加速康复外科措施在类风湿关节炎患者全膝关节成形术围手术期的临床应用效果

高晨鑫 解骏 孙松涛 康冰心 许辉 肖涟波

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，在中国的发病率约为0.28%[1]。尽管抗风湿治疗方式不断得到更新，但外科治疗在晚期RA患者中仍扮演重要角色。膝关节是晚期RA最易破坏的关节之一，全膝关节成形术(total knee arthoplasty，TKA)是膝关节RA的有效干预方法。相比2012年，2019年我国人工髋、膝关节置换术数量增长了133.12%[2]。RA患者接受TKA术后膝关节假体20年及以上生存率可达90%[3]。RA是多系统疾病，患者除存在关节严重畸形外还伴随全身多系统病变[4]。因此，采用TKA治疗RA患者的手术风险有极大程度的增加，患者术后恢复时间延长，部分患者在术后早期出现康复受限，满意度下降，这与近年提出的加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念相违。ERAS是以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理及心理创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理和营养等多学科协作，对围手术期治疗的临床路径予以优化，从而减少患者围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复，目前是关节外科康复领域的重要模式。全球学者对OA患者TKA围手术期ERAS管理进行了大量研究。然而，对RA患者TKA围手术期的ERAS管理认识尚显不足，关于某些药物的应用仍存在较大争议。本研究对2014年1月至2020年1月采取不同围手术期治疗措施的接受单侧TKA晚期RA患者208例的临床资料进行回顾性分析，旨在为ERAS理念在RA患者TKA围手术期的应用提供循证医学证据。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：符合1987年美国风湿病协会提出的RA分类标准；膝关节破坏程度符合Kellgren-Lawrence分级Ⅲ～Ⅳ级标准；接受单侧TKA；接受完整随访。(2)病例排除标准：存在TKA禁忌证。

2.一般临床资料：2014年1月至2020年1月上海中医药大学附属光华医院关节矫形外科行初次单侧TKA治疗RA患者208例。依据围手术期治疗措施将患者分为ERAS组和传统康复组。ERAS组包括患者87例，其中男13例，女74例，年龄46～79岁，左膝39例，右膝48例；传统康复组包括患者121例，其中男20例，女101例，年龄45～79岁，左膝69例，右膝52例。全部病例手术均由同一组医生完成。

二、方法

1.围手术期治疗：两组的具体治疗措施见表1。

表1 ERAS组与传统康复组围手术期治疗措施

2.评价指标：记录ERAS组与传统康复组患者性别，年龄，体质量指数(body mass index ，BMI)，术前血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate ESR)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、膝关节特种外科医院评分(Hospital for Special Surgery knee score，HSS)、汉密尔顿焦虑评分，术中血红蛋白丢失量和输血情况，住院时间，术后1周、2周和4周HSS评分，术后伤口愈合情况，术后输血情况、感染发生情况、恶心呕吐发生情况和30 d内再入院情况。

3.评价方法：对ERAS组与传统康复组术前基线数据进行组间比较以确定两组数据的可比性；对两组术中及术后评价指标进行组间比较；对两组术前与术后各时间点HSS评分进行组内比较；对两组患者术前和术后各时间点HSS评分经方差齐性检验和Mauchly球形度检验后，依据结果进行重复测量方差分析和多变量检验。

结 果

两组患者的年龄，性别分布，病程，BMI，术前ESR，CRP，HSS评分以及汉密尔顿焦虑评分的差异无统计学意义(均P>0.05)，表明两组数据基线资料数据分布均衡，可进行配对检验。见表2。

表2 ERAS组与传统康复组基线数据的比较

ERAS组患者围手术期血红蛋白丢失量、住院时间、输血发生率、恶心呕吐发生率均低于传统康复组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患者伤口愈合、感染发生率和30 d内再入院发生率的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 ERAS组与传统康复组术后各项观察指标的比较

传统康复组除术后2周HSS评分较术后1周改善无统计学意义(P=0.093)外，其余各个治疗后指标评价时间点HSS评分均有明显改善。ERAS组除术后2周HSS评分较术后1周改善无统计学意义(P=0.06)外，其余各个治疗后指标评价时间点的HSS评分也均有明显改善。见表4。

表4 ERAS组与传统康复组各个时间点HSS评分的比较(分，

对两组患者治疗前后多个时间段HSS评分进行方差齐性检验(F=1.29，P=0.276)后确定可进行重复测量方差分析；Mauchly球形度检验提示P<0.001，不服从球形假设，为非对称数据，采用多变量检验。

以时间、组别作为交互效应，在术前至术后第1周、术后第2周至术后第4周的HSS评分降低改善程度均无统计学差异，在术后第1周至术后第2周的HSS评分降低改善程度存在统计学差异(P=0.002)，表明ERAS组HSS评分在术后1～2周的改善高于传统康复组，即该时间段的ERAS组患者膝关节功能恢复比传统康复组快。见表5。

表5 ERAS组与传统康复组患者术前与术后多个时间段膝关节HSS评分的比较

讨 论

ERAS理念最初由丹麦外科医生Kehlet和Dahl[5]提出，是指采用一系列有循证医学证据支持的围手术期优化措施，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，降低手术并发症发生率。这一理念一经提出，首先被广泛应用于胃肠外科[6]。2016年华西医科大学裴福兴教授等制定了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[7]。目前已有文献报道了ERAS措施应用于终末期骨关节炎接受TKA治疗患者的相关研究结果：ERAS措施可有效降低患者住院时间，降低手术并发症发生率，加快患者患肢功能恢复和心理康复，提升患者术后满意度，促进医疗资源合理使用[8]。然而，关于ERAS理念在RA患者膝关节外科领域的研究少见。本研究对患者临床资料进行回顾性分析，为ERAS措施在RA患者TKA围手术期的应用提供可靠循证医学证据。

一、ERAS措施在RA患者TKA围手术期的应用优势

有文献报道RA患者TKA术后并发症发生率为骨关节炎患者的2～3倍[9]。本研究未将RA患者与骨关节炎患者进行比较，但ERAS组总体并发症发生率为4.5%，显著低于传统康复组的9.87%。本研究ERAS组患者出现1例(1.1%)伤口浅表感染，感染发生率低于国外文献报道的2.9%～7.1%[10]。RA患者膝关节晚期可出现严重畸形，往往手术时间较长，术中失血较多。Shahi等[11]报道RA患者围手术期出血量明显高于骨关节炎患者(27g/L～42g/L)。本研究ERAS组患者平均血红蛋白丢失量为20.15g/L，低于传统康复组的31.70 g/L，因此输血率更低。在减少围手术期恶心呕吐方面ERAS组表现优异，将发生率由传统组的49.6%下降至18.3%，为患者早期下床及进食提供了良好条件。

二、ERAS措施有利于RA患者患肢功能恢复

ERAS追求减少引流管和导尿管等的置入，Cleveland等[12]报道了RA患者因围手术期使用引流管发生逆行感染的病例；Goodman 等[13]报道使用导尿管在骨外科手术中可导致植入物感染发生率上升。本研究在ERAS组RA患者围手术期尽量避免使用引流管、导尿管和颈静脉穿刺术等，为患者早期下床行走提供了有利条件。本研究中ERAS组患者在术后第1周和第2周的HSS评分明显高于传统康复组，但是在术后4周两组患者的HSS评分趋于一致，表明ERAS在术后短期内可极大提高患者满意率，避免了因手术疼痛和创伤应激等导致患者关节功能恢复受限。

三、RA患者TKA围手术期具体ERAS措施

1.术前评估及处理措施：晚期RA患者除伴随严重关节畸形外，尚存在全身多系统病变[14]。颈椎作为RA最易受累的脊柱关节，常出现寰枢椎关节不稳定、颅底下沉和下颈椎不稳等情况[15]。对RA患者行下肢手术前应摄颈椎张口位、过伸过屈位、正侧位X线，必要时需行CT检查以明确颈椎活动情况，术前麻醉医生干预不可缺少，应对全身麻醉时管道定位对患者颈椎产生的影响进行充分评估。

围手术期抗风湿药物的使用方法一直是学术界争论的话题，具体使用方法可参考《2017 美国风湿病学会/美国髋关节和膝关节外科医师协会风湿性疾病患者择期全髋或全膝关节置换术围手术期抗风湿药物治疗指南》[16]。该指南认为除了生物制剂(肿瘤坏死因子拮抗剂)以外，所有DMARDs药物均可继续使用。

2.RA患者围手术期感染风险评估：对RA患者行髋、膝关节置换术前需进行疾病活动度评价。临床上用于RA疾病活动度的评价指标有很多，建议采用28个关节的疾病活动度评分(Disease Activity Score in 28 joints，DAS28)[17]。对DAS28评分>5.1的患者，建议首先控制原发疾病，将血清ESR和CRP水平控制在正常范围3倍以内[18]。有文献报道活动期RA患者手术仍然安全，因为一旦感染得到控制或坏死组织得到清除，疾病活动程度将迅速下降[19]。

3.术中评估及处理措施：RA患者常伴有血管炎、心脏瓣膜病和间质性肺炎等其他脏器疾病，由于关节功能丧失，长期卧床，心血管代偿功能减退。术中需对患者心律、血压和血氧饱和度等生命体征进行密切监测和仔细评估；术中应定时进行动脉血气分析，严密观察患者呼吸运动模式；建议采用联合麻醉方式，尽量避免使用对肝肾功能损伤较大的全身麻醉药物，以减少术后认知功能障碍等常见并发症的发生，使患者快速通过应激阶段[20]。

4.术后评估及处理措施：作为目前作用最强的抗炎药物，糖皮质激素广泛应用于RA治疗的各个阶段[21]。术后应用糖皮质激素有利于患者快速脱离应激状态[22]。但是，使用大剂量糖皮质激素会影响下丘脑-垂体-肾上腺轴的正常功能。建议选用危害较轻、抗炎作用较强的中效激素，如醋酸泼尼松等，停药应遵守“台阶式”原则，不可即刻停药，以减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴正常功能的影响[23]。

5.术后抗纤溶药物(氨甲环酸)的使用：氨甲环酸的应用是ERAS血液管理的重要环节[24]。目前氨甲环酸在骨关节炎患者TKA的围手术期疗效已得到证实[25-27]。本研究针对RA患者TKA围手术期失血情况及输血率进行了病例配对研究，结果证实在RA患者TKA围手术期应用氨甲环酸可显著降低血红蛋白丢失量与术后输血率。

综上所述，ERAS措施在围手术期的应用能够显著缩短RA患者TKA术后住院时间；减少患者失血量，避免输血；降低患者术后呕吐等并发症的发生率，有效提高患者术后膝关节功能恢复效率。本研究仍然存在样本量较小等不足之处，RA与骨关节炎患者围手术期应用ERAS模式的临床疗效比较等仍需进一步研究。