术式与克氏针钢丝张力带相比较而言，具有空心钉自身静态自动加压和钢丝张力带动态加压的双重作用，大大降低了空心钉退出、钢丝松脱等不良并发症的发生概率。

综上所述，髌骨横形骨折患者闭合复位经皮微创空心钉联合钢丝进行骨折固定，微创及加速康复是其显著性优势；同时可取得有效的骨折复位、牢靠固定，术后功能恢复好等优点，效果显著。