苗医弩药针疗法治疗膝骨关节炎的有效性和安全性

吕岑 方志聪 彭珺 杨华 肖淦辰 熊芳丽 黎喜平 夏景富

1贵州中医药大学第一附属医院（贵阳550001）；2贵州中医药大学（贵阳550002）

膝骨关节炎为常见病，多见于老年人，以膝关节疼痛、关节变形为主要表现，可对患者生存质量造成影响。近年来，膝骨关节炎患病率逐年递增。既往临床多采取药物治疗，但长期应用药物治疗可造成患者身心受损。因此，需探求一种新型治疗方案。现阶段，苗医在治疗膝骨关节炎方面存在明显优势。弩药针疗法是依据于古代苗人专门用于射杀大型动物时涂于弓箭上的剧毒药物，称为“弩药”，后经减毒，用于治疗风湿、类风湿、腰腿痛等慢性顽固性疾病，具有祛风除湿、舒通筋脉、散寒止痛及通气散血的作用，该疗法在苗族民间主要用于治疗膝骨关节炎（中医为寒痹，苗医为冷骨风）等慢性顽固性疼痛疾病。多年来，此法为边远贫困的苗族群众缓解病痛发挥了重要作用［1-3］。本次研究的弩药液为苗族民间验方，处方为黑骨藤、大血藤、草乌等5 味苗药组成。弩药液剂是由贵阳中医学院第一附属医院苗医药治疗慢性疼痛重点研究室研制［4］，既往动物研究中已证实，其外用具有良好的安全性［5］。但是目前关于西医弩药针疗法治疗膝骨关节炎疗效及可能的作用机制研究较少。基于此，本研究拟通过多中心随机对照试验，客观评价弩药针疗法对于膝骨关节炎的临床疗效，为该疗法进一步推广应用奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院伦理委员会批准开展，全部试验病例来源于黔东南州中医院、黔南州中医院、黎平县中医院、松桃县中医院、普定县中医院和贵州中医药大学第一附属医院6 家医院的门诊与住院患者，按试验设计纳入297 例，实际入选病例280 例，随机分为治疗组130 例，安慰剂组75 例，针灸组75 例，研究中剔除病例45 例（占总数15.8%），符合疗效分析者235 例（治疗组115 例、安慰剂组61 例，针灸组59 例），三组基线资料（性别、年龄、病程、膝关节疼痛VAS 评分、Kellgren⁃Lawrence 膝关节X 线分级、主要症状总积分等）比较，差异无统计学意义，且PP 分析与FAS分析结果基本一致，表明三组基线一致，组间具有可比性，见表1。

表1 三组病例基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data of three groups of cases ±s

表1 三组病例基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data of three groups of cases ±s

组别安慰剂组针灸组治疗组例数61 59 115性别（男/女）17/44 11/48 38/77平均年龄（岁）50.48±8.52 49.05±8.44 51.55±8.68平均病程（个月）17.43±31.92 18.85±34.86 11.47±18.75膝关节疼痛VAS评分（分）6.90±2.06 6.77±2.87 6.97±2.13 Kellgren⁃Lawrence 膝关节X 线分级（0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）6/21/18/15 5/20/17/17 11/39/34/31主要症状总积分（分）12.84±6.83 10.50±6.51 12.24±6.79

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断参照膝骨关节炎［6］的诊断标准：（1）多数患者为中老年人，少数患者是伴有膝盖部畸形、损伤史等青壮年；（2）近1 个月来反复出现膝关节疼痛；（3）晨僵≤30 min；（4）关节活动时出现骨擦音（感）；（5）关节液（至少2 次）清亮，粘稠，WBC＜2 000 个/mL；（6）实施影像学检查，结果示：关节间隙变窄软骨下骨硬化（非对称性）和（或）囊性变，有骨赘形成或是有关节边缘增生，亦或是或伴有关节积液，严重者出现关节畸形。

1.2.2 中医诊断参照卫生部颁发相关文献［7］，主症：疼痛较剧，痛有定处，遇寒痛增，得热痛减，局部皮色不红，触之不热，舌苔薄白，脉弦涩。

1.2.3 苗医诊断标准参照《苗医基础》［8］中关于“风类疾病”的诊断要点：冷骨风为骨头骨节疼痛，遇寒更甚。

1.3 纳入排除标准

1.3.1 纳入标准（1）入组患者均满足中、西、苗医膝骨关节炎诊断内容；（2）年龄≥38 岁且≤65 岁；（3）患者知情，自愿参与，有研究知情权。

1.3.2 排除标准（1）不满足上述纳入标准的患者；（2）合并有牛皮癣、梅毒性神经病、黄褐斑、代谢性骨病、急性创伤等患者；（3）合并严重原发性疾病患者，如：心、脑、血管系统等；（4）精神、意识状态异常患者；（5）妊娠、哺乳期患者；（6）过敏体质或是对本组药物成分过敏的患者；（7）近期（3 个月内）参与其他研究的患者；（8）近期（1 个月内）接受药物或其他治疗的患者；（9）病情状态不稳定，难对治疗效果作为准确性评价

1.3.3 剔除、脱落和中止试验标准（1）剔除标准：患者入组后，经相关内容发现，不满足1.3.1 纳入标准；患者入住后，没有及时复诊或是缺少复诊记录。（2）脱落标准：中途退出，研究中断；患者依从性差，不按照治疗流程接受治疗，亦或是联合使用研究之外的药物，导致治疗效果判断困难；患者在用药期间出现不良反应症状或不良事件。（3）中止标准：治疗效果不明显或是治疗无效的患者；患者的不良反应或不良事件较为严重；在研究过程中或是在治疗期间，发生较为严重内的不良事件，导致无法判断治疗效果。

1.4 方法按照完全随机、平行对照原则，设计研究内容，同时按照上述原则进行质控。试验共选单位6 家，试验方案相同，且同时开展。遵照SFDA 原则，试验组患者例数应≥60 例，同时将可脱落因素考虑加入，加2 成病例数。因此，本组试验，共选235 例患者，分为治疗组、安慰剂组、针灸组，各有115、61、59 例。各单位患者的药物编号，均随机分配的，而且患者均对研究内容知情，治疗均是免费治疗，确保了治疗的依从度。三组患者的治疗方式各不相同，其中治疗组：遵照随症原则，选取梁丘、阳陵泉、膝阳关等穴位，用一个小烧杯倒出弩药液，剂量为10 mL。在膝关节周围，涂抹适量的弩药液，按摩（按揉、点压法）上述穴位，待感有热感10～15 min 后穴位常规消毒，以无菌的梅花针沾弩药液点刺所选穴位，每个穴位点刺3～5 次，并在点刺部位使用竹罐拔罐，10～15 min 后取罐。安慰剂组采用安慰剂代替弩药液，选穴及方法同治疗组。针灸组采用选穴同治疗组，通经活络止痛，温经散寒。各部腧穴用灸法或温针灸法。10 d 为一个疗程，共观察1 个疗程。

1.5 观察指标效应指标：（1）膝关节疼痛：采用美国国家卫生研究院临床研究中心的VAS 量表评分，观察患者治疗前后膝关节疼痛变化情况。“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。（2）主要临床症状改善率、起效时间、消失时间：试验过程中观察患者休息痛、晨僵、行走痛、站立痛等主要临床症状改善率、起效时间、消失时间（始于治疗第1 天，终于症状彻底消失时间）。

西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分［9］：包括：疼痛（0 ~ 20 分）、僵硬（0 ~ 8 分）、关节功能（0 ~ 68 分），分数高，表示关节病变程度重。

试验过程中观察患者血压、心率，血、尿、大便常规，肝肾功能，心电图异常等情况，以进行安全性评估。

临床疗效参考《中药新药临床研究指导原则》中的有关标准，并结合中医证候积分变化情况评价临床疗效：（1）治愈：疼痛、麻木等症状、体征积分减少≥95%；（2）显效：疼痛、麻木等症状、体征积分减少≥70%，且<95%；（3）有效：疼痛、麻木等症状、体征积分减少≥30%，且<70%；（4）无效：疼痛、麻木等症状、体征积分减少<30%。

1.6 统计学方法用SPSS 17.0 软件分析计算。计量资料用（）表示，采用t检验（方差不齐时用校正t检验）；计数资料用例（%）表示，采用χ2检验；等级计数资料用非参数相关Wilcoxon 秩和检验或独立样本的M⁃W 检验；不良反应结果的分析用logistic 回归分析。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效治疗组与安慰剂组两组治愈率、显效率、总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组与针灸组两组比较总疗效差异无统计学意义（P>0.05），且PP 分析与FAS 分析结果基本一致，结果表明治疗组的治愈率、显效率、总有效率高于安慰剂组（P<0.05），见表2。

表2 三组患者临床疗效比较Tab.2 Comparison of clinical efficacy of three groups of patients例

2.2 膝关节疼痛VAS 评分三组膝关节疼痛VAS评分治疗前后组内比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；组间治疗后比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且PP 分析与FAS 分析结果基本一致。提示三组治疗后患者膝关节疼痛得到改善，但治疗组较安慰剂组差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 三组膝关节疼痛VAS 评分Tab.3 VAS score of knee pain in three groups x±s，分

2.3 三组主要临床症状改善率治疗后组间比较，夜间卧床休息时疼痛（表格简称休息痛）、晨僵或起床后疼痛（表格简称晨僵）、行走时疼痛（表格

简称行走痛）、从坐位站立时疼痛（表格简称站立痛）、最大行走距离、日常活动、登上标准登机梯（简称登上）、走下标准登机梯（表格简称走下）、蹲下或弯曲膝关节（表格简称蹲下）、在不平路面行走等临床症状的改善率差异有统计学意义（P<0.05），且PP 分析与FAS 分析结果基本一致，提示治疗后三组上症得到改善，且治疗组较安慰剂组差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 三组患者主要临床症状改善率比较Tab.4 Comparison of improvement rate of main clinical symptoms among three groups of patients%

2.4 起效时间及主要症状消失时间治疗组与安慰剂组起效时间及症状消失时间差异无统计学意义（P> 0.05）。治疗组与针灸组消失时间差异有统计学意义，针灸组消失时间高于治疗组（P<0.05），见表5。

表5 三组起效时间及主要症状消失时间Tab.5 The onset time and disappearance time of main symptoms in three groups ±s，d

表5 三组起效时间及主要症状消失时间Tab.5 The onset time and disappearance time of main symptoms in three groups ±s，d

组别安慰剂组针灸组治疗组例数61 59 115起效时间3.46±0.27 4.17±0.32 3.23±0.16消失时间9.79±0.09 9.41±0.24 9.76±0.08

2.5 WOMAC 评分治疗组与安慰剂组、针灸组WOC 评分相比，差异具有统计学意义（P< 0.05），见表6。

表6 三组WOMAC 评分Tab.6 WOMAC score of three groups x±s，分

2.6 安全性评估患者在用药治疗期间，均未见明显不良症状，且血压、心率等生命体征没有出现异常变化。

3 讨论

膝骨关节炎是一种常见疾病，临床发病率较高，可对患者的正常生活、工作带来严重影响［10-13］。近年来，中、西医凭借对膝骨关节炎独特的见解，为膝关节炎临床治疗提供丰富的内容。膝骨关节炎属中医“痹症”范畴［14］。其病理基础是筋脉失养，或伴闭阻经脉，或损及气血、筋脉失养，以致血弱不荣筋，气弱不行血，从而导致患者出现麻木、疼痛等症状。西医认为膝骨关节炎属“冷骨风”“湿热风”等风类疾病范畴［13］。苗医有“毒乱致病论”理论，认为一切疾病的产生根源是“毒”和“乱”。此外，苗医还有“四大经脉”，认为“毒为百病之源”、“无毒不生病、无乱不成疾”，“毒”和“乱”是各种疾病学说，认为筋脉壅塞不通是造成一切疼痛、肿胀疾病的原因［15-18］。

本研究结果显示，经治疗后三组患者膝关节疼痛VAS 评分均明显改善，差异有统计学意义（P< 0.05），说明三种方式均起到了改善患者膝关节疼痛的作用，其中安慰剂组虽然未采用药物和针灸治疗，单纯通过按揉法和点压法按摩所处穴位，仍然能够缓解疼痛感，但相比其他两组的针灸治疗及弩药针疗法治疗的其他两组，疼痛VAS 评分改善效果较差，而其中弩药针疗法的改善效果更明显，主要是弩药涂擦及按摩促进穴位对药液的吸收，结合梅花针沾弩药点刺穴位的作用，更好的发挥治疗效果，对改善患者膝关节疼痛的作用明显［19］。对比各组治疗后休息痛、晨僵、行走痛、站立痛等主要临床症状的改善情况，治疗组在弩药针疗法的作用下更好的发挥作用，吸收效率更高，因此症状消失时间缩短，而吸收效果更好则提升了症状改善率，有助于患者早日康复。但治疗组与安慰剂组起效时间及消失时间差异无统计学意义，这可能与安慰剂发挥作用速度快，弩药针疗法发挥作用慢有关。对比各组总有效率情况，治疗组83.33%最高、WOMAC 评分高，证实了苗医弩药针疗法在膝骨关节炎治疗中的作用［20-21］。此外，对比各组不良反应情况，未见明显差异，证明弩药针疗法在治疗膝骨关节炎过程中具有较高的安全性。然而，受到研究时间、研究例数等因素影响，未进行深入研究，有待在今后的工作中，延长研究时间、增加研究例数，以期为临床更丰富的参考依据。

综上所述，本研究证实了苗医弩药针疗法治疗膝骨关节炎具有明显疗效，与安慰剂对照组及针灸组治疗相比，苗医弩药针疗法在改善膝骨关节炎症状方面效果显著，且安全可靠。通过本次多中心临床试验证实弩药针疗法简便易行，疗效显著，可在临床工作中进一步推广。