循证护理模式在肝细胞癌介入综合治疗中的临床应用

毛剑婷，刘丽霞，吴巧红，陈炜越，吴徐璐，黄旭芳

（温州医科大学附属第五医院，浙江 丽水 323000，1.浙江省影像诊断与介入微创研究重点实验室，2.介入诊疗中心）

原发性肝癌（primary liver concer，PLC）是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率分别高居恶性肿瘤第6位和第3位，且新增病例超半数发生在中国，严重威胁公共卫生健康[1]。PLC中有80%以上为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），由于其具有发病隐匿、进展迅速且恶性程度高的特点，70%以上的患者在确诊时已处于中晚期。目前，经导管动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）为基础的介入综合治疗已成为临床上针对HCC患者的首选姑息治疗方案[2]。然而，介入治疗后患者会出现一系列并发症，严重影响患者的总体状态。研究表明，介入治疗中一系列针对性强的护理干预措施可显著降低治疗后并发症的发生率，提高中晚期HCC患者的顺应性和生活质量[3]。基于循证医学理念的循证护理（evidence-based nursing，EBN）强调运用证据，将科研与临床经验、患者需求相结合，制订完整的护理方案，实现个体化护理[4]。国内已有学者将EBN理念引入到肝癌介入治疗的护理中，但目前仍缺乏对其潜在临床应用价值及患者整体获益情况的全面评估[5-6]。本研究将全面评估行介入治疗的HCC患者接受EBN的整体获益情况，以期为介入综合治疗的HCC护理提供科学的参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性收集2020年1 月至2021年6 月在温州医科大学附属第五医院介入诊疗中心行介入综合治疗的中晚期肝癌患者，纳入标准：（1）年龄18～75岁；（2）符合《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》标准[7]，经影像学或病理组织学检查确诊；（3）无外科手术指征，均行以TACE为基础的介入综合治疗；（4）依从性好，可坚持治疗；（5）征得患者本人及家属同意。排除标准：（1）合并代谢系统病症如感染性疾病、自身免疫性疾病等患者；（2）患有抑郁性神经症、焦虑症神经衰弱等神经症患者；（3）术后出现上消化道大出血、肝性脑病、肝功能衰竭等严重并发症的患者；（4）术后发生过敏或其他不良事件，不宜继续接受治疗的患者。

本研究最终纳入102 例合格患者，根据随机数字表法随机分为两组，包括循证护理组54例，常规护理组48例。两组患者在年龄、性别、Child分级、TNM分期、学历等指标方面差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性（见表1）。本研究经我院伦理委员会审核批准，科研伦审（2021）第（84）号。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 介入综合治疗

肝癌介入综合治疗大致分三大类，即数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下的TACE治疗、影像导引下的经皮穿刺局部射频消融（radiofrequency ablation,RFA）治疗，以及影像导引下的经皮穿剌放射性粒子植入组织间近距离放疗。其中以TACE治疗为最主要的治疗方式。直径＜3 cm的单发富血供病灶选择TACE联合RFA，直径≥3 cm的单发或多发富血供病灶首选TACE，酌情联合RFA或放射性粒子植入。临床上根据患者个体的具体情况进行治疗方式的合理选择，必要时采取联合治疗。

1.3 护理

常规护理组：在TACE等介入治疗期间实施常规护理。具体包括：（1）术前1 d，通知治疗时间，说明治疗目的、常见并发症、辅助检查内容、治疗前准备、治疗前用药和治疗环境等；（2）术后介绍饮食医嘱、卧床时间、并发症防治、活动与锻炼、康复指导、安全与损伤预防；（3）术后定期对患者治疗后的反应、心理情绪变化、生命体征进行监测；（4）出院前告知患者营养与饮食卫生、自我监管与复诊。

循证护理组：在常规护理的基础之上采用循证护理模式。具体包括：（1）术前心理评估：由医师、康复治疗师和护士共同对患者的心理状况进行全面评估，并进行康复指导，针对性地给以饮食指导，向患者介绍肝癌的知识和介入治疗的安全性和必要性，帮助患者建立战胜疾病的信心，提高患者配合度；（2）发热护理：患者出现发热并发症前即告知其可能出现发热迹象，防止患者恐慌，一旦患者发热，立即向其讲解发热的引发原因以及相应的治疗方式，使患者的情绪得到稳定和控制，同时叮嘱或者协助患者大量饮水，并勤给患者擦汗以使其皮肤保持清洁；（3）胃肠道护理：指导患者少食多餐，适当进食易消化的清淡食物，严格遵医嘱应用药物，同时适量运动；（4）穿刺部位护理：术前给予患者凝血机制纠正，使血压情况得到有效控制，防止咳嗽；并告知患者将大便排空，或者进行灌肠，避免患者用力排便造成穿刺点出血；（5）腹痛护理：鼓励患者互相进行经验沟通以及采用音乐疗法等，控制患者紧张情绪；同时对患者的腹痛程度以及全身情况进行观察，若疼痛程度较强，可给予其止痛药物；（6）肾损害护理：尽量放松心情，对患者尿色、尿量以及精神、意识等进行观察，提醒患者多饮水，同时定期复查肾功能。

1.4 观察指标

（1）SF-36 健康调查量表（中文版）[8]：包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能以及精神健康八个方面的维度内容。所属条目采用“李克累积法”归类[9]，八个维度的得分用“转换分数”表示，即按照最后题值计算原始分数，再用标准公式计算转换分数。得分越高，代表患者生活质量越好；（2）术后并发症发生率=（腹痛例数+发热例数+胃肠道反应例数+肝脏功能损伤例数）/总例数×100%；（3）自制患者满意度调查表，患者满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数× 100%。

1.5 统计学分析

本研究采用SPSS 26.0 软件对资料进行统计分析。计量资料采用（±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料采用[例（%）]表示，采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05 表示具有统计学意 义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者SF-36健康调查量表各维度评分的比较

治疗前，循证护理组和常规护理组患者SF-36健康调查量表八个维度的评分均无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，循证护理组和常规护理组患者健康量表评分与治疗前相比均具有统计学差异（P＜0.05），且循证护理组患者在生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力五个维度评分显著高于常规护理组，差异均有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。

表2 两组患者治疗前后SF-36健康调查量表八个维度分数比较（±s）

表2 两组患者治疗前后SF-36健康调查量表八个维度分数比较（±s）

注：组间，治疗后与常规护理组相比，*P<0.05；组内，与治疗前相比，#P<0.05。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

经不同方案护理后，将两组患者的术后并发症发生情况进行对比分析，结果显示，循证护理组和常规护理组患者术后均出现腹痛、发热、胃肠道反应、肝脏功能损害等并发症，循证护理组术后并发症发生率显著低于常规护理组（P＜0.05），结果见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较

2.3 两组患者对护理工作的满意度评价比较

经不同方案护理后，利用自制的护理满意度调查表对两组患者进行调查，将满意程度分为非常满意、满意、不满意三个方面。结果显示，循证护理组的患者满意度显著高于常规护理组（P＜0.05），结果见表4。

表4 两组患者护理满意度调查比较

3 讨论

目前，以TACE为基础的介入微创治疗已成为失去手术机会的HCC患者的主要治疗手段。然而，由于TACE后肝动脉血液供应突然减少，或是治疗具有一定的应激性等原因，会产生治疗后并发症如发热、胃肠道反应、腹部疼痛、肝肾功能损害等，从而影响患者的生活质量和满意度。为降低TACE等介入治疗后的并发症发生率，加强对患者的有效护理十分关键[10]。循证护理以临床实践中的护理问题为基础，基于对大量的临床资料进行分析后，根据文献资料查询结合经验总结，做出相应的判断，再根据判断来实施相应的治疗护理，根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案[11]。目前循证护理已广泛运用于肿瘤患者手术治疗各个阶段的护理过程中[12-13]，但目前尚无针对其在HCC介入治疗中的潜在应用价值及患者整体获益情况进行的全面评估。因此，本研究着重对循证护理在介入治疗中的应用情况进行全面探索。

本研究参考文献[14]通过SF-36 健康调查量表评价HCC患者综合介入治疗术后的健康相关生命质量。结果显示，循证护理组和常规护理组经治疗后患者评分均显著升高，而循证护理组在生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力五个维度的评分均高于常规护理组，这表明循证护理能够改善患者的生理健康，在一定程度上提高患者的生活质量，这与当前的研究结果基本一致[6]。

并发症发生率是评价某种治疗方式是否安全的主要指标。本研究中，尽管循证护理组和常规护理组患者术后均出现腹痛、发热、胃肠道反应、肝脏功能损害等并发症，但循证护理组治疗后并发症发生率（9.3%）显著低于常规护理组（25.0%），这初步证实了循证护理可以显著降低介入治疗后的并发症发生率，促进患者康复，该结论也基本符合目前的研究结果[15-17]。此外，循证护理组患者对护理工作的满意度（96.3%）显著高于常规护理组（77.1%），表明循证护理模式下患者满意度较高，具有更好的在临床上推广应用的潜力。

基于在介入综合治疗中循证护理对HCC患者获益情况的整体评估，本研究总结了以下护理要点：（1）术前由医师、康复治疗师和护士共同对患者的心理状况进行全面评估，并进行康复指导；发热患者常在介入治疗后2～3 d体温升高，可达38 ℃以上，大约持续10 d内，可鼓励患者大量饮水，加速药物代谢产物和坏死肿瘤细胞毒素的排泄；（2）针对胃肠道反应患者，指导其少食多餐，同时给予运动指导；（3）腹痛患者加强心理疏导，并及时观测其腹痛程度以及全身情况，一般不需要药物处置；（4）肝脏功能损伤患者应对其进行密切观察，必要时进行保肝等治疗。

综上所述，在肝癌介入综合治疗期间实施循证护理，能够显著提高患者的生活质量和满意度，降低术后并发症的发生率，具有较高的临床应用及推广价值。但本研究尚存在一定的不足：纳入的患者数量有限，一定程度上会影响结果的可信度；本研究属于单中心研究，还需多中心研究进一步证实。