医养结合背景下养老机构护理人员压力源量表的编制及信度效度检验

苏晴 刘琰 彭燕秋 邢曼霞 逄慧敏

压力源是指任何导致人体产生压力反应的内外环境因素的刺激，而护理人员工作压力源是指在护理工作中的各种需求与其生理及心理不适应而引发一种身心失衡的状态[1]。目前，我国社会老龄化现象日益严重，切实解决我国老年人的医疗与社会生活保障需求变得尤为重要[2]。在此背景下，我国提出了医疗和养老相结合的新型养老模式即医养结合，其优势在于整合养老和医疗两方面的资源，更能贴近老年人需求[3-4]。这也意味着养老机构需要更多高素质的护理人员提供综合性服务，这不仅包括医疗服务，同时还包括足够的生活帮助及心理精神抚慰等内容[5]。养老机构护理人员工作繁重，长期处于高期望值，高强度的工作环境中，过高的压力容易导致健康问题及工作职责的缺失[6]。

目前国内测量护士压力源使用较广泛的是李小妹等[7]修订的普适性护士压力源问卷，然而，养老机构护理人员的工作环境、工作模式及工作内容等有其特殊性[8]，需要更具有针对性的量表进行测量。本研究旨在编制适用于我国养老机构护理人员的压力源评价量表，并检测其信度、效度，为评估养老机构护理人员压力源提供有效测评工具，从而为政府相关部门及养老机构管理者稳定并发展养老护理队伍提供参考。

1 方法

1.1 量表初稿编制

1.1.1 构建条目池

以Robbins工作压力模型[9]为理论框架，经课题组充分讨论、参考国内外文献[10-16]，拟定半结构化访谈提纲。2019年5—6月，采用目的抽样法对辽宁省3所养老机构的14名护理人员进行深入访谈，访谈问题包括“养老机构护士日常工作内容、目前护理老年人比较苦恼的问题、长期照护老年人对自己产生了哪些影响”等。每次访谈结束后24小时内将录音内容转化为文字。运用KJ法[17]进行资料分析及提炼主题。KJ法又称亲和图法，是由日本川喜田二郎博士在整理尼泊尔探险数据时发明的办法，即将复杂且无头绪的观念或事实，依照其之间的亲和性加以归纳整合，使这些观念或事实之间的关系逐渐明朗化[18]。步骤为：①仔细阅读所有资料，体会受访对象的真实想法；②提取编码：对有重要意义的语句进行提取、归纳、编码；③填制卡片；④精读卡片，提炼主题，归纳成组；⑤绘制KJ图：将精炼出的主题卡片从全局的角度浏览，将其整理成合理、有逻辑的图形。最终结合前期文献回顾、质性访谈KJ图及参考普适性护士压力源量表形成初始条目池。

1.1.2 开展专家咨询

采用Delphi专家函询法，遵循专家权威性和专业性原则。专家纳入标准：从事与老年护理相关的临床护理、护理管理或教学工作10年及以上者；具有硕士及以上学历，副高级及以上职称；熟悉量表编制方法。最终邀请了辽宁省沈阳市、大连市2所高校和2所三级甲等医院的13名专家。专家年龄（42.75±7.15）岁，工作年限（18.56±6.81)年；高级职称4名，副高级职称9名；博士学历4名，硕士学历9名；护理管理者6名，护理教育及科研专家2名，临床护理专家5名。

专家针对每个条目的重要程度进行评分，采用5分制评分法。5分=非常重要；4分=重要；3分=一般；2分=不重要；1分=非常不重要。共发放专家咨询问卷13份，回收有效问卷13份，有效回收率100%。专家共提出64条建议，专家权威系数(Cr)为0.85，根据专家咨询结果，将条目重要性赋值均值＜3.5或条目变异系数＞0.25的条目予以删除；综合专家意见并经研究小组集体评议，增加了7个条目，得到48个条目的量表。

1.1.3 选取护理人员进行预实验

为进一步确定量表条目表述是否明确，选取沈阳市某养老院25名护理人员进行预实验，综合护理人员的建议，合并了2个条目，修改了1个条目中较冗杂的文字表述，最终确定量表初稿共47个条目。每个条目采用5级评分法，让被访者根据每个条目所描述的情形是否符合自身情况给予评分，从“非常不同意”到“非常同意”依次赋值为1～5分。得分越高说明该条目所描述的情形越符合该护理人员的压力源。

1.2 量表信度、效度检验

1.2.1 研究对象

采用方便抽样法，选取辽宁省不同地域的5个地市（沈阳市、大连市、锦州市、鞍山市、本溪市）的14所养老机构共309名护理人员进行量表的信度、效度检测。纳入标准：①在养老护理一线工作时间≥3个月；②知情同意。排除标准：调查期间未在岗者。调查采用面对面发放问卷的方式，由护理人员自行填写，或由调查员将题目和选项读给护理人员，根据护理人员的口头作答，将答案填写在问卷中。所有问卷当场发放并及时收回，对其中20名护理人员间隔两周后重测。

共发放问卷309份，回收有效问卷302份，有效回收率为97.73%。其中男45例（14.90%），女257例（85.09%）；年龄22～54岁；工作年限1～30年；210例（67.96%）有配偶，92例（30.46%）无配偶；文化程度：小学及以下者4例（1.32%），初中18例（5.96%），高中32例（10.59%），大专167例（55.29%），本科及以上81例（26.82%）。

1.2.2 项目分析

题总相关法：计算总分与各条目得分的相关系数，将相关系数＜0.2[19]及未达到显著水平的条目予以剔除。临界比率值(CR值)：将量表总分按降序排列，前27%的受试者代表高分组，后27%的受试者代表低分组。在每个条目上对高低两组进行独立样本t检验，若差异有统计学意义(P＜0.05)，说明该条目有较好的区分度，予以保留。反之，予以删除。

1.2.3 效度

结构效度：采用探索性因子分析，各维度之间及各维度与量表总分之间的Pearson相关系数来评价结构效度。内容效度：请9名老年护理学教授和养老机构管理者对量表条目的重要性进行评定，根据评分计算量表的内容效度指数(Content Validity Index，CVI)，包括量表水平的CVI(S-CVI)和条目水平的CVI（I-CVI）。

1.2.4 信度

内部一致性检验：测评总量表及各维度的Cronbach’sα系数。重测信度：在回收首轮问卷2周后，抽取20名护理人员再次发放问卷，计算两次测量分数之间的相关系数。

1.2.5 统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件进行分析。采用临界比值法、题总相关法进行项目分析，采用探索性因子、因子与总分的相关性分析检验问卷的结构效度，采用条目水平的内容效度指数（I-CVI) 与量表水平的内容效度指数（S-CVI) 评定问卷内容效度，采用Cronbach’sα系数、重测信度分析问卷信度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 项目分析

结果表明，所有条目与总分的相关系数均＞0.2，为0.212～0.667；计算各条目的CR值，结果显示除1个条目外，其余条目均t＞3且P＜0.05，有统计学意义，故删除后，保留其余条目进行后续分析。

2.2 效度分析

2.2.1 探索性因子分析

对量表进行探索性因子分析，KMO 值 为 0.916，Bartlett球 形 检验达到显著性水平(χ2=1 1704.696，P＜0.001)，适宜进行因子分析[20]。将特征值＞1的因素作为筛选共同因素的原则，删除共同度＜0.2，因子载荷＜0.4或在多个因子载荷＞0.4的条目。采用主成分和方差最大正交旋转，提取特征根大于1的因子，共提取了5个公因子，累积方差贡献率为69.979%，且因子载荷未出现小于0.4的条目，也未发现共同性小于0.2的条目，最终形成的问卷包含5个维度共46个条目。根据条目内容，将5个公因子分别命名为：养老机构支持不足；老年人及家属服务需求的特殊性；自身知识技能缺乏；自身负面情感累积；社会支持不足（或者社会助力匮乏）。详见表1。

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2.2.2 各因子之间及各因子与总分的相关性

总分与各维度相关系数为0.311～0.784，且P值均小于0.05，具有统计学意义；各个维度之间相关系数为0.308～0.486，且P值均小于0.05，具有统计学意义。

2.2.3 内容效度分析

总量表的内容效度指数（S-CVI）为0.937，各条目的内容效度指数（ICVI)为 0.824～1.000。

2.3 信度分析

总量表的Cronbach’sα系数为0.892，5 个因子的 Cronbach’sα系数为0.832～0.961。间隔2周进行重测，总量表的重测信度系数为0.905，5个因子的重测信度系数为0.711～0.890，均有统计学意义(P＜0.001)。

3 讨论

3.1 养老机构护理人员压力源量表具有较好的科学性和实用性

护理人员是推动养老事业稳步发展的重要力量，而工作压力是影响养老机构护理人员是否离职的重要因素[21]。由于照护对象的特殊性，养老机构的护理人员工作强度大[16]甚至有遭受失智老年人攻击的风险[22]，压力异常明显。同时社会对于养老护理员的低认可度等都导致我国养老服务有效供给有限，人才队伍中新鲜血液不足。编制养老机构护理人员压力源量表的目的在于清楚、有效地评估护理人员在工作中面对的压力源，加深对于养老机构护理人员的理解，以便有针对性地采取干预措施，一定程度上缓解护理人员的压力。降低养老机构护理人员负性情绪，对于机构改善服务质量，提高老年人生活质量和幸福感也具有重要意义。

故本研究选用Robbins工作压力模型[9]为指导框架，该理论论述了压力来源，如个体、组织及环境因素；个体差异变量，如认知、社会支持、工作经验；压力所导致的结果，如生理、心理和行为症状。从多角度帮助课题组进行问卷条目池的建立，使其具备良好的科学理论基础。与养老机构护理人员的半结构式访谈有助于量表更贴近实际情况。专家函询中所纳入的专家在老年护理领域具有丰富的理论研究与临床经验，确保了量表的合理性和完备性。量表编制过程中着重注意了以下内容，使量表条目更具有实用性。①条目内容尽可能全面、具体；相对于普适性版本的压力源量表，条目细化，更侧重于关注养老机构特殊的工作环境、内容与强度造成的不良影响；②凸显养老机构职业特色：医养结合的养老机构护理人员肩负着照顾者、疏导者、治疗者等多重身份，区分度、特异性明显；③条目尽可能通俗易懂，耗时较短（约6～10 min），便于工作强度比较大的护理人员作答。最终形成46个条目，5个维度的量表，分别从组织、环境、外界、个体耐受等方面对压力源进行表述。未来养老机构、社会各界、护理管理者及护理人员等可利用该量表进行一些调查，切实了解、改善相对应的高重合性压力源。

3.2 养老机构护理人员压力源量表具有较好的信度、效度

信度越高，越能准确反映研究对象真实情况；效度越高，说明越能反映期望研究的概念程度[23]。本问卷5个维度间的相关系数为0.308～0.486，各维度与总量表的相关系数为0.311～0.784，维度与总量表的相关程度高于各维度之间的相关程度。因子分析结果显示，量表的46个条目因子载荷均＞0.4，且无双载荷。分析提取出的5个公因子累计方差贡献率为69.979%，大于40%。最终维度及条目归属与理论假设基本相符，以上结果表明，该量表具有良好的结构效度。此外，一般情况下，当I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.90即可认为测评工具具有良好的内容效度，此次研究编制的量表I-CVI为0.824～1.000，S-CVI为 0.937， 说 明内 容效度良好[21]，能反映出要测量的内容。理想的测量工具要求总量表的Cronbach’sα系数 ＞0.80，分量表的 Cronbach’sα系数 ＞0.60[22]。本量表的Cronbach’sα系数为 0.892，5 个 因 子 的 Cronbach’sα系 数 为0.832～0.961，表明该量表具有良好的内部一致性，结果可靠性高。两次测量结果的相关系数＞0.7，即可认为重测信度好[22]。本量表重测信度系数为0.905，5个因子的重测信度系数为0.711～0.890，说明本量表具有良好的稳定性。

3.3 不足与展望

由于条件限制，本研究函询专家仅13名，相对较少且专家均来自于辽宁省，调查样本以辽宁省养老机构的护理人员为主，有一定局限性，今后可扩大研究对象范围，扩展多中心的样本量，进一步验证分析，以校正、评定与完善问卷内容。

4 小结

本研究采用定性、量性相结合的研究方法，利用KJ法梳理逻辑，编制出的养老机构护理人员压力源量表具有良好的信度、效度和合理性，易于理解，测评时间较短，可用于评估养老机构护理人员压力来源及真正诉求，为护理管理者实施针对性的干预措施提供依据。问卷研制是一项需要长期、反复校正的工作，相关信息处于动态变化中。今后的研究中可通过对不同样本施测，进行量表的修订，使其逐步完善。