针刺联合通痹止痛膏贴敷治疗膝骨关节炎临床研究※

赵志超

(辽宁中医药大学附属医院骨伤康复三科，辽宁 沈阳 110032)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种膝关节退行性病变，因局部损伤、炎症、慢性劳损而引起膝关节的关节面软骨变性，逐渐累及滑膜、关节囊及关节其他部位的无菌性炎性反应，进而出现一系列的症状和体征[1-2]。临床以膝关节局部疼痛、积液、肿胀及膝关节的屈伸功能障碍为常见表现，症状随着病情发展而不断加重，导致患者无法正常行走，影响日常生活[3-4]。目前，西药治疗KOA的不良反应较多，且长期应用易产生耐药性，临床疗效并不理想。2015年7月—2017年6月，我们应用针刺联合通痹止痛膏贴敷治疗KOA 40例，并与单纯针刺治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《康复医学》[5]中KOA的诊断标准，①就诊前1个月内大多数时间存在膝部疼痛；②膝关节活动时有摩擦声响；③膝关节正侧位X线摄片提示：膝关节组成骨周围存在骨赘形成；④膝关节周围有肿胀；⑤膝关节晨僵≤30 min；⑥年龄>40岁。具备①、③或①、②、④、⑤、⑥即可诊断为KOA。

1.1.2 纳入标准 符合KOA诊断标准；性别不限；15 d内未服用相关治疗药物或接受其他治疗；能积极配合并坚持完成本临床研究；本研究经医院医学伦理委员会讨论通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准[6]膝关节先天性解剖结构异常；后天性膝关节畸形；外伤所致创伤性膝骨关节炎；因血友病导致的血友病性关节炎。

1.2 一般资料 全部80例均为我院骨伤康复三科住院患者，均为单侧患病，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男26例，女14例；年龄最大81岁，最小21岁，平均(55.1±2.3)岁；病程最长752 d，最短15 d，平均(318.0±30.6) d。对照组40例，男24例，女16例；年龄最大79岁，最小23岁，平均(56.3±2.1)岁；病程最长736 d，最短12 d，平均(324.0±31.2) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予针刺联合通痹止痛膏贴敷治疗。针刺取穴[7]：患侧鹤顶、内膝眼、外膝眼(犊鼻)、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、悬钟，双侧大杼。操作:患者屈膝平卧位，医师双手和患者选取穴位皮肤常规消毒，选用华佗牌0.38 mm×40 mm一次性不锈钢毫针(苏州医疗用品厂有限公司)，进针手法：双手夹持进针法[7]，平补平泻法。常规留针20 min，每日治疗1次。同时予通痹止痛膏贴敷。药物组成：细辛、川乌、草乌、肉桂、芥子、花椒、干姜、威灵仙、川芎、伸筋草、透骨草、寻骨风、海桐皮、白芷、木瓜、防风、麻黄、蛇床子、自然铜、乳香、没药、当归、红花、续断、秦艽、蜈蚣、全蝎。上药打粉，过100目筛，用香油浸泡1周，之后炸药、熬油，小火逐渐熬至滴水成珠，然后下丹成膏，去火毒15 d，最后加入冰片，摊膏备用。通过医生局部按压查体，选取患者膝关节疼痛明显部位，予通痹止痛膏贴敷治疗，每日贴敷1次，每次8 h。

1.3.2 对照组 予单纯针刺治疗,具体操作方法同治疗组针刺疗法。

1.3.3 疗程 2组均7 d为1个疗程，治疗2个疗程，并在疗程结束后3、6个月随访。

1.4 观察指标及方法 2组患者治疗前后及随访3、6个月，①应用疼痛视觉模拟评分 (VAS)[8]评价疼痛变化。VAS测定方法：选取长10 cm刻度尺，在刻度尺的背面对应位置标注1～10分，让患者根据自己感受选取疼痛对应的分数。0分：无任何疼痛感觉；1～3分：轻度疼痛，不影响工作、生活；4～6分：中度疼痛，影响工作，但对日常生活不影响；7～10分：重度疼痛，自觉疼痛剧烈难忍，工作及生活均受到影响。②应用Lysholm膝关节评分[9]对患者膝关节功能进行评价。95～100分：疼痛及肿胀消失，屈伸自如；84～94分：疼痛明显减轻，肿胀消失，关节活动明显改善；65～83分：疼痛及肿胀较前改善，屈伸范围增大；<50分：疼痛及肿胀改善不明显。③应用日本骨科协会(JOA)膝关节评分[9]对患者膝关节功能状态进行评价。满分100分，评分越高说明膝关节功能状态越好。

1.5 疗效标准 治愈：临床症状及体征完全恢复正常，无膝关节功能障碍；显效：临床症状明显改善，膝关节功能恢复，可进行正常工作及生活；有效：临床症状基本改善，膝关节功能部分恢复，可进行自主生活；无效：临床症状及膝关节功能无改善[9]。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组治愈率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后及随访3、6个月疼痛VAS、Lysholm评分及JOA评分比较见表2。

表2 2组治疗前后及随访3、6个月疼痛VAS、Lysholm评分及JOA评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后及随访3、6个月疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，Lysholm膝关节评分、JOA膝关节评分均较本组治疗前升高(P<0.05)。治疗后及随访3、6个月治疗组疼痛VAS均低于对照组同期(P<0.05)，Lysholm膝关节评分、JOA膝关节评分均高于对照组同期(P<0.05)。

2.3 2组不良反应 治疗组40例，贴敷部位皮肤轻度过敏1例，未予特殊处理，3 d后不良反应消失。对照组40例无不良反应发生。

3 讨论

KOA又称退行性膝关节炎、增生性膝关节炎，多发生于中老年人群。现代医学认为，KOA是关节软骨的退行性病变，主要病理改变为关节软骨变性或继发性退行性病变(以软骨变性及软骨下骨质病变为主在关节边缘形成骨赘)[10-12]。目前临床治疗KOA尚无根治方法，主要治疗手段为缓解膝关节疼痛，阻止或延缓病情进一步发展，从而直接或间接保护膝关节功能[13-14]。KOA早期治疗以非甾体抗炎药止痛为主，但非甾体抗炎药对胃肠道及肝肾功能有一定的副作用，因此临床应用存在一定局限性。现代医学认为，膝关节的稳定性维持主要靠膝周肌肉和韧带，膝周肌肉和韧带功能降低，就会打破膝关节生物力学平衡，使膝关节失去稳定性[15-16]，进而引起各部位力学受力异常，导致关节逐渐退变，最终形成KOA，因此治疗本病可从恢复膝周肌肉和韧带功能入手，进而维持膝关节的动态力学稳定性。

KOA属中医学痹证中骨痹范畴，主要是由于自身正气不足，再受风、寒、湿、热邪侵袭而致[17]。正气不足，卫外功能减弱，机体腠理不密，外邪易入，是引起本病的内在原因；风、寒、湿、热邪侵入机体后，致使关节经络痹阻，局部气血瘀滞，经络不通，筋骨失养，进而出现疼痛、肿胀、活动受限临床症状。本病病机为本虚标实，针刺疗法以肝、脾、肾及局部调节为主，肝主筋，脾主肌肉四肢，肾主骨，针刺取血海、梁丘、内膝眼、犊鼻、鹤顶穴，为局部取穴，可通利关节，疏通局部气血，通经活络止痛；本病由于疼痛和关节功能障碍而导致股四头肌萎缩，股四头肌的萎缩又可加重膝关节的功能障碍，两者之间互为因果，股四头肌为足阳明胃经的经脉所过之处，经脉所过，主治所及，同时足阳明胃经又为多气多血之经，与其相表里的足太阴脾经又主肌肉四肢，两经合为后天之本，因此针刺两经之足三里、血海可培补后天之本，共奏濡养肌肉之功。足阳明胃经之郄穴梁丘，主膝脚疼痛，冷痹不仁，跪难屈伸，足寒，针刺该穴可通阳止痛，改善膝关节屈伸功能；八会穴之筋会阳陵泉，主膝伸不得屈，髀枢膝骨冷痹，针刺该穴可通阳宣痹，强壮筋骨，舒筋通络止痛，提高膝关节功能；八会穴之髓会悬钟，主膝胻痛，筋骨挛痛足不收，同时主骨所生病，针刺可祛骨髓之瘀血，同时可通下肢阳经之气，减轻膝关节挛痛；骨会大杼主膝痛不可屈伸，腰脊痛，可壮骨止痛，减轻膝痛及膝挛缩。诸穴合用，共奏通经活络、壮骨止痛之功。针刺治疗KOA较口服药物治疗的安全性更高[18-19]，针刺的常见不良反应多为局部出血或血肿，严重不良反应多为晕针，这些不良反应的出现多与医师操作不当有关，但相比非甾体抗炎药对胃肠道产生的刺激，给患者带来的整体不适感，针刺疗法仍存在优势。

KOA根本病机为邪气痹阻经脉，应祛风散寒除湿以治其标，培补肝肾、活血化瘀、通经活络以治其本。通痹止痛膏方中细辛辛温走窜止痛，主百节拘挛、风湿痹痛；川乌、草乌温燥下行，驱逐寒湿之力甚捷；肉桂温经通脉，补火助阳，散寒止痛；芥子、花椒、干姜均为辛温之品，散寒，以上药物合用祛风湿，温经散寒，通经络。威灵仙辛散温通，性猛善走，走而不守，可通行十二经，既祛风湿，又通经络而止痛；川芎辛散温通，为血中之气药，通达气血，祛风止痛；伸筋草、透骨草、寻骨风、海桐皮祛风湿，通络止痛；白芷祛风止痛；木瓜舒筋活络，祛湿除痹；防风祛风散寒，胜湿止痛；麻黄散寒通滞；蛇床子助阳散寒，燥湿祛风，以上药物合用舒筋活络，祛风胜湿，止痹痛。自然铜接骨疗伤，散瘀止痛；没药、乳香活血止痛，消肿生肌；当归、红花活血祛瘀止痛；续断、秦艽补肝肾，强筋骨，以治其本；蜈蚣、全蝎为血肉有情之品，活血通瘀，搜风解痉止痛；少入芳香走窜之冰片，引药入里。诸药合用，熬制成膏，局部贴敷可使药物有效成分缓慢、持久地由表皮层渗入到关节腔内，改善病灶膝部血液循环，从而达到消炎、止痛作用[20]。

VAS临床广泛用于对疼痛的评估[8]。Lysholm评分从跛行、支撑、绞锁、疼痛、肿胀等8个方面评价膝关节功能情况，是评价KOA治疗效果的重要指标[8]。JOA膝关节评分主要从患者的症状、体征及日常生活方面对膝关节功能进行评价[8]。本研究结果表明，2组治疗后及随访3、6个月疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，Lysholm膝关节评分、JOA膝关节评分均较本组治疗前升高(P<0.05)。治疗后及随访3、6个月治疗组疼痛VAS均低于对照组同期(P<0.05)，Lysholm膝关节评分、JOA膝关节评分均高于对照组同期(P<0.05)。说明针刺联合通痹止痛膏贴敷治疗KOA，能减轻患者膝关节疼痛，改善膝关节功能，并降低关节疼痛对患者日常生活的影响，提高患者生活质量。本研究中治疗组仅1例出现皮肤轻度过敏情况，3 d后不良反应消失，说明通痹止痛膏贴敷具有安全性，且方法简单实用。

综上所述，针刺联合通痹止痛膏贴敷治疗KOA，可提高患者临床疗效，减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，降低关节疼痛对患者日常生活的影响，提高患者生活质量，值得临床推广应用。