应用尺骨精确截骨短缩术治疗尺骨撞击综合征的临床效果

王凯 巨积辉 金光哲 葛成伟 李占利 张向南 柳志锦 刘胜哲

尺骨撞击综合征是过长的尺骨长期对远端组织撞击导致的腕部尺侧疼痛伴活动受限、握力下降等一系列腕尺侧临床症状。尺骨短缩术可降低腕尺侧负荷，是治疗尺骨撞击综合征的有效方法。但是，对尺骨短缩术中的尺骨截骨量往往是通过术前腕部后前位X线检查来进行预估，缺乏依据，特别是对术前X线表现为零变异的尺骨撞击综合征患者，截骨值无法评估。腕关节镜技术已在腕部损伤的治疗中得到广泛应用，使直视下测量尺骨变异成为可能。将尺骨截至与桡骨尺侧缘同一水平，能有效避免尺骨对远端组织的撞击。本研究对20例尺骨撞击综合征患者采用腕关节镜下精确测量尺骨变异值，行尺骨精确截骨短缩术进行治疗，收到了较好的疗效。现报道如下。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：年龄>18岁；诊断为尺骨撞击综合征；符合尺骨短缩截骨术适应证；同意接受尺骨截骨短缩术治疗。(2)病例排除标准：月骨、三角骨发生缺血性坏死、塌陷或碎裂；出现腕关节炎改变；前臂或腕部存在明显畸形；有不良嗜好、精神疾病或严重心脑血管疾病。

2.一般临床资料：纳入2016年2月至2020年9月苏州大学附属瑞华医院手外科收治的尺骨撞击综合征患者20例。其中男8例，女12例；年龄(37.0±8.7)(19～54)岁；左侧14例，右侧6例；病程为(12.0±5.3)(1～38)个月。

二、方法

1.尺骨撞击综合征的诊断标准：将顾玉东[1]提出的尺骨撞击综合征临床诊断依据与Cerezal等[2]提出的尺骨撞击综合征影像学诊断依据相结合，作为诊断标准：(1)有腕部外伤史或特殊手部作业史；(2)腕部旋转或尺偏、受压时腕部尺侧疼痛，腕部活动受限；(3)远侧尺桡关节区域弹响、压痛，尤其在尺腕关节间隙的背侧和外侧；(4)腕X线检查可见尺骨较桡骨长出2 mm以上；(5)对仅有腕部尺侧间歇性疼痛、活动受限并有特殊手部作业史的患者，MRI检查可见三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)损伤及月骨、三角骨和尺骨茎突信号改变。

2.术前检查：通过患侧前臂中立位X线像测量尺骨变异值。

3.手术：采用臂丛神经阻滞麻醉。患者取仰卧位。用气压止血带。先于腕关节镜下对腕关节进行探查，清除增生滑膜，修整损伤的TFCC。于前臂中立位下测量尺骨变异值(即三角纤维软骨板桡侧缘与桡骨尺侧缘软骨面的高度差)。沿尺侧腕伸肌与尺侧腕屈肌之间纵行切开，于尺骨中远1/3交界处使用摆锯横形截骨，截骨长度为关节镜下测量的尺骨变异值。将锯片厚度计算在截骨长度内。对尺骨使用2.5锁定加压截骨板，远、近端分别以1枚锁定螺钉和加压螺钉松弛固定。于腕关节镜下检查尺骨是否对远端组织发生撞击，适当微调加压程度，达到零撞击，再行其他锁定钉固定。

4.术后处理：予以外固定制动腕关节于中立位4周，其间指导患者进行手部各关节活动。拆除外固定后开始逐步腕关节康复锻炼。

5.随访：术后 1，6，12个月进行门诊复查并摄X线像。由患者填写疼痛模拟评分及功能评分表格；由1名未参与手术的手外科医生对患者腕关节活动度和握力进行评估和测量；由1名未参与手术的手外科医生依据X线检查结果对患者尺骨愈合情况进行评估。

6.效果评价：采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对患者术前与术后疼痛程度进行评价；采用改良Mayo腕关节功能评分对腕关节功能状态、活动度和握力进行评价。记录患者术前与术后评价结果并进行比较。

结 果

本研究组患者术后随访时间为(19.0±5.8)(3～25)个月。所有患者截骨部位均获得骨性愈合，愈合时间为(13.0±1.8)(11～15)周。术前通过X线像测得尺骨变异值为(4.1±1.8)(3～8)mm；术中腕关节镜下测得尺骨变异值为(5.9±1.2)(5～9)mm，较术前测量值大(1.8±0.75)(1～3)mm。术前与术后末次随访VAS评分分别为(6.4±0.4)分和(1.2±0.3)分，差异有统计学意义(P=0.01)；术前及术后末随访腕关节疼痛评分分别为(9.0±5.5)(5～15)分和(22.0±3.2)(18～25)分，功能状态评分分别为(8.0±3.6)(5～12)分和(23.0±2.7)(20～25)分，关节活动度评分分别(11.0±5.2)(7～17)分和(20.0±2.7)(19～25)分，握力由(6.0±4.3)(3～12)分提高至(19.0±1.7)(18～23)分。根据改良Mayo腕关节功能评分系统，将腕关节功能分为优(90～100分)、良(80～89分)、可(60～79分)和差(<59分)4级，术前评价结果为优0例，良2例，可16例，差2例，评分为(54.4±12.8)(34～80)分，术后评价结果为优13例，良6例，可1例，差0例，评分为(89.0±8.1)(75～92)分；术前与术后改良Mayo腕关节功能评分差异有统计学意义(P=0.04)。

典型病例见图1。

图1 患者，男，32岁，诊断为左尺骨撞击综合征。接受尺骨截骨短缩术治疗 A 腕关节镜下探查三角纤维软骨复合体 B 关节镜下探测尺骨变异值5 mm C 截骨后再次测量尺骨，呈零变异 D 术前左腕后前位X线见尺骨变异3 mm E 术中截除的尺骨约5 mm F 术后4周左腕后前位X线见尺骨变异-1 mm

讨 论

随着关节镜技术的飞跃发展，关节镜下TFCC 损伤的修复和重建已成常规手术。通过腕关节镜不仅可以对损伤的TFCC予以修复，行腕关节内清理后也可直视下观察三角纤维软骨板腕骨面与桡骨乙状切迹尺侧缘，并可测量其高度差，使直视下测量尺骨变异得以实现。按照测量的尺骨变异值进行精确截骨，可使腕尺侧负荷获得完全卸载，恢复尺骨远端生理性对合；截骨后再行关节镜下探查与测量，可作为截骨效果的评估手段[3]。

尺骨截骨短缩术是治疗尺骨撞击综合征的常规手术方法，通过减少尺骨对远端组织的撞击缓解患者的临床症状[4]。以往对截骨长度的确定是通过术前前臂中立位腕后前位X线像测得尺骨远端关节面与桡骨乙状切迹关节面的高度差，以该尺骨变异值作为参考，一般截骨结果达到尺骨轻度负变异。Fufa等[5]对33例尺骨短缩术病例进行回顾性研究，长期随访结果显示，88%患者对手术满意或非常满意，臂肩手功能障碍评分(disability of arm shoulder and hand,DASH)平均11分，优良率77%。疗效与截骨长度相关，截骨过少虽然可以减轻但不能消除尺骨撞击，截骨过多又存在尺骨延迟愈合或不愈合的可能性[6]，同时腕部应力过分集中于月骨桡侧缘，可能引起月骨疲劳损伤从而导致月骨坏死。截骨后再次行关节镜检查可在直视下探测截骨效果，为精确截骨提供判断依据[7]。腕关节镜检查可使术者在直视下对损伤部位和程度做出很好的定性判断，是诊断TFCC损伤的金标准[8]。腕关节镜检查也可以作为尺骨变异测定的金标准，同时也是尺骨截骨术后效果评定的金标准。

尺骨短缩截骨术的适应证为存在由各种原因引起的尺骨远端正变异、TFCC损伤和桡骨骨折后相对短缩等导致的尺侧腕痛、腕活动受限、腕关节弹响、持物无力和握无力等，腕关节在伸腕尺偏或旋前等动作时往往疼痛明显，体格检查见腕部诱发试验阳性，同时影像学检查结果提示尺骨阳性变异及近排腕骨和TFCC 改变，经严格保守治疗2个月无效或症状进行性加重的患者。远侧尺桡关节进展期骨关节炎、严重腕部骨结构异常及长期吸烟患者为手术禁忌。

本研究组患者术中尺骨截骨均达到关节镜下探查为对远端软组织零撞击，患者腕关节功能恢复好，疼痛缓解明显。尺骨撞击综合征患者疼痛及腕关节功能受限原因与TFCC损伤有直接关系，而TFCC损伤是尺骨正变异造成的。尺骨对损伤的TFCC反复撞击是患者疼痛产生的直接原因，这也是尺骨短缩术可以有效治疗尺骨撞击综合征的原因。生物力学研究结果也证实三角纤维软骨的厚度与尺骨撞击综合征的发生呈负相关[9]。避免再撞击的发生是尺骨撞击综合征临床疗效的评判标准，应用腕关节镜可直视观察截骨后尺骨是否发生撞击，从而直接判别尺骨截骨的精确性。

术中腕关节镜下测得尺骨正变异值不是尺桡骨高度差，其差值包含三角纤维软骨板厚度和尺桡骨远端关节软骨厚度差值。因此，术前通过X线测得尺骨正变异值较术中腕关节镜下测量值偏小。截骨后使三角纤维软骨板与桡骨面平齐是否更加合理有待进一步的生物力学研究结果证实。患者疼痛缓解及腕关节功能改善的真正原因包括正常解剖对合关系恢复、应力极限范围内活动、可耐受范围内运动。正常腕尺侧解剖对合关系除尺桡骨远端关节面平齐，还应参照远侧尺桡关节对合情况。个体腕关节所能承受的应力极限范围以及腕关节活动范围存在差异。个体对疼痛所耐受程度也存在较大差异。握力恢复情况的评价缺乏参照对象，患侧与健侧缺乏可比性，个体间及双手优劣情况存在较大差异。采用尺骨截骨短缩术治疗尺骨撞击综合征后，术前与术后评价指标差异较明显，但可比性不强，而以术后恢复至伤前水平的程度作为手术疗效评判标准更为合理，但伤前评价数据获得较为困难，可采用日常生活基本动作影响程度来体现功能恢复程度[10]。

本研究对研究对象未做细分，病例数偏少，且缺乏长期随访研究。应用尺骨截骨短缩术治疗尺骨撞击综合征可获得较好的近期临床效果，远期效果有待进一步研究证实。