低剂量短疗程糖皮质激素对社区获得性肺炎的影响

夏婷婷 邵成杰 史家欣

徐州医科大学附属连云港医院，南京医科大学康达学院第一附属医院呼吸与危重症医学科（江苏连云港222002）

社区获得性肺炎（community⁃acquired pneumo⁃nia，CAP）是临床上一种常见的呼吸系统疾病，大多数CAP 是由肺炎链球菌、支原体、衣原体、军团菌、流感嗜血杆菌等病原体感染所引起的，因此抗菌药物的使用非常普遍，每年因CAP 的医疗支出占据了大量医疗资源［1-2］。肺部病原菌感染不仅会引起局部损害及炎症反应，也会导致全身性炎症反应，严重的炎症反应除了引起局部肺损伤，还会导致全身各脏器功能损害［3］，从而导致CAP 病程迁延，增加患者住院时间和治疗费用。国外曾有研究使用糖皮质激素干预CAP，初步研究结果表明糖皮质激素可能使CAP 患者获益［4-5］，但对于糖皮质激素的剂量、疗程尚未明确。本研究拟探讨低剂量短疗程糖皮质激素对CAP 的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年1-12月在我院呼吸科住院并符合纳入标准的CAP 患者160 例，运用随机数字表法将患者按1∶1 随机分为两组，其中对照组80 例，糖皮质激素组80 例。该研究得到连云港市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准（1）CAP诊断标准符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［6］；重症CAP 诊断标准亦参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［6］；（2）自CAP开始到纳入研究病程<7 d；（3）在诊断为CAP 之前1 个月内未全身应用糖皮质激素。

1.1.2 排除标准（1）有应用糖皮质激素的禁忌症或不能耐受者；（2）慢性结构性肺病；（3）未控制的肿瘤性疾病；（4）未控制的糖尿病；（5）自身免疫性疾病；（6）先天性免疫缺陷、获得性免疫缺陷患者。

1.2 研究方法对照组患者根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［6］选用抗菌药物。糖皮质激素组加用糖皮质激素，每天给予地塞米松5 mg，或相当剂量的强的松、甲强龙、氢化考的松静脉推注，换算比例为强的松∶甲强龙∶氢化考的松∶地塞米松=5∶4∶20∶0.75，连用5 d，其余治疗原则与对照组相同。分别记录两组患者入院时和第5 天血清PCT 和CRP 水平、发热消失时间、住院期间病死率、抗菌药物疗程、72 h CAP 改善率、28 d 内CAP 复发率和住院期间消化道出血发生率。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［6］和美国胸科学会（ATS）与美国传染病学会（IDSA）2019CAP 诊治指南［7］，停用抗菌药物指征为：体温正常3 d 以上，呼吸道症状明显改善，关键生命体征如心率、呼吸频率、血压和氧合恢复正常，能够进食，精神状态正常，并且抗菌药物疗程最短不能少于5 d。

1.3 统计学方法统计采用SPSS 19.0 软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本的t检验，计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况对照组80 例，其中男56 例，女24 例，年龄（53 ± 5）岁；糖皮质激素组80 例，其中男59 例，女21 例，年龄（56±3）岁。两组患者在性别、年龄、基础疾病和CURB⁃65 评分等方面差异无统计学意义（P> 0.05，表1）。研究过程中对照组有7 例退出，其中3 例胃肠道不适，2 例肺曲霉菌感染，2 例患者自行选择退出；糖皮质激素组有8 例退出，其中2 例胃肠道不适，2 例有糖皮质激素使用后睡眠障碍，1 例皮肤潮红而自行选择退出，1 例诊断为自身免疫相关性肺损害，1 例诊断为结节病，1 例患者自行选择退出。

表1 两组CAP 患者人口学特征Tab.1 Characteristics of CAP patients in both groups

2.2 血清PCT和CRP变化入院时对照组和糖皮质激素组患者血清PCT水平分别是（2.11±0.4）、（2.24± 0.5）ng/mL，CRP 水平分别是（49.8 ± 6.4）、（55.9 ±7.1）mg/L（P>0.05，表2）。第5 天对照组和糖皮质激素组血清PCT 水平分别是（1.02 ± 0.11）、（0.39± 0.12）ng/mL，CRP 水平分别是（29.7 ± 3.2）、（11.4± 2.6）mg/L，糖皮质激素组均显著低于对照组（P<0.05，表2）。

2.3 发热消失时间对照组的发热消失时间是（2.6±0.3）d，糖皮质激素组是（1.5±0.2）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.4 住院期间病死率对照组无死亡病例（0/73），糖皮质激素组死亡1 例（1/72，1.4%），两组比较差异无统计学意义（P=0.497，表2）。

表2 两组CAP 患者主要研究结果Tab.2 Main results of CAP patients in both groups ±s

表2 两组CAP 患者主要研究结果Tab.2 Main results of CAP patients in both groups ±s

注：PCT、CRP、发热消失时间、抗菌疗程以（ ±s）表示；*P<0.05

项目PCT（入院时，ng/mL）PCT（第5天，ng/mL）CRP（入院时，mg/L）CRP（第5天，mg/L）发热消失时间（d）死亡人数（例）抗菌疗程（d）CAP 72 h改善人数（例）28 d内复发人数（例）消化道出血人数（例）对照组2.11±0.4 1.02±0.11 49.8±6.4 29.7±3.2 2.6±0.3 0 14.1±1.7 65 0 1糖皮质激素组2.24±0.5 0.39±0.12 55.9±7.1 11.4±2.6 1.5±0.2 1 9.8±1.2 71 0 1 P值0.637 0.012*0.704 0.031*0.018*0.497 0.039*0.026*1.000 1.000

2.5 抗菌药物疗程对照组的抗菌药物使用疗程是（14.1 ± 1.7）d，糖皮质激素组（9.8 ± 1.2）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.6 CAP 72 h 改善率在入院72 h 后，对照组有65 例患者咳嗽、咳痰、胸痛或发热症状较入院时改善（65/73，89.0%），糖皮质激素组有71 例患者上述症状改善（71/72，98.6%），差异有统计学意义（P<0.05，表2）。对于入院72 h 症状没有改善的，根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》的要求进行进一步的处理。

2.7 28 d 内CAP 复发率两组患者在28 d 内均无CAP 复发，差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.8 住院期间消化道出血发生率对照组有1 例大便隐血阳性（1/73，1.37%），糖皮质激素组有1 例上消化道出血（1/72，1.39%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

3 讨论

CAP 在世界范围内给人类生命健康造成极大损害并占据了大量医疗支出［1］。如何改善CAP 预后并减轻医疗负担是医学界一直关注的重要课题之一。本研究显示低剂量短疗程糖皮质激素能显著降低CAP 患者PCT 和CRP 水平，缩短抗菌药物使用疗程、加快症状改善，同时并没有显著增加CAP 复发及副反应。既往有研究显示，CAP 患者血液炎症介质水平与CAP病死率密切相关，通过降低血液炎症介质水平可能改善CAP 患者预后［3，8］。国外的最近一项研究显示，CAP 患者在常规治疗基础上口服地塞米松6 mg/d×4 d 显著降低了患者住院时间及ICU 入住率［9］，这与我们的研究结果相似。推测其内在机制可能是糖皮质激素能抑制炎症介质大量释放［10］，减轻了组织损伤，从而加快了症状改善、缩短了抗菌药物疗程和病程。

本研究显示低剂量短疗程糖皮质激素对CAP患者病死率无显著影响，而既往有研究发现，低剂量糖皮质激素能降低重症CAP 病死率［11］。究其原因可能在于本研究中重症CAP 患者较少，未来需要纳入更多的重症CAP 患者进行进一步的研究。

在临床实践中，糖皮质激素应用的副作用也备受关注，其中的一大关切是加重感染［12］。有研究发现中⁃低剂量的糖皮质激素不会增加感染风险，并且还有免疫调节功能，从而增强抗菌效应［13-14］。本研究结果显示，短疗程糖皮质激素并没有增加CAP 复发率和消化道出血。

尽管本研究显示低剂量短疗程糖皮质激素能显著降低感染标志物水平，缩短CAP 抗菌疗程并加快症状改善，显示出其潜在的治疗价值。但在临床工作中，需要注意鉴别特异性感染，同时关注糖皮质激素的禁忌证及不良反应［15］。