Oxford单髁与全膝关节置换治疗内侧膝骨关节炎的双中心对照研究

刘志超 付立新 崔彦江 杨克强 苗巍 张书钦 李新 马子龙 贾育松 李晋玉 郑晨颖 张帆 刘楚吟 袁巧妹 邸学士 康盛乾 陈江

1中国中医科学院广安门医院南区骨一科（北京102600）；2北京中医药大学（北京100029）；3北京中医药大学东直门医院骨伤科一区（北京100700）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年人最常见的膝关节疾病，据报道［1］中国目前KOA比例高至8.1%，常导致老年人致畸甚至致残［2］。目前全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗KOA 是主流方向。近年来KOA 阶梯治疗成为热点，其中由低到高有口服止痛药物、膏药、理疗、关节注射和手术［3］。KOA 手术包括关节镜、胫骨高位截骨术、Oxford 单髁置换术（unicompartment knee replacement，UKR）和TKA 等。TKA 手术创伤大，截骨量多，不利于翻修，而UKR 作为微创技术，相对于TKA 保守，手术创伤小，出血少、术后康复快［4］。但UKR 主要针对KOA 单间室问题进行治疗，常见为内侧KOA。虽有研究证实UKR 术后具有良好的临床效果［5-7］，同时也有一些质疑，与TKA 相比UKR 假体存活率较低［8-10］。目前对UKR治疗KOA 的效果仍存在争议。因此，客观地评价UKR 在膝关节OA 治疗中的地位与作用，才能够把握好UKR 这一治疗手段。本文比较UKR 与TKA对内侧KOA 患者的效果，客观地评价UKR 在KOA治疗中的作用，以更好的应用于临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年6月至2019年9月广安门医院南区骨一科和东直门医院骨伤一科收治的100 例内侧KOA 患者为研究对象。纳入标准：初次手术且符合内侧间室KOA 的诊断标准，AhlbackⅡ⁃Ⅲ期［11］；保守治疗3 个月以上不能起效者；膝前叉韧带及侧副韧带功能完好；膝关节无明显畸形。排除标准：同时累计多个间室的重度KOA；全身存在感染病灶；既往类风湿性关节炎病史；既往存在严重内科系统疾病者；凝血功能障碍者。按照手术方式分为UKR 与TKA 组各50 例。UKR组男22例，女28例；骨关节炎Ahback 分级：Ⅱ级24 例，Ⅲ级26 例；年龄50~67岁，平均（61.35±4.56）岁。TKA组男20例，女30例；骨关节炎Ahback分级：Ⅱ级21 例，Ⅲ级29 例；年龄51~66 岁，平均（62.52±5.46）岁。两组患者情况相近。

1.2 手术方法UKR手术方法：常规麻醉、消毒、铺单、驱血，取髌骨内侧上缘切至髌韧带下方，进入关节腔，内侧KOA 退变，去除增生骨赘，胫骨截骨，固定截骨板，窄锯片伸到胫骨后侧垂直截骨至截骨板水平，水平截骨，选择合适胫骨假体，取间隙测块能够轻松置入膝关节间隙，取下胫骨截骨板。膝关节屈曲45°，髁间窝上方磨钻置入，插入定位器，置入胫骨假体和间隙测块及导向器，股骨后髁截骨，放入导向杆，安装股骨髁试模，接下来放入胫骨假体，活动膝关节可，安装假体及垫片，冲洗，缝合，术毕。

TKA 手术方法：麻醉以及消毒等同UKR，TKA取髌前正中切口入路，沿髌骨内侧缘，向下至胫骨结节，显露充分，切除半月板及交叉韧带，屈曲膝关节，股骨开髓，插入定位杆，测量好股骨髁截骨厚度后，股骨髁截骨，拔除定位杆，截除股骨髁远端，测量假体，然后对前后髁截骨。显露胫骨，确定好胫骨后倾角度及力线、截骨厚度后截骨，对胫骨开髓，安装股、胫骨假体及垫片，膝关节力线可，冲洗，缝合，术毕。

1.3 观察指标本研究临床疗效的具体评价指标是VAS 评分的缓解和膝关节屈曲度的改善。观察内容包括：（1）UKR 和TKA 手术出血量、手术时间以及住院时间；（2）UKR 和TKA 术前、术后1 周、1 个月、6 个月与1年膝关节屈曲度；（3）UKR 和TKA 术前、术后1 周、1 个月、6 个月与1年VAS 评分以及HSS 评分以对比UKR 和TKA 术后膝关节功能。根据功能由低到高评分为0 至100 分；（4）根据HSS 评分确定临床疗效优良率：优> 85 分，良70～84 分，中60～69 分，差< 59 分。然后计算临床优良率；（5）比较UKR 和TKA 并发症发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件分析数据，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

UKR 和TKA 效果均满意，无再手术或翻修。UKR 术中和术后出血、膝关节屈曲度、VAS 以及HSS 评分优于TKA（P< 0.05），早中期UKR 临床疗效优于TKA（P< 0.05），而1年后UKR 和TKA 差异无统计学意义（P> 0.05）。UKR 和TKA 并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见图1、2。

图1 UKR 术前与术后X 线Fig.1 X⁃ray before and after unicompartmental replacement

2.1 两组术中与术后指标水平比较UKR 手术的相关指标均优于TKA，UKR 手术时间和住院时间均低于TKA（P<0.05）。见表1。

表1 UKR 和TKA 手术相关指标与住院时间比较Tab.1 Comparison of operation related indexes and hospital stay between the two groups ±s

表1 UKR 和TKA 手术相关指标与住院时间比较Tab.1 Comparison of operation related indexes and hospital stay between the two groups ±s

组别UKR TKA t 值P 值例数50 50术中出血量（mL）124.15±32.56 216.46±48.57 11.16＜0.001术后总引流量（mL）234.46±52.48 358.67±85.78 8.73＜0.001手术时间（min）89.40±10.80 100.30±6.80 6.04＜0.001住院时间（d）9.46±1.45 14.36±4.78 6.94＜0.001

图2 THA 术前与术后X 线Fig.2 X⁃ray before and after total knee arthroplasty

2.2 UKR 和TKA 术前和术后膝关节屈曲度术后1 周至1年UKR 和TKA 膝关节屈曲度均优于术前，且术后6 个月明显高于术后1 个月，UKR 术后膝关节屈曲度优于TKA（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者膝关节屈曲度比较Tab.2 Comparison of knee flexion between the two groups ±s

表2 两组患者膝关节屈曲度比较Tab.2 Comparison of knee flexion between the two groups ±s

组别UKR TKA t 值P 值例数50 50术前（84.45±7.53）°（82.64±6.75）°1.27＜0.001术后1 周（94.45±7.53）°（90.45±8.48）°2.49＜0.001术后1 个月（108.54±6.59）°（96.68±5.23）°9.97＜0.001术后6 个月（120.24±8.49）°（110.53±7.48）°6.07＜0.001术后1年（124.24±4.23）°（116.54±6.57）°6.97＜0.001

2.3 UKR 和TKA 患者VAS 评分与HSS 评分比较UKR 术后1 周至1年VAS 评分低于TKA，UKR术后1 周至1年HSS 评分均高于TKA（P< 0.05）。见表3。

表3 两组患者VAS 评分与HSS 评分比较Tab.3 Comparison of VAS score and HSS score between the two groups ±s，分

表3 两组患者VAS 评分与HSS 评分比较Tab.3 Comparison of VAS score and HSS score between the two groups ±s，分

术前术后1 周术后1 个月术后6 个月术后1年VAS 评分UKR（n=50）6.87±2.36 4.85±1.67 3.78±1.34 2.57±1.02 2.21±0.54 TKA（n=50）6.59±2.34 6.13±1.95 5.87±1.56 3.78±1.24 2.85±0.86 t 值0.6 3.53 7.19 5.33 4.46 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 HSS 评分UKR（n=50）60.24±5.45 69.45±3.58 78.48±7.85 86.23±4.35 90.23±3.56 TKA（n=50）62.46±6.52 66.52±6.53 74.54±8.24 83.24±4.56 86.32±3.25 t 值1.85 2.78 2.45 3.35 5.74 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 UKR和TKA患者临床疗效优良率比较UKR术后1 周至6月的临床疗效优良率高于TKA（P<0.05）；UKR 和TKA 术后1年的优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者临床疗效优良率比较Tab.4 Comparison of excellent and good rate of clinical efficacy between the two groups例（%）

2.5 UKR 和TKA 并发症发生率UKR 和TKA 术后相关并发症的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组患者并发症发生率Tab.5 Comparison of complication rate between two groups例

3 讨论

据报道［12］UKR 较TKA 住院时间短，功能恢复好，且临床评分高；而并发症无明显差异，但TKA术后病死率更高，主要为心源性因素以及静脉血栓栓塞等。UKR和TKA均适用于内侧KOA、保守治疗无效的患者［13］。而在英国等国家约25%~47%符合初次关节置换条件的患者都不会选择UKR，UKR的使用率占所有膝关节置换患者中的8%［14-16］。关于符合条件的患者行UKR 或TKA 治疗的争论仍在继续。

据报道五年后翻修率UKR 高于TKA，偏见于年轻患者，这也是关节外科医生不选择UKR 的原因［17-18］。也有数据统计，UKR 翻修与主刀医生水平不佳有关［19-21］。另外一些文献也表明，UKR 更具优势，住院时间短，恢复快，并发症发生率低，术后膝关节功能评分高［22］。

TKA 能够对重度KOA 的股骨及胫骨进行重建，去除多余骨赘及病变软骨，对KOA 关节恢复更佳，但创伤大，截骨量多。UKR 仅对退变间室进行置换，正常间室可以正常使用，去除骨量少，出血少、创伤小且恢复快，但UKR 需更精准的手术操作。因此在选择何种术式时，术后功能恢复速度、恢复工作时间、翻修以及并发症发生率对患者来说都是很重要的，只有充分统计TKA 和UKR 数据，患者才能最终受益。本研究采用双中心对照研究，回顾性分析，对于每个研究结果，2 个中心尽可能同时进行独立的分析。因此，如果在统计学上有显著的一致性，得出的结果令人信服。

本研究结果显示，UKR 出血量与引流量少于TKA，手术时间与住院时间均少于TKA，这是因为UKR 损伤程度低，不损伤韧带结构，切骨量少，故出血少、创伤小。UKR 术后1 周至术后1年膝关节屈曲度和HSS 评分均高于TKA。分析原因在于UKR 仅重建病变间室，只截除增生骨赘与清除病变软骨，不涉及韧带等其他结构，损伤小，有利于恢复。同时研究结果显示UKR 术后1 周与术后1年VAS 评分均低于TKA，且术后1月的临床疗效优良率明显高于TKA。分析原因在于UKR 使用微创切口进行手术，不进行外翻髌骨与干扰髌上囊等操作，并保留韧带，对关节软骨影响低。UKR 和TKA 患者术后复查X 线均恢复良好，两组患者术后1年随访结果显示疼痛及功能评分明显好转，且两组患者术后无严重并发症发生，无1 例患者进行翻修，因此两组患者预后均较佳。

本文章统计数据也存在一定的不足之处，随访时间不长，UKR 和TKA 手术并发症及翻修率无明显差异，但据外文相关文献报道［23-24］长期随访后发现TKA 翻修的风险更低。

综上所述，内侧KOA 采用UKR 和TKA 术后效果均很好，但采用UKR 对于内侧KOA 患者疼痛以及功能恢复优于TKA。临床医师应根据患者的综合情况考虑采用合适的手术方式。