首发躁狂患者1年内复发的影响因素及与疾病转归和功能预后的关系

2021-11-18芦云平崔伟于超郑冬瑞严保平崔利军张云淑

实用医学杂志 2021年19期

芦云平崔伟于超郑冬瑞严保平崔利军张云淑

河北省第六人民医院（河北省精神卫生中心）（河北保定071000）

双相Ⅰ型（bipolar disorder⁃I，BPD⁃I）是指至少一次躁狂发作或混合发作，又有重性抑郁发作，是临床上最常见的情感障碍［1］。2019年全国的精神卫生调查结果显示，BPD⁃I 终身患病率为0.4%［2］。目前以躁狂为首发临床相的BPD⁃I 研究相对缺乏。BPD⁃I 患者1年内复发与疾病转归、后期预后有无关系尚不明确。为此，本文拟对首发躁狂患者进行7年随访，分析影响患者1年内复发的相关因素，探讨其与7年后疾病转归和功能预后的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2011年10月至2013年10月在河北省第六人民医院门诊和住院的患者为研究对象。纳入标准：年龄18 ~ 60 岁；符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edi⁃tion，DSM⁃Ⅳ）［3］BPD⁃Ⅰ单次躁狂发作的诊断标准；杨氏躁狂量表（Young manic rating scale，YMRS）≥20 分。排除标准：（1）患有严重躯体疾病；（2）痴呆、精神发育迟滞、疑似或确诊为癫痫者；（3）有精神活性物质依赖和滥用史；（4）哺乳期和妊娠期妇女；（5）色盲或色弱者。本研究经河北省第六人民医院伦理委员会批准［批号：冀精伦理（科）201809 号］，患者或家属签署知情同意书后实施。根据第1年内复发情况分为两组：第1年内复发者为复发组，共40 例（39.6%）；第1年内未复发者为未复发组，共61 例（60.4%）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具由统一培训、熟悉研究方案的主治及以上精神科医师采用DSM⁃Ⅳ⁃TR 轴Ⅰ障碍定式临床检查患者版（Structured Clinical Interview for DSM⁃IV Axis I Disorders Patient Edition，SCID⁃I/P）［4］进行诊断复核。随访时，根据患者7年间门诊和住院的病历资料及患者或知情人的访谈完成调查问卷和量表评估。随访截止时间至2020年10月。共入组147 例，完成7年随访101 例，随访完成率68.7%（101/147），其中男49 例（48.5%），女52 例（51.5%）。

1.2.2 资料收集

1.2.2.1 一般资料（1）一般情况调查表：性别、年龄、职业、婚姻状况、受教育水平、体质指数（body mass index，BMI）等人口学特征；（2）威斯康星卡片分类测验（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）、Stroop 色⁃词关联测验（STROOP）、社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）等心理认知评估；（3）精神疾病家族史、病前有无应激性生活事件、是否伴攻击特征、是否伴精神病性症状、YMRS 量表分、血脂、血糖生化检查、治疗情况等疾病特征。

1.2.2.2 随访疾病总发作次数、首次复发间隔时间、急性期/巩固期/维持期治疗情况等纵向疾病特征。采用整体功能评定量表（Global Assessment Function，GAF）评估整体功能水平。GAF 分>70 分为整体功能良好，GAF分≤70分为整体功能不良［5］。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0 进行统计学分析。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数和构成比表示，两组间比较采用χ2检验。采用二分类非条件logistic 回归分析，第1年内复发者的相关影响因素，使用Hosmer⁃Lemeshow 检验回归模型的拟合优度。检验水准α 为0.05，双侧检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间首发时人口学资料比较两组性别、年龄、职业、婚姻、受教育水平比较，差异均无统计学意义（P> 0.05），复发组BMI 高于未复发组（P<0.05）。见表1。

表1 两组间人口学资料和疾病特征间的比较Tab.1 Comparison of demographic data and disease characteristics between the two groups of patients 例（%）

2.2 两组间首发时疾病特征比较复发组伴攻击特征者比例、YMRS 外表因子分、接受维持期治疗者比例均低于未复发组；复发组伴精神性症状者比例、甘油三酯均高于未复发组（P<0.05）。见表2。

表2 两组间疾病特征比较Tab.2 Comparison of disease characteristics between the two groups of patients ±s

因素伴攻击特征［例（%）］阳性精神疾病家族史［例（%）］伴精神病性症状［例（%）］核心症状［例（%）］易激惹情感高涨发病前有应激性生活事件［例（%）］YMRS心境高涨因子分活动-精力增多因子分（YMRS2）、性兴趣分（YMRS3）、睡眠分性兴趣因子分睡眠因子分易激惹因子分语言-速度与数量因子分语言-思维形式障碍因子分思维内容因子分破坏-攻击行为因子分外表因子分自知力因子分YMRS 总分血脂（mmol/L）甘油三酯总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇（HDL）血糖（mmol/L）首次住院治疗者［例（%）］急性期治疗时间（d）接受维持治疗者［例（%）］复发组（n=40）16（40.0）12（30.0）18（45.0）22（55.0）18（45.0）8（20.0）1.90±1.39 3.15±0.58 2.43±1.08 2.73±0.72 3.35±1.99 5.18±1.62 1.85±0.83 3.70±2.53 2.88±2.28 0.93±0.80 3.18±0.87 31.30±6.98 1.56±1.74 4.06±0.96 1.35±0.32 2.21±0.75 4.91±0.70 32（80.0）36.40±14.80 5（12.5）未复发组（n=61）37（60.7）19（31.1）15（24.6）32（52.5）29（47.5）15（24.6）2.10±1.20 3.30±0.67 2.31±1.19 2.84±0.71 3.52±1.98 5.34±1.66 2.08±0.84 4.38±2.15 3.51±2.50 1.34±0.93 3.07±1.00 33.85±7.88 1.04±0.56 4.24±1.05 1.31±0.32 2.47±0.84 4.97±0.78 50（83.3）37.97±18.27 20（32.8）t/χ2值4.133 0.015 4.575 0.063 0.289-0.738-1.125 0.485-0.766-0.432-0.508-1.359-1.440-1.208-2.344 0.566-1.665 2.142-0.856 0.630-1.578-0.371 0.181-0.453 5.338 P 值0.042 0.903 0.032 0.802 0.591 0.463 0.263 0.629 0.466 0.667 0.613 0.177 0.153 0.201 0.021 0.573 0.099 0.035 0.394 0.530 0.118 0.712 0.671 0.651 0.021

2.3 两组间首发时执行功能测验成绩和SSRS 分的比较WCST、STROOP 测验中各因子分两组间差异无统计学意义（P> 0.05）。SSRS 中复发组对支持利用度分低于未复发组（P<0.05）。见表3。

表3 两组间首发时执行功能测验成绩和SSRS 分的比较Tab.3 Comparison of executive function test scores and SSRS scores at the first episode between the two groups ±s

因素WCST完成分类数正确应答数持续应答数持续错误数随机错误数完成第1 个分类所需应答数概念化水平应答数STROOP单字正确阅读数颜色正确阅读数色词正确阅读数干扰量正确数SSRS客观支持分主观支持分对支持利用度总分复发组（n=40）0.50±0.60 25.20±12.06 16.63±11.68 14.63±7.58 25.73±10.12 51.28±21.20 11.28±8.65 72.23±12.84 50.10±11.59 29.93±8.13 21.65±8.58 8.20±3.12 22.55±5.22 7.70±2.87 38.45±9.14未复发组（n=61）0.69±0.83 25.21±9.82 19.66±14.14 16.92±11.20 22.05±12.45 48.38±21.68 13.80±12.21 72.49±15.31 51.97±13.79 31.23±9.75 19.77±8.44 8.34±3.51 23.15±5.11 8.87±2.61 40.34±8.28 t 值-1.242-0.006-1.126-1.134 1.560 0.663-1.135-0.091-0.708-0.701 1.087-0.211-0.570-2.117-1.079 P 值0.217 0.995 0.263 0.781 0.122 0.509 0.259 0.928 0.481 0.485 0.280 0.833 0.570 0.037 0.283

2.4 7 年间疾病发作总次数、7年后GAF分比较7年间，复发组疾病总发作次数高于未复发组（P<0.05）；7年后，两组间GAF 分、整体功能不良差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组间7年间疾病总发作次数、7年后GAF 分比较Tab.4 Comparison of the total number of episodes of diseases and GAF scores after 7 years between the two groups x±s

2.5 第1年内复发相关影响因素的二分类非条件logistic 回归分析以第1年内是否复发为因变量，将首发时两组间比较差异有统计学意义的变量［伴有攻击特征者（是=1，否=0）、伴有精神病性症状者（是=1，否=0）、接受维持期治疗者（是=1，否=0）计数资料；BMI、甘油三酯、对支持利用度、YMRS外表因子分为计量资料，以实际值纳入］纳入二分类非条件logistic 回归分析发现，伴攻击特征（OR= 0.300）、接受维持期治疗（OR= 0.314）是首发躁狂患者第1年内复发的保护因素，对支持利用度（OR= 1.370）、伴精神病性症状（OR= 7.696）是首发躁狂患者第1年内复发的危险因素。Hosmer⁃Lemeshow 检验结果（χ2=7.276，P=0.507）显示，提示该模型拟合度好。见表5。

表5 第1年内复发相关影响因素的二分类非条件logistic 回归分析Tab.5 Binary unconditional logistic regression analysis of recurrence related factors in the first year

3 讨论

KESSING等［6］提到成人BPD患者第1年内复发率为31.0% ~ 42.0%，GIGNAC 等［7］发现高达58%。本研究显示首发躁狂患者第1年内复发率为39.6%。可见BPD 第1年内复发率比较高。有研究发现第1年内复发与以后高复发率相关，减少第1年内复发，BPD 结局可能会改变［7］。本研究随访7年后，发现首发躁狂患者若第1年内复发，则后期疾病复发次数相对多，支持上述结论。有研究［8］发现，BPD 反复发作，增加复发风险，导致患者难以恢复到正常水平。有学者提出反复发作，导致患者认知功能、社会功能、心理功能和生存质量受损更为明显［9-11］，甚至导致疾病负担严重［10，12］。降低第1年复发率，可能会改变后期复发率和远期结局，本研究7年随访后，结果显示第1年内复发率与后期整体功能无关，可能与本研究样本量相对较小及随访7年时间相对较短有关，有待后续研究的进一步论证。

本研究发现首发时伴精神病性症状，增加了第1年内复发的风险。CARLSON 等［13］也发现伴精神病性症状是BPD 复发的预测因素之一，本研究结果与之一致。本研究也发现首发时伴攻击特征为后期复发的保护因素，减少了第1年内疾病复发。分析原因，可能与伴攻击特征的BPD 患者容易引起家属重视，在后期治疗过程中受到更多家属监管，降低了患者的复发。社会支持包括主观支持、客观支持、对支持利用度，社会支持影响患者身心健康和行为模式［14］。本研究发现，首发时对支持利用度低，增加了第1年内复发的风险。对支持利用度是指个体对主观支持和客观支持的利用情况［15］。降低患者第1年内复发率，可能需要社会和家庭为患者提供更多方面的支持，更重要的是要提高患者对支持利用度的能力。

有学者认为坚持维持期治疗，可预防疾病复发［16］，而中国双相障碍防治指南（第二版）提出首次发作者维持期尚无定论；多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作2 ~ 3 个循环的间歇期或2 ~ 3年［17］。本研究发现首次躁狂发作后，接受维持期治疗，可减少第1年内复发风险，进一步降低后期复发，更新了指南原有观点。CANMAT/ISBD指南中也建议首次发作后应该接受维持期治疗［18］。但首次发作后的维持治疗具体多长时间及哪种治疗方案更优化有待进一步研究和论证［19-20］。

BPD⁃Ⅰ首发躁狂患者有39.6%在第1年内复发，伴精神病性症状、对支持利用度低增加了第1年内复发风险，伴攻击特征、接受维持期治疗者第1年内复发风险相对低。第1年内复发者后期疾病复发次数相对多。但对后期功能预后影响不大。因此应重视以上特征，并及时干预，从而减少复发。

本研究不足之处是未针对以首发躁狂和抑郁不同临床相的BPD 患者随访研究，有待今后扩大研究对象，进一步分析以不同临床相为首发患者第1年内复发相关影响因素及功能预后相关性。