腔镜下甲状腺切除术联合甲状旁腺移植术对甲状旁腺功能的影响

张琪 屈坤鹏 成晓舟 张宇鹏 王小虎 曹维嘉

甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃省人民医院疝和腹壁外科（兰州730000）

近年来甲状腺结节的发病率不断上升，手术是甲状腺结节有效治疗方法之一［1-2］。甲状腺恶性结节常见术式为腔镜下甲状腺腺叶除术联合中央区淋巴结清扫术，必要时行颈部侧方淋巴结清扫术，甲状腺良性结节常见术式为腔镜下甲状腺腺叶切除术［3-6］，无论哪种术式都有可能造成喉返神经及甲状旁腺损伤。精细化被膜解剖技术及神经监测仪的临床应用，极大增强了术中对喉返神经的保护作用，但甲状旁腺损伤始终是难题之一。

据相关文献报道［7-12］，甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下发生率分别可达60%和13%。前者会引起一过性低钙血症，可通过补充钙剂缓解症状，不会对患者生活质量产生太大影响；后者造成永久性低钙血症，严重影响患者生活质量。甲状腺手术中甲状旁腺移植的相关研究已有部分报道［13-14］，但目前甲状旁腺移植后功能恢复情况的随访鲜有报道。为此，本研究在行腔镜下甲状腺切除术的同时联合甲状旁腺移植术，通过对比双侧肘部静脉PTH 浓度梯度及体循环Ca2+变化，判断移植后甲状旁腺功能的恢复情况［15］。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年1月至2020年12月甘肃省人民医院普外科收治的所有单侧甲状腺疾病患者，排除标准：（1）既往有颈部手术史或治疗史；（2）甲状旁腺功能亢进或腺瘤；（3）患严重心肺功能障碍。最终符合纳入标准72 例，其中男8 例，女64 例；年龄22 ~ 67 岁，平均41.57 岁；病程1 个月~ 4年，平均13.11 个月。术后病理证实甲状腺癌52 例，甲状腺良性结节20 例。所有患者均由同一术者完成手术。本研究经医院伦理委员会批准通过，并签署知情同意书。

1.2 术前准备完善血常规、血型、肝功、钙离子、甲功、PTH 指标检验，常规评估凝血及心肺功能，排除手术禁忌症。所有患者术前均行甲状腺彩色多普勒超声及颈部CT 检查，必要时行甲状腺细针穿刺活检（FNA）。

1.3 手术方式腔镜下甲状腺切除术：根据患者术前检查及症状，选择适宜的手术方式。第一步，术中逐步显露甲状腺，经皮注射0.2 mL 纳米碳混悬液至甲状腺［16］，待淋巴结黑染后（图1），切开峡部，显露气管，保护喉返神经，切除甲状腺病损送术中快速冰冻检查。第二步，将术中切除的疑似甲状旁腺组织，置于烧杯中充分剪碎至匀浆状态，与1 mL 0.9%氯化钠溶液充分混匀，用PTH 免疫胶体金试纸检测证实为甲状旁腺，随后使用匀浆注射法将甲状旁腺混合液种植于前臂肱桡肌（图2）。根据术前FNA 或术中病检结果，若考虑恶性病变，则追行第三步，即中央区淋巴结清扫术。最后在手术部位放置负压引流管，缝合切口。

图1 经皮纳米碳注射甲状旁腺“负显影”Fig.1 “Negative imaging”of parathyroid glands by percutaneous nanocarbon injection

图2 PTH 混合液使用匀浆注射法移植于前臂肱桡肌Fig.2 PTH mixture was transplanted to forearm brachioradialis muscle by homogenate injection

1.4 术后处理与观察指标术后严密监测生命体征，观测引流量及颜色；复查血清PTH 及钙离子指标（血清PTH正常值12~88 pg/mL，PTH<12 pg/mL可认定甲状旁腺功能低下。血清Ca2+正常值2.11~ 2.52 mmol/L，< 2.1 mmol/L 可认定低钙血症）。甲状腺术后可导致甲状旁腺暂时性血供不良，引起暂时性甲状旁腺功能低下，常规［17］静脉输注葡萄糖酸钙，同时口服骨化三醇、维生素D3，根据临床症状及检验结果调整用药，逐步过渡至停止补钙。同时严密监测术前、术后1 d、1 周、1、2、3、6 个月移植侧、非移植侧血清PTH及体循环血清Ca2+。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计数资料用率表示，计量资料采用均数±标准差表示。比较同一患者移植侧、非移植侧血清PTH 及手术前后血清Ca2+，采用配对样本t检验，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 手术情况术中利用纳米碳负显影技术联合PTH 免疫胶体金试纸识别并检测甲状旁腺。72 例患者均顺利完成手术，遵循“1+X+1”总原则［18］，即在原位保留至少1 枚具有良好血供的甲状旁腺基础上，常规自体移植至少1 枚甲状旁腺。

2.2 术后移植侧、非移植侧PTH 比较随着康复时间延长，术后各时间点移植侧与非移植侧血清PTH 呈上升趋势，两组术后1 d 血清PTH 比较差异无统计学意义（P> 0.05），其余相同时间点两组血清PTH 比较差异有统计学意义（P< 0.05）。见表1。

表1 两组之间不同时间点PTH 比较Tab.1 Comparison of PTH at different time points between the two groups ±s，pg/L

表1 两组之间不同时间点PTH 比较Tab.1 Comparison of PTH at different time points between the two groups ±s，pg/L

分组移植侧非移植侧t 值P 值例数72 72术后1 d 20.97±5.58 19.96±4.70 1.105 0.273术后1 周34.69±10.52 24.72±7.35 6.27 0.002术后1 个月85.99±22.54 38.76±13.30 15.602<0.001术后2 个月99.92±21.52 48.22±16.12 16.45<0.001术后3 个月128.81±57.87 50.93±14.98 11.033<0.001术后6 个月126.13±55.67 51.28±16.30 11.545<0.001

2.3 手术前后Ca2+比较术后1 d、1 周、1、2 个月体循环血清Ca2+较术前均有所下降，但随着时间延长，Ca2+逐步升高，至术后3 个月，基本恢复至术前水平。术后1 d、1 周、1、2 个月体循环血清Ca2+与术前比较，差异有统计学意义（P> 0.05），而术后3、6 个月体循环血清Ca2+与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 不同时间手术前后钙离子比较Tab.2 Comparison of calcium ions at different time and preoperative time ±s，ng/L

表2 不同时间手术前后钙离子比较Tab.2 Comparison of calcium ions at different time and preoperative time ±s，ng/L

分组术前术后t 值P 值例数72 72术后1 d 2.33±0.09 2.16±0.12 10.02<0.001术后1 周2.16±0.07 12.69<0.001术后1 个月2.23±0.07 7.443<0.001术后2 个月2.26±0.06 5.774 0.001术后3 个月2.31±0.06 1.453 0.151术后6 个月2.32±0.04 1.297 0.199

3 讨论

甲状旁腺是人体重要的内分泌器官，通过分泌PTH，调节体内钙代谢和维持钙、磷平衡。PTH的主要靶器官为骨骼和肾脏，当PTH 与PTH 受体结合后，通过激活AC⁃cAMP 和PLC⁃IP3/DG 信号转导通路［19-21］，一方面增强破骨细胞活动，促进磷酸钙释放入血，引起血钙、血磷升高；另一方面，促进肾小管对钙的重吸收，抑制对磷的重吸收，使得尿磷增加［22］。当甲状腺手术误切甲状旁腺或损伤其血液供应后，通常引起甲状旁腺功能减退，造成患者低血钙，神经、肌肉兴奋性异常增高，轻者可有手足或面颊部针刺样麻木感或强直感，严重时可发生喉和膈肌痉挛而窒息死亡。从解剖学角度切入，上位甲状旁腺位置相对较为固定，常位于以喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方1 cm 为中心，直径为2 cm 的一个圆形区域内；而下位甲状旁腺位置变异较大，多见于甲状腺下极与胸腺之间的区域［18］。因下位甲状旁腺的异位性，在寻找旁腺时应仔细探查所有可疑区域，注意与淋巴结、脂肪等组织区分。同时，术中清扫的淋巴结标本需仔细检查有无误切的甲状旁腺组织。营养甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺上、下动脉的3 级终末血管［23-24］，并在其进入甲状腺组织前发出，所以术中不慎结扎该动脉主干，极有可能造成甲状旁腺缺血，这也是术后暂时性甲状旁腺功能低下的解剖学原因。因此，术中为保留甲状旁腺血供，应紧贴甲状腺固有被膜处理甲状腺3 级终末血管，尽量避免直接夹断甲状腺上、下动脉主干。减少术中甲状旁腺的损伤，不仅基于术者对甲状旁腺解剖学特点的认识，更需遵循术中甲状旁腺保护“1+X+1”总原则。有文献［25-27］报道，常规行下位甲状旁腺移植，不仅可有效降低术后永久性甲状旁腺功能低下的发生率，还可降低甲状腺癌淋巴结复发率，提高手术安全性与彻底性，但同时可能会增加术后暂时性甲状旁腺功能低下的发生率［28-29］。

将切下的甲状旁腺组织采用匀浆注射法，多点种植于前臂肱桡肌处。匀浆注射法相对于颗粒包埋不仅操作简捷，而且移植物剪碎的更为充分，从而增大了与周围组织的接触面积，更有利于甲状旁腺的存活；而选择移植部位为前臂肱桡肌，一方面该处满足周围血管化程度高、局部氧分压高、操作简便三大基本条件，另一方面便于术后监测移植物功能评估。以往研究［30］通过监测术后血清PTH 及血清Ca2+是否维持在正常范围来判断移植物存活情况，但这一标准并不准确，因为行甲状旁腺移植术的患者PTH 有两处分泌源，一是由原位甲状旁腺分泌PTH，二是来源于移植位的PTH，因此术后体循环PTH 在正常范围并不代表甲状旁腺移植成功。徐国辉等［31］认为，判断甲状旁腺移植是否成功最直接的方法是监测双上臂肘部静脉PTH 浓度。倘若移植侧的甲状旁腺存活并分泌PTH，那么移植侧血清PTH 必然升高，且明显高于非移植侧血清PTH。为此，本研究设计移植侧与非移植侧自身对照，监测术后双上臂PTH 浓度变化。研究结果表明，术后各监测时间点，移植测血清PTH均不同程度高于非移植侧。术后第1天移植侧血清PTH 略微高于非移植侧，差异无统计学意义（P> 0.05），其原因可能是术后第1 天移植甲状旁腺尚未存活，同时移植甲状旁腺时充分剪碎移植物，导致甲状旁腺激素外溢。随着康复时间延长，术后各时间点移植侧与非移植侧血清PTH 呈上升趋势，且两组间差异有统计学意义（P< 0.05）。术后1 个月移植侧PTH 升高明显，说明部分移植的甲状旁腺已恢复分泌功能［32-33］；术后3 个月体循环PTH 浓度趋于平稳，与SIERRA 等［34］的研究结果基本相符。

通过检测术后钙离子是否维持在正常范围及手足麻木、肌肉抽搐等并发症情况，间接判断移植物是否存活。研究结果表明，术后1 d、1 周、1、2 个月体循环血清Ca2+较术前均有所下降，但随着康复时间延长，Ca2+逐步升高，至术后3 个月，基本恢复至术前水平。术后1 d、1周、1、2个月体循环血清Ca2+与术前比较，差异有统计学意义（P>0.05），而术后3、6 个月体循环血清Ca2+与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。其中共有2 例患者出现不同程度的手足麻木、肌肉抽搐等低血钙症状，常规补充钙剂后，均在一周内恢复正常。分析低钙原因：（1）术中误切或损伤甲状旁腺，导致PTH分泌不足；（2）移植物恢复或接近正常分泌状态需要一定时间（有文献报道［33］需4 周左右）；（3）术中挤压甲状旁腺引起降钙素释放，降钙素具有降低血钙作用，而且该作用较PTH 升高血钙更为迅速［35-36］。之所以是间接判断移植物存活情况，主要是因为无论患者钙离子是否维持在正常范围，或有无缺钙临床表现，均预防性补充钙剂，即造成了术后血清钙偏倚，从而有可能掩盖手足麻木、肌肉抽搐等临床表现。

由此可见，行腔镜下甲状腺切除术联合甲状旁腺移植术，可有效改善术后甲状旁腺功能减退，提高患者生理性血钙，尤其在部分甲状腺肿瘤复发，需行二次手术的患者中作用显著，确保甲状腺病损切除和淋巴结清扫的同时，减少术后甲状旁腺功能低下的发生率，尽可能提高二次手术的安全性和彻底性。此外部分移植患者出现高血清PTH 现象，目前并无甲状旁腺功能亢进症，但并不能排除发生甲状旁腺腺瘤或增生的可能。该问题可能与观察病例数量较少或随访时间不足有关，后期随访研究需增加观察病例数。

综上所述，在腔镜甲状腺手术中，联合甲状旁腺移植术，可明显降低永久性甲状旁腺功能减退发生率，有效改善患者术后PTH 及血清Ca2+水平，提高患者生活质量，疗效明确，临床应用价值较高，值得推广。