采用关节镜探查行内侧单髁置换术治疗膝骨性关节炎疗效的观察

谭云

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)在临床病理上多表现为骨赘生成、滑膜炎症反应、韧带和半月板损伤等[1]。目前，KOA可通过药物和手术加以治疗，药物治疗疗效差、患者恢复缓慢。随着关节镜技术的出现和不断完善，临床已经可以采取一种更为安全有效的术式，即采用关节镜探查行膝关节单髁置换术(unicondylar replacement ，UKA)。这种术式以保留交叉韧带和膝关节生理功能为前提，假体生存期更长、更换率更低。在关节镜引导下，手术医师能够更精确地定位和清除病灶并改变膝关节结构，减少骨赘、发炎滑膜残留[2-3]。本研究旨在探讨关节镜探查行UKA对于KOA患者临床疗效的影响。

资料与方法

一、资料

1．病例来源：2016年10月至2019年12月重庆市东南医院骨科择期手术治疗的KOA患者82例，根据手术方式的不同分为两组。观察组46例采取UKA联合关节镜术式，其中男21例，女25例，年龄45～72(57.6±3.2)岁，病程4～10(6.3±1.6)年，体质指数(BMI)18.2～33.9(25.5±2.4)kg/m2；病变部位分别为双侧关节8例、左侧单侧16例、右侧单侧22例。对照组36例给予单髁置换术，其中男17例、女19例，年龄46～73(58.1±3.4)岁，病程5～11(6.5±1.5)年，BMI 17.5～34.1(25.2±2.7)kg/m2，病变部位分别为双侧关节5例、左侧单侧11例、右侧单侧20例。两组患者的年龄、病程、体重指数、术前膝关节功能评分、病变部位、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.纳入与排除标准：(1)纳入标准：①具有膝关节疼痛(包括休息痛)、僵硬、膝关节肿胀、压痛、活动度下降等骨性关节炎临床症状体征，KSS评分<60分；②经X线检查证实膝关节间隙有骨赘生成，x线分期标准诊断为Ⅲ度及以上，临床确诊为KOA；③患者年龄>45岁；④两组患者分别符合单髁置换术、UKA联合关节镜手术适应症；⑤患者及家属对研究的目的、过程、方法、意义详细了解，自愿参与试验，配合各项检查和长期随访，签订相关协议；⑥本研究符合医院伦理委员会伦理要求[4]。(2)排除标准：①排除其他类型关节炎如风湿性关节炎、外伤性(骨折)关节炎和恶性肿瘤累及膝关节患者；②排除合并精神疾病、无法配合患者；③排除合并脑梗死及凝血功能障碍、下肢神经功能障碍患者；④排除合并全身免疫功能紊乱患者；⑤排除失访及研究中途退出的病例。

二、方法

两组患者在手术实施前均接受心电图、下肢CT/MRI、肝肾功能、凝血功能等检查，并对患者的膝关节功能进行评估；在做好肠道准备、术前给药、器具准备和手术标记，之后转送至手术室进行手术治疗。

1．手术：(1)UKA:采取腰硬联合麻醉。暴露关节可根据术者习惯，在屈膝位或伸膝位做前内侧切口，起自髌骨中线稍上方，向下切7～12 cm，直达胫骨结节处。沿髌骨内缘切开关节囊，切除半月板、脂肪垫以及胫骨前侧部分软组织。将胫骨前侧骨赘去除后安置胫骨截骨板，进行截骨，然后确定胫骨假体大小。将胫骨平台后侧半月板切除，匹配假体尺寸。取下截骨板，在股骨髓腔开孔后将使用研磨钻对股骨远端进行研磨。将骨踝试模装入后测量关节屈伸间隙，安装假体并插入间隙试模，安装间隙垫片后活动关节，确保关节稳定。(2)关节镜探查行UKA：本组麻醉方法、术前准备同UKA。取单髁手术体位，膝关节屈曲约90°，在髌骨下缘水平线与单髁手术入路的交点处，做0.5 cm 的关节镜通道，置入关节镜。依次检查内外侧及髌下间室软骨情况，观察半月板及前后交叉韧带的完整性，然后建立前外侧关节镜入路。用探钩探察前交叉韧带的功能完整性，检查外侧半月板及胫骨、股骨软骨面磨损情况。清除关节游离体、增生滑膜。用刨刀和蓝钳修整磨损、撕裂的外侧半月板；或先天性盘状半月板。在内侧单髁切除部分髌下脂肪垫，凿除骨赘，切除内侧半月板。根据髋外定位法则取截骨槽，注意对前交叉韧带的保护。股骨侧使用髓内定位方式，在导向器插上后，将患者股骨内侧髁磨平以作模型试验，装入假体试模，调整后取出试模。股骨内侧踝在开槽后作钻孔处理，使用骨水泥对假体进行固定。截骨完成后，用试模测试，把胫骨侧假体跟股骨侧假体分别固定。放入活动半月板，测试运动轨迹。缝合手术创口，保留引流管。

2.评估指标：(1)膝关节功能评分：在手术前3 d、手术后3个月和6个月，依据美国膝关节协会膝关节功能评分(American Knee Society score，KSS)标准对两组患者的膝关节功能进行评分，包括膝关节疼痛(包括平底行走、爬楼梯的疼痛程度50分)、膝关节活动度(25分)、膝关节稳定性(包括前后、内外方向25分)和减分项(屈曲畸形、过伸、休息疼痛、力线)。KSS总分100分，膝关节评定为优：85～100分；良：70～84分；可：60～69分；差：<60分，KSS评分越高，表示膝功能越好。(2)膝关节腔液中炎症因子水平：在手术前3 d、术后3个月，于当日清晨7:00～9:00 a.m对穿刺部位消毒后抽取膝关节腔滑液2 ml送至化验科。严格按照说明书操作，采取酶联免疫吸附法(ELISA)测定关节液中的人肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-1β水平[TNF-αELISA检测试剂盒购自江莱生物，货号:JL10208;IL-1β(人)ELISA检测试剂盒购自艾美捷科技,货号：583311-96]。临床正常值参考范围：TNF-α：<30 fmol/ml；IL-1β：(90.51±5.03)pg/ml。(3)生活质量评分:在在手术前3 d、术后3个月，应用关节炎影响测量表2(AIMS2)评价患者生活质量，包括自理、家务、家属支持、情绪、压力、社会功能、疼痛程度、行走、运动等12个维度 ，共57个条目，总分0～171分，得分越高，说明患者生活质量状况越佳。(4)疗效标准:在术后6个月对临床疗效进行评估，分为治愈、显效、好转和无效。治愈为手术后患者膝关节疼痛等症状体征消失或基本消失，KSS评分较术前减少>95%；显效为术后临床症状显著改善，KSS评分较术前减少70%～95%；好转为术后患者临床症状有所缓解，KSS积分较术前减少30%～69%；无效为术后体征症状无改善或加重，KSS评分较术前减少<30%或增加。总有效率=治愈率+显效率+好转率。(5)手术时间及术后并发症：术后并发症包括感染、脱位、疼痛、假体周围骨折等。

结 果

1.关节镜探查行UKA对KOA患者膝关节功能恢复的影响：对比结果显示，术前，两组患者KSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，两组患者膝关节功能评分(KSS)均较术前显著增加(P<0.05)；但术后观察组KSS评分高于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 手术前后两组KOA患者的KSS评分比较(分，

2.关节镜探查行UKA对KOA患者膝关节炎性因子水平改善的影响：手术3个月后，与手术前相比，观察组KOA患者的膝关节腔液中的TNF-α、IL-1β含量改善水平均优于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 手术前后两组KOA患者的膝关节腔液中的TNF-α、IL-1β水平比较

3.关节镜探查行UKA对KOA患者生活质量的影响：术前两组患者AIMS2评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月两组患者生活质量评分(AIMS2)均较术前显著增加(P<0.05)，但术后观察组AIMS2评分高于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 手术前后两组KOA患者的AIMS2评分比较(分，

4.关节镜探查行UKA对KOA患者早期疗效的影响：术后6个月疗效评价结果显示，观察组治愈率、总有效率也均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 手术后6个月两组疗效比较 [例(%)]

5.手术时间及术后并发症的比较：观察组患者手术时间为(58.55±9.89)min，对照组患者手术时间为(54.75±8.76)min，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者及对照组患者均各有2例出现疼痛反应，经镇痛治疗后明显好转，两组并发症比较无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

膝关节骨性关节炎是以膝关节解剖结构改变、膝关节生理功能减退为特征的慢性退行性骨科疾病，发病时患者可感到膝关节疼痛、日常生活和运动功能受限，严重者膝关节功能完全丧失、自理能力和生活质量低下[5-6]。流行病学调查结果提示，KOA是一种在中老年人群中常见的骨科病变，在60岁以上人群的发病率更是高达9%～10%，如何通过有效的治疗缓解患者的临床症状、促进患者膝关节功能的恢复是骨科医学界关注的热点问题[7]。

大量研究结果提示，KOA患者的膝关节疼痛与滑膜炎症反应(如TNF-α、IL-1β可刺激软骨细胞、生成对软骨基质有明显破坏作用的炎性递质，加快软骨胶原及蛋白聚糖的降解、造成关节软骨及边缘骨质的破坏)有关，而膝关节功能障碍则与膝关节生理解剖结构改变(如软骨变性，骨赘、骨刺生成)有关[8-10]。治疗轻症的KOA患者一般通过给予镇痛药物缓解症状；而重症KOA患者则需接受膝关节置换手术才能够彻底清除炎症病灶、促进膝关节解剖结构重建，不仅能够有效减轻疼痛、缓解临床症状，还能够促进患者膝关节功能快速恢复，已经被临床广泛接受。内侧单髁置换术(UKA)由于保留了前交叉韧带，患者膝关节功能恢复更快，由于UKA入路方式不同，其创伤、切口长度、截骨量、术中出血量少；而由于切口较小，UKA置入假体后的膝关节稳定性也明显增强。调查结果显示UKA膝关节假体10年生存率可高达95%以上。

单髁置换术能够有效缓解症状、改善膝关节功能。然而，这种术式几年来被发现具有一些缺点，如术中可能发生假体位置错误，或者力线不佳，导致功能恢复较差；且早期的聚乙烯颗粒磨损率高，术后翻修率高，手术中不能很好的显示术中定位标志，假体位置置入不够准确[11-12]。研究也指出，单一依靠UKA治疗KOA也具有明显的缺点。首先UKA禁忌证较多；其次，UKA切口小，这使得手术对于外侧关节间室暴露十分有限，术中靠肉眼观察术野欠清、难以判定软骨磨损程度、是否完全切除发炎滑膜[13]。为了弥补上述不足，一般将UKA与关节镜联合，即在关节镜引导下开展UKA手术。这样手术的术野更加清晰、手术操作的精确性也大为提升、发炎滑膜组织(TNF-α、IL-1β)的清除更为彻底、膝关节结构重建稳定性更强。

本研究结果也显示，手术3个月后，与手术前相比，观察组膝关节功能KSS评分、生活质量AIMS2

评分、膝关节腔液中TNF-α、IL-1β水平的改善水平均显著优于对照组；观察组的治愈率、总有效率也高于对照组；两组患者的手术时间及术后并发症比较差异无统计学意义，表明运用关节镜探查行UKA的方法治疗膝关节骨性关节炎可促进患者在早期关节功能的恢复、有效抑制膝关节炎症反应、提高患者生活质量，并在早期取得良好疗效。

综上，运用内侧单髁置换术中联合关节镜探查的方法治疗膝关节骨性关节炎可促进患者在早期关节功能的恢复。这是因为使用关节镜的可为主治医生对软骨组织及韧带的损伤面积、部位、程度提供更可靠更准确的判断依据。本研究的结果也从早期关节功能的恢复、有效抑制膝关节炎症反应、提高患者生活质量、症状改善等方面进行了全面的评价，证实关节镜探查行UKA确实对手术效果和术后恢复有积极效果，疗效肯定，值得临床应用。