健骨复元汤治疗小儿尺桡骨闭合性骨折的疗效及对患儿炎症因子和骨代谢指标的影响※

李 伟 吴声忠 黄 华 吴 闵

(贵州省骨科医院骨内科，贵州 贵阳 550002)

尺桡骨闭合性骨折是指尺骨、桡骨的骨干同时发生骨折，多由突发暴力导致，以儿童、青少年为主要发生群体[1-3]。尺桡骨具有特殊性的旋转功能，因此其骨折后易发生再次移位、愈合不良等问题，给骨折愈合造成了一定困难[4-6]。特别是小儿尺桡骨骨折后，因患儿年龄较小，骨折后自我控制能力不足，更易发生再次移位，若出现愈合不良则可能影响患儿预后的活动功能。骨折的愈合过程包括血肿机化演进、骨痂形成及骨痂塑形改造阶段[7-8]。其中血肿机化演进为关键时期，主要包含诱导炎性因子刺激骨损伤与组织损伤修复，与破骨细胞吞噬坏死细胞，通过特异性抗原促使干细胞转化为成骨细胞，最后形成骨细胞，实现骨折愈合。而小儿因机体诸多功能、反应机制尚未完全发育成熟，因此易发生骨折愈合延迟或不良。而中医中药在这一过程中可发挥重要的促进骨愈合、减轻炎性反应与血肿等重要作用。2018年5月—2020年5月，我们在克氏针内固定治疗基础上联合应用健骨复元汤口服治疗尺桡骨闭合性骨折患儿41例，并与单纯应用克氏针内固定治疗41例对照，观察临床疗效及对患儿炎症因子和骨代谢指标的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部82例均为我院骨内科住院患儿，均在骨折发生后3 d内住院，按照随机数字表法分为2组。治疗组41例，男23例，女18例；年龄4～11岁，平均(8.09±2.81)岁；骨折位置：上段22例，中上段19例。对照组41例，男24例，女17例；年龄4～11岁，平均(8.16±2.96)岁；骨折位置：上段23例，中上段18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《实用骨科学》[9]中尺桡骨闭合性骨折的诊断标准。中医诊断参照《中医骨伤科诊疗学》[10]中尺桡骨闭合性骨折诊断标准，辨证为肾虚血瘀证。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准及中医辨证标准；经医学影像学诊断确诊；新鲜骨折患儿；本研究经医院医学伦理委员会批准；患儿家长知情同意，患儿能配合治疗、复查等。

1.2.3 排除标准 陈旧性骨折患儿；开放性骨折患儿；合并肝、肾等重要脏器功能不全或疾病，血液系统、造血功能、免疫功能等异常患儿；病理性骨折、严重骨质疏松、严重营养不良患儿；合并其他感染性疾病急性期，其他手术、外伤后14 d内患儿；对于本研究涉及疗法与用药有禁忌证、过敏史患儿。

1.2.4 剔除标准 失访，意外身故，患儿主动退出研究。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予克氏针内固定治疗。患儿取仰卧位，骨折断端上下7 cm常规消毒后臂丛麻醉；以尺桡骨的骨折端为中心做1个长2 cm切口，骨折复位，使用C型臂X光机确认骨折复位良好后，使用克氏针固定骨折部位。克氏针的皮外端剪除后折弯，常规缝合切口，石膏外固定。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗同时予健骨复元汤口服。药物组成：生黄芪12 g，白芍10 g，熟地黄10 g，续断9 g，桂枝6 g,千年健6 g,桑寄生6 g,地龙6 g,野菊花6 g,桃仁6 g,红花6 g,生甘草6 g。加减：骨折处疼痛明显加威灵仙9 g、延胡索6 g；患处肿胀加防己6 g、泽泻6 g；食欲不振加炒鸡内金10 g、焦神曲6 g；便秘加火麻仁6 g、生大黄3 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。6岁以下(不含6岁)患儿剂量减半。连续服用6周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 观察指标及方法 采集患儿空腹肘静脉血3 mL，使用离心机按3 000 r/min离心10 min，取血清。①分别于治疗前及疗程结束后3、6周比较2组骨代谢指标成纤维细胞生长因子(FGF-2)、转化生长因子β1(TGF-β1)、骨形态发生蛋白-2(BMP-2)变化，均用酶联免疫吸附(ELISA)法检测，试剂盒购自上海酶联生物科技公司。②比较2组治疗前后炎症因子白细胞介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及IL-2变化，均用ELISA法检测，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。③统计2组患儿不良反应延迟愈合、骨不连、骨折再移位的发生率。以骨折处无压痛，无纵向叩击痛，骨折处无反常活动，经医学影像学复查显示骨折处出现连续性骨痂形成，骨折线已模糊或消失为临床愈合，未达上述标准为延迟愈合。

1.5 疗效标准 优：骨折处疼痛消失，患肢前臂旋转达80°～90°；良：骨折处疼痛明显缓解，患肢前臂旋前角度>45°，旋后角度>60°；差：骨折处疼痛无改善，患肢前臂活动受限，腕关节活动功能受限[10]。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前及疗程结束后3、6周骨代谢指标比较 见表2。

表2 2组治疗前及疗程结束后3、6周骨代谢指标比较

由表2可见，2组疗程结束后3周FGF-2、TGF-β1均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)；疗程结束后6周FGF-2、TGF-β1均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)；2组疗程结束后3、6周BMP-2均高于本组治疗前(P<0.05)，疗程结束后6周BMP-2高于治疗后3周(P<0.05)；治疗组疗程结束后3、6周BMP-2均高于对照组同期(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后炎症因子比较 见表3。

项目治疗组(n=41)治疗前治疗后对照组(n=41)治疗前治疗后IL-110.51±2.435.96±1.02*△10.48±2.418.76±1.74*IL-27.36±1.174.32±0.84*△7.32±1.126.13±0.98*IL-642.07±7.6530.21±4.09*△41.63±7.3136.17±5.22*TNF-α462.13±36.01391.25±28.34*△461.62±35.62428.37±31.21*

由表3可见，2组治疗后IL-1、IL-2、IL-6及TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.4 2组不良反应发生率比较 见表4。

表4 2组不良反应发生率比较 例(%)

由表4可见，2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组不良反应发生率低于对照组。

3 讨论

小儿尺桡骨闭合性骨折为临床常见的小儿骨折，由于尺桡骨的特殊位置，加之小儿自我控制能力弱，使其愈合难度较大。如发生延迟愈合、愈合不良等情况可对患儿预后活动功能造成不良影响。克氏针内固定为临床上常用的尺桡骨骨折固定方法，具有切口小、易恢复、固定牢固等优势，同时克氏针内固定能减少骨筋膜损伤，可为预后功能康复提供良好基础。

中医学认为，骨折属骨伤、筋伤等范畴[11]。肾藏精，主骨，生髓。《素问·六节藏象论》指出“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”，说明肾藏精、主骨、生髓，髓足则骨骼充养有源。《素问·脉要精微论》指出“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，说明了肾与骨之间的密切关系。《中西汇通医经精义》云“髓者，肾精所生，精足则髓足；髓在骨内，髓足则骨强”，《素问·解精微论》“髓者骨之充也”，可见肾气足，肾精充沛，髓化有源，髓足，则骨与关节软骨得以濡养，骨与关节软骨坚固，肢体关节活动自如。骨伤必内动脏腑，引发肝肾损耗，从而使骨伤难愈[12]。因此，骨折治疗中辅以内服汤剂可以调节脏腑，益肾健骨，补益气血，化瘀通络。健骨复元汤方中生黄芪味甘，性微温，入肺、脾经，具有升阳补气血、补气消肿、托疮生肌功效；桂枝味辛、甘，性温，入心、肺、膀胱经，有发汗解肌、温经通阳功效；白芍味酸苦，性微寒，入肝、脾经，养血柔肝，敛阴止痛，可治疗骨折患处拘挛疼痛；续断味辛，性微温，入肝、肾经，有强筋骨、补肝肾、续折伤、调血脉功效，多用于跌仆损伤、损筋折骨等治疗；千年健味辛、苦，性温，入肝、肾经，有壮筋骨、祛风湿作用，主治筋骨痿软；桑寄生味苦，性平，入肝、肾经，有补肝肾、强筋骨功效；地龙味咸，性寒，入肝、脾、膀胱经，清热定惊，疏通脉络；熟地黄味甘，性微温，入肝、肾经，有补精益髓、养血滋阴、滋补肝肾功效；野菊花味辛、苦，性微寒，入心、肝经，有清热解毒作用；桃仁、红花活血化瘀，止痛消肿；生甘草味甘，性平，入脾、胃、心、肺经，清热解毒，调和诸药。现代药理研究认为，黄芪有增强人体免疫力、抗病原微生物、促进人体新陈代谢作用[13]；地龙有很好的改善血供作用[14]；野菊花有抑制、杀灭多种细菌作用[15]。

骨折发生后在骨损伤与周围组织损伤的作用下，大量炎性细胞被激活合成大量的促进炎性反应的促炎因子，包括IL-1、IL-6、TNF-α等[16-18]。同时刺激抑炎因子IL-2升高表达以拮抗炎性反应，IL-2表达受到抑制多提示免疫功能异常，而骨折患儿的炎性反应主要由骨折创伤引发，多无免疫抑制表现，骨折患儿发生炎性反应后IL-2升高表达以拮抗促炎因子过度释放，当炎症得到控制后IL-2等抑炎因子亦随之回落。白细胞介素系列属于淋巴因子，在白细胞与免疫细胞的相互作用中发挥重要作用，可激活并调节机体的免疫过程，激活T淋巴细胞与B淋巴细胞，在骨折损伤诱发的炎性反应过程中发挥重要的促进作用。TNF-α 主要由单核-巨噬细胞生成，是一种重要炎症介质，可促进局部组织炎性损伤，诱发毛细血管扩张，引起肿胀、疼痛。FGF-2可促进血管、神经生长，促使软骨组织损伤修复，可改善骨膜血运，加快骨小梁的重塑进程。TGF-β1能诱导间质细胞合成软骨特异性蛋白聚糖与Ⅱ型胶原，调节骨吸收，促进骨形成，抑制新破骨细胞的合成，促使破骨细胞凋亡，辅助骨细胞增殖，增强纤维结合蛋白等骨基质蛋白合成；促使间充质细胞增殖，增强软骨细胞、成骨细胞分化，促进新骨质生成，增强骨钙化能力，提高骨小梁形成能力。BMP-2为骨活性诱导蛋白，可诱导骨钙合成磷酸钙沉积，从而增强骨质，促进骨折愈合[19]。同时，骨折在损伤骨质同时，亦使骨折端周围软组织、肌肉、筋膜等受损，加之骨折后的炎性应激反应性肿胀、血肿等，使骨折处局部血液循环不佳，而给骨折愈合造成不良影响[20-21]。

既往关于中药汤剂佐治小儿尺桡骨闭合性骨折的研究重点主要集中在临床疗效方面，对于其作用机制涉及较少。为提高小儿尺桡骨闭合性骨折的治疗效果，我们在常规治疗中加中药辅助治疗，并对上述指标进行观察，以明确健骨复元汤的应用效果及作用机制。本研究结果表明，2组疗程结束后3周FGF-2、TGF-β1均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)；疗程结束后6周FGF-2、TGF-β1均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)；2组疗程结束后3、6周BMP-2均高于本组治疗前(P<0.05)，疗程结束后6周BMP-2高于治疗后3周(P<0.05)；治疗组疗程结束后3、6周BMP-2均高于对照组同期(P<0.05)。骨折后骨质修复过程中FGF-2、TGF-β1升高，以促进新骨质形成及生长，随着骨折的愈合两者表达水平开始回落；同时BMP-2则于较长时间内维持在较高水平以促进骨钙合成磷酸钙沉积，继而发挥促进骨折愈合、提高愈合水平的作用。2组患儿血清FGF-2、TGF-β1在治疗后升高随后出现降低，疗程结束后6周时低于治疗前，BMP-2则于治疗后持续升高，3项血清骨质愈合相关指标表达水平的变化过程符合上述规律，而治疗组改善幅度均高于对照组，提示健骨复元汤能促进骨伤愈合，并辅助BMP-2保持在较高水平，有利于患儿骨质恢复。2组治疗后IL-1、IL-2、IL-6及TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。提示健骨复元汤具有减轻骨折后炎性反应程度的作用，为促进患儿康复提供了更好的基础。治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，提示健骨复元汤可降低骨折延迟愈合、骨不连、再移位的发生风险。

综上所述，健骨复元汤能提高小儿尺桡骨闭合性骨折的康复水平，主要通过减轻炎性反应、调节骨代谢指标表达水平等机制发挥这一作用，同时健骨复元汤能降低患儿延迟愈合与不良愈合的发生风险，值得临床推广应用。