某试点地区长期照护保险保障对象服务项目选择的现况研究

杨茹侠 黄春芳 谢红

伴随人口的老龄化和失能化，长期照护服务需求给家庭和社会带来巨大负担[1-2]。为了满足失能老年人长期照护服务需求，我国从2016年陆续将河北承德、吉林长春、黑龙江齐齐哈尔、上海、江苏南通和苏州等15个试点地区，吉林和山东两省作为国家试点省份试行长期照护保险（简称长照险）[3]。目前国内长照险的试行，总体政策包括长照险保障对象资格认定、长照险可支付的服务项目选择与利用、依当地标准进行支付3大部分。其中长照险资格认定的评估工具是基础，服务项目的选择是长照险服务核心，也是长照险支付的依据和使用效果的保障。长照险不同于医疗保险，长照险重点保障因年老、慢性病、残疾等导致长期失能的人员，界定功能丧失程度和需要，给予针对性的照护服务是长照险支付服务项目选择的依据。

目前，长照服务项目多包含日常生活照料类和与生活密切相关的其他类服务，主要由正式和非正式两类照护人员承担。其中，正式照护由养老护理员、护士、社工、康复师、营养师等专业人员提供；“鼻饲照护及指导”“血糖监测”等医疗护理类服务项目由具有护士执业资质的人员提供。长照服务项目的选择一方面受到失能人员功能缺失引发照护需求的影响[4]，另一方面受试点地区服务提供能力，特别是长照服务提供模式（简称照护模式）的制约。根据服务场所，照护模式分为社区居家模式和机构模式两大类型，其在服务环境、软硬件配置、照护人员资质和服务能力等方面存在差异，造成不同照护模式能完成的服务项目不同。

由于我国长照险试行时间尚短，各地长照险保障失能人员的功能范围存在差异，评估工具也不尽相同，长照险支付的服务项目和服务项目选择使用情况存在差异。为了提高长照险利用效率，保障长照险使用效果，研究长照险支付服务项目的选择现状非常必要。由于巴氏日常生活能力量表（简称巴氏量表）是目前国内应用最普遍、最广泛的失能评估工具，故本研究选择使用巴氏量表的某试点地区，对该试点地区长照险保障对象服务项目选择情况进行调查，分析不同照护模式和老年人不同日常生活能力状况下项目选择的差异，为长照险相关政策的制定与完善提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年6—7月，采用便利抽样法，选择以巴氏量表进行长照险资格评定的某试点地区获得长期险保障资格的对象为调查对象。纳入标准：①日常生活能力量表得分≤40分；②调查期间正在享受长照险服务；③年龄≥60岁；④知情同意，自愿参与本次调查。排除标准：调查期间，因突发急重症疾病、死亡等原因退出长照险保障范围者。

服务项目选择单因素分析样本量计算使用公式：N=n×（10 ～20)×（1+r）[5]，以预设方案中照护模式、失能等级为自变量，自变量分类为4，服务项目为因变量，无效应答r=20%，样本量=4×10×（1+20%）=48例。由于该地区长照险试行时间尚短，且主要保障对象以职工参保对象为主，获取保险资格人员数量较有限，目前符合入选标准的样本有81例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

（1）长照险保障对象的一般情况调查表：自行设计，包括性别、年龄、照护模式等。该试点地区照护模式包括社区居家和机构两种模式，其中，社区居家照护模式是指以亲属或家政护理员等提供的居家日常生活照料为主，以定点照护服务机构安排照护人员上门提供专业上门照护为辅的照护模式；机构照护模式是指长照险保障对象在养老机构或其他定点照护机构接受照护服务的照护模式。

（2）巴氏量表：包括修饰、穿衣、平地行走等10个条目，由经过培训且考试合格的专职人员进行评估。总分越高代表日常生活能力水平越高[6]。100分为能力完好，65～95分为轻度失能，45～60分为中度失能，25～40分为重度失能，≤20分为极重度失能。

（3）长照险保障对象服务项目供需匹配度调查：当地长期照护服务清单共31项服务，研究小组通过文献回顾法，根据护理程序，将巴氏量表中评估出的护理问题对应的护理计划与当地服务项目进行关联，确定与巴氏量表各条目关联的服务项目有25项[7]。其中，与“进食”“洗澡”“修饰”能力相关联的服务项目分别有6、3、1项，与“大便控制”“小便控制”“如厕”能力相关联的服务项目分别有3、8、1项，与“床椅转移”“平地行走”“上下楼梯”能力相关联的服务项目分别有2、8、2项。与巴氏量表各条目均无关联的服务项目6项，均为医疗护理类，包括“血糖监测”“协助用药”“监测生命体征”“物理降温”“吸氧”“无创呼吸机佩戴及指导”。此外，由于巴氏量表的各条目针对不同的能力特征进行描述，其对应的服务项目数不同，本研究采用巴氏各条目关联服务项目中，实际选择项目数与关联服务项目总数的比值作为衡量长照险服务供给和需求匹配度的指标，其数值越高，说明服务供给和需求匹配度程度越高。

1.2.2 资料收集方法

将研究工具开发为线上问卷，由专职评估人员进行评定和填写；由另一位经过培训且考试合格的专职评估人员检查填写问卷是否有缺项、漏项等问题，如发现问题返回填写人处重新填写。若存在矛盾信息，评估人员及时核实，当场修正，保证数据的真实性。本研究发放了81份问卷，回收有效问卷81份，有效回收率为100.0%。

1.3 统计学方法

用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差、中位数和四分位数进行统计描述，计数资料采用频数、构成比进行统计描述；长照险保障对象服务项目选择数、日常生活能力得分均为偏态分布，采用秩和检验、卡方检验、斯皮尔曼相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 长照险保障对象的一般资料

长照险保障对象年龄为（77.35±15.31)岁，男性39人，女性42人；有残疾人证60人（71.4%），无残疾人证21人（29.5%）；慢性病种类 2.00（1.00，2.00）种，其中无慢性病3人（3.7%），有1种慢性病19人（23.5%），有2种慢性病 55人（67.9%），有3种慢性病4人（4.9%）；日常生活能力总分为10.00（0，22.50）分，极重度失能50人（61.7%），重度失能31人（38.3%）；机构照护模式29人（35.8%），社区居家照护模式52人（64.2%）。

2.2 长照险保障对象服务项目选择情况

该地区31项长照险服务项目中被长照险保障对象选择的服务项目有27项，选择频次最高为“协助进食/水及指导”，占87.7%；未被选择项目有4项，包括“造口护理”“吸氧”“临终关怀”“预防跌倒、坠床、烫伤指导”，详见表1。

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2.3 不同照护模式在长照险保障对象服务项目选择上的差异

长照险保障对象选择的服务项目数为（9.02±2.11），其中机构照护的服务项目选择数为（10.69±0.71），社区居家照护的项目选择数为（8.08±1.99），差异具有统计学意义（U=8.49，P＜0.001）。不同照护模式下长照险保障对象服务项目选择的差异详见表1。

2.4 不同失能等级的长照险保障对象在服务项目选择上的差异

长照保险保障对象中极重度失能者选择服务项目数为（8.85±2.25）项，重度失能者选择服务项目数（9.29±1.75)项，差异无统计学意义（U=0.560，P=0.911）。不同失能等级长照保险保障对象服务项目选择的差异详见表1。

2.5 长照险保障对象日常生活能力与关联服务项目供需匹配度的相关性

将长照险保障对象日常生活能力得分与服务项目供需匹配度做相关分析，结果显示，“如厕”“平地行走”

与关联服务项目供需匹配度呈负相关（P＜0.05），其他日常生活能力条目得分与关联服务项目供需匹配度的相关性无统计学意义（P＞0.05），见表2。

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3 讨论

3.1 某试点地区长照险保障对象服务选择种类以日常生活照料类为主

本调查结果显示，该地区长照险保障对象选择频率高的服务项目仍然以“协助进食/水及指导”“洗脸、洗手、洗足”“排泄照护及指导”等日常生活照料类服务项目为主，选择频率低的或未被选择的服务项目以医疗照护类、风险防范类服务项目为主，这与李辉等[8]对于社区老年人的研究结论相一致。首先，该试点地区资格评定工具为巴氏量表，工具仅能测量长照险保障对象的日常生活能力，难以反映其他类别的照护服务需求，缺乏选择医疗护理、风险防范、功能维护类项目的依据。其次，由于当前缺乏专业人员和专业机构，加之长照险保障对象及家属对专业类服务项目的认知度有限，因此尽管长照险保障对象有需求，并且长照险也将专业类服务项目作为长照险支付项目，但长照险的供需双方仍更倾向于选择其熟悉或能力所及的生活照料类服务项目，忽视了其他专业服务项目的选择与利用。

3.2 某试点地区长照险保障对象服务选择的内容与需求匹配程度低

本调查结果显示，该试点地区长照险保障对象服务选择内容与需求并不匹配，如日常生活能力条目得分最低的为“洗澡”，说明沐浴功能较差，但实际选择中与该能力最为相关的“擦浴”和“沐浴”等服务项目分别在长照险保障对象选择频次的第6位和第15位，服务提供与功能需求不匹配。这说明目前老年人能力评估仅作为长照险资格的评定依据，并没有与实际的服务提供内容相关联，这也就无法保障长照险支付的照护服务能针对老年人能力存在的不足，更无法判断老年人接受的长照服务是否具有效益或效果，其后果是无法评价长照险支付的效率性，无法完善和优化长照险制度。

3.3 照护模式对该地长期照护服务选择的影响

3.3.1 照护模式影响长照险保障对象的服务项目数和内容

本研究结果显示，在该试点地区，机构模式下的长照险保障对象选择的服务项目数更多，且在14项长期照护服务中，长照险保障对象在机构模式中选择频率更高。原因之一为该地区社区居家模式下，长照险保障对象在长照险赔付范围内仅可选择8项服务，而机构模式下的长照险保障对象可选择11项服务。其次，大多数长照险保障对象对于照护服务的消费理念保守，消费能力有限，仅在长照险赔付范围内选择服务项目，造成了不同服务模式下项目选择数目的差异。同时，本研究结果还显示，照护模式影响了长照险保障对象服务项目的内容选择，社区居家模式下的长照险保障对象更常选择日常生活照料类服务项目，机构模式下的长照险保障对象更常选择日常生活照料类、医疗护理类、功能维护类三类服务项目。这主要由不同照护模式服务能力差异性决定。社区居家照护服务主要由亲属（或家政服务人员）和提供居家上门服务的专业人员来提供。首先，亲属或家政服务人员大多不具备提供除日常生活照料外的其他服务能力；其次，居家环境极少满足专业服务执行条件，同时提供居家上门服务的专业人员短缺，且只针对某个领域的某类服务，限制了专业服务的提供；另外，居家上门照护服务收费较高，长照险保障金额和比例相对较低，给长照险保障对象及其家属带来极大负担，这些使得社区居家模式下的长照险保障对象更倾向选择日常生活照料类服务。另一方面，养老机构集中了更多资源，相对于居家和社区配备了更丰富医疗护理、功能维护所需的软硬件条件，可以为长照险保障对象提供包含更多品类的集束式照护服务。目前，社区居家模式服务资源匮乏、服务提供能力不足的问题已经得到政府相关部门的重视，但很难在短时间内得到根本解决[8-9]，长照险保障对象在选择服务模式时，应更多考虑两种模式提供能力和提供服务内容上的差异，根据个人需求的服务项目的种类、数量，选择更有针对性的服务模式，提高长照险的使用效率。

3.3.2 肢体康复服务项目是两种照护模式需要关注的重点

本研究结果还发现，在该试点地区，社区居家模式和机构模式的长照险保障对象在13项服务选择中没有差异，这些服项目大致可分为三类，第一类为“洗脸、洗手、洗足”“擦浴”等日常生活照料类服务，该类服务项目在两类照护模式的长照险保障对象中需求程度均处于较高水平，且绝大多数需求得到了满足；第二类为“预防噎食吞咽障碍指导”“预防压力性损伤”等2项风险防范类服务，“监测生命体征、物理降温”“留置尿管照护及指导”“无创呼吸机佩戴及指导”等5项医疗护理类服务，该类服务项目在两类照护模式的长照险保障对象中需求程度均较低，且依据保障对象的吞咽能力、皮肤情况、管道情况等病理生理特征的不同，个体化需求差异明显，在不同照护模式间选择情况不存在差异；第三类为“良肢位摆放及指导”“肩关节被动活动及指导”等2项功能维护类服务，由“平地行走”“床椅转移”“上下楼梯”等条目得分可知，肢体康复服务项目在长照险保障对象中需求程度处于较高水平，但受限于服务能力不足，目前两种照护模式下均未能有效提供此类服务，这与陈申等[10-12]对于养老机构失能老年人的研究一致。这说明两种照护模式下均需要提高肢体康复服务项目服务能力，长照险支付更有“性价比”的服务，需要尽量减少因为服务提供能力不足造成的服务提供乱象和不规范。

3.4 日常生活能力对该地长期照护服务选择的影响

既往研究[13-14]表明，不同失能等级人员需要接受不同项目数量和内容的长期照护服务。美国、日本、北欧等长照保障制度完备的国家或地区[15-16]，均建立了完整的、以照护程序（评估-诊断-计划-实施-评价）为核心的长照服务提供机制。评估作为基础，针对评估出的问题进行照护计划与方案的制定是长期照护服务规范、质量和成本控制的重点，以此为基础的照护标准的制定是长期照护保障制度服务成本测算的依据，决定了长期照护保障制度设计中支付和筹资水平。因此，将针对失能人员的能力水平评估与服务方案联动是长照险制度设计中至关重要的环节。本研究结果显示，目前在该长照险试行地区，不同失能等级长照险保障对象选择的服务项目数、内容并没有看到预期的差别，而且在巴氏量表中的各条目得分高低也与服务项目选择关联度不高。原因在于，目前我国试行长照险地区出台的文件，重点在于用评估标准筛选出保障对象，根据失能程度决定支付水平，通过服务清单规定可选择的服务项目等，但是这些制度设计之间缺乏了以护理程序为基础的逻辑联系，造成长照险保障对象只要获取资格后，对服务项目的选择是盲目和随意的，保险公司核保中更关注的是资格和支付标准，而服务提供方往往基于自身的服务提供能力，只针对服务清单内容提供服务，以上三方面均对失能人员的个性化需求或服务针对性关注不够，更谈不上长照险服务使用的效率性和合理性。国外长期照护保障制度相对完善的国家和地区均配置大量专业人员或专业机构，根据失能评估结果完成照护计划的制定和最佳服务方案的选择[17-18]。在我国，由于发展长期照护服务时间尚短，缺乏大量专业机构与人员来执行这一任务。随着大数据和互联网等新技术的出现，未来可利用新技术手段实现从失能照护评估到护理方案优选的智能照护引擎的开发，通过机器深度学习，用智能方式解决从评估到照护计划，再到最佳服务方案选择的工作，以提高长照服务项目选择的科学性和有效性。

4 小结

综上所述，目前该试点地区长照险保障对象照护服务项目选择情况不容乐观，建立长期照护评估到服务方案的智能照护引擎系统，按需为长照险保障对象提供照护服务，改善长期照护供给侧服务的精准性，是优化长期照护保险政策的关键。

受限于长照险标准化程度低，各长照险试点地区资格评定工具、服务清单均不统一，地区间数据难以整合，故本研究只抽取了以国内应用最普遍、最广泛的巴氏量表为评估工具的长照险试点地区，由于各地长照险制度的设计逻辑相同，因此本研究发现的问题在其他试点地区也普遍存在。但是由于长照险试行时间短和保障对象条件限制，目前符合长照险保障资格的样本例数较少。随着长照险试行时间的延长，长照险资格人群的逐步放开，我们将不断扩大研究样本量，进一步完善本研究结论。