以临床工作需求为导向的护理岗位设置与动态调配的实践

赵文静 沈犁 刘巾铭 王莹 周碧琴

原国家卫生计生委发布的《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》[1]中要求：科学设置护理岗位，明确岗位职责和工作标准，合理配置护士人力。护理人力资源配置应以患者实际需求是否被满足为依据，我院从开院起全面贯彻“以患者为中心”的护理理念，全面引进和借鉴我国台湾长庚医院的护理管理模式，实施垂直管理。开业初期护理人员对于排班模式、临时调配工作时间等护理工作机制存在不理解，又因全院床位统一管理，科室内收治不同专科属性患者，不同科室内患者病情及需求差异大，出现忙闲不均的现象，护理人力配置不够精细，护理人员满意度下降，离职率上升。为有效解决此困境，我院持续进行系列优化措施，通过以实际工作需求为导向进行护理岗位及人力动态配置，创新优化护理排班模式，利用HIS系统数据提前进行人力资源调配预判，提升调配的准确度等多方面举措，为科学有效地进行人力资源管理，进行一系列科学精细的实践与探索。

1 以工作需求为导向的护理岗位及护理人力配置

岗位设置与岗位管理是提高护理人力资源配置与使用效率的有效途径[2]，依照原卫生部《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》[3]，医院内护理岗位分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位3大类。

1.1 护理管理岗位配置

护理管理岗位包括主任、副主任，督导（科护士长）、正/副护士长。其中正/副主任依照医院总体规模设置；督导编制配置依照每名督导负责护理人员100～140人为基础（约5个病区）设定编制1人。护士长依照科室护理人员≥14人设置护士长编制1人，副护士长依照每班（白班、小夜班、大夜班）人数≥4人设置副护士长编制1人，故轮三班制科室如三班上班人数均≥4人设副护士长编制3名。轮二班制科室依二班每班人数≥8人设副护士长编制1名，故轮二班制科室二班人数均≥8人设副护士长编制2名。门诊，体检中心依区域或非24小时制作业上班人数≥4人设置副护士长编制1人。

1.2 临床护理岗位配置

临床护理人员岗位包括护士一级（培训）、护士一级、护士二级、护士三级、护士四级。对护理工作量进行测定，可合理配置护理人力资源［4-5］。护理工作量是指护理人员在相关活动上的时间量，包括体力、智力的消耗及护理活动的风险度、技术难度等［6］。护理工作时间是衡量护理工作量的一个重要指标，因此护理工作时间也成为我院进行人力配置和调配的重要依据。

1.2.1 应用护理时数进行护理人力动态配置

我院结合文献检索和临床实际工作确定直接、间接护理项目，由院内护理专家对操作性定义进行统一，明确测量项目并对观察员进行规范化培训，确保测量过程的一致性。观察员跟随各班护士，测量并记录护士执行护理项目所用时间。被测量护理人员包含不同年资、不同能级，测量操作涉及不同病情患者，测算出科室内实际护理时数，依照实际护理时数测算科室所需临床护理岗位人数。护理人员数=测量护理时数×病床数×床位使用率/8×休假系数［7］。护理时数为测量的直接护理时数与间接护理时数之和。病床数为单位实际开放床日数。床位使用率为实际占用的总床日数与实际开放的总床日数之比。休假系数为实际上班天数与全年天数的比值（实际上班天数为全年天数减去国家法定节假日、单位护理人员平均年假天数和病事假天数）。例如，某普通病房测量护理时数为2.5 h，病床数为56床，床位使用率为91%，节假日为115 d，护理人员平均年假天数为5.6 d，病事假为11.2 d，则此病房护理人员应为2.5×56×91%/8×[（365-115-5.6-11.2)/365]=25人。

1.2.2 依照能级要求，合理配置护理能级结构

我院依照工作性质、任务、技术难度等要素对护士进行能级设定，每一能级均设有相应的资质与能力要求，层层递进。全面梳理各科室护理工作，依照患者病情复杂程度、岗位技术要求及风险等级结合护士能级要求合理配置科室护理人员能级结构。拟定各级护理人员比例为护士一级∶护士二级∶护士三级=3∶4∶3，不同科室依照专科属性、诊疗范围、护理时数等对比例进行调整，例如呼吸内科病房，平均病重患者占比、一级护理占比高于全院平均水平，实际护理时数同样高于全院平均水平，调整各级护理人员比例为护士一级∶护士二级∶护士三级=2∶4∶4，护士二级以上护理人员高于护理部平均配比。

1.3 其他护理岗位配置

其他护理岗位包括个案管理师、呼吸治疗师、转介护理师。医院管理部门依据诊疗需求、对医疗成本及管理效益等方面进行评估，提出设置需求，由护理部依照实际工作量进行配置。如某专科申请个案管理师，由医院管理部门首先审核申报病种、病患量、管案人数预估、负荷率预估以及个案管理师的作业内容并预测算护理作业时数，护理部依照实际测得护理时数进行配置，随着业务量进行调整。

2 创新护理排班模式，实行动态调配人力

我院全面借鉴我国台湾长庚医院护理管理模式，在临床护理工作中实施责任制整体护理，使每一位患者均有固定的护士负责，实现全人、全程照护，提供优质护理。强化“我的患者，我的护士”，密切护患关系，提升护理品质，体现护理人员自身价值。

2.1 创新护理排班模式

在临床护理工作中实行“以患者为中心”的动态排班模式，采用月排班、周夜班模式，至少连续一周白班、一周夜班，每月护士长进行排班时综合考虑均衡各班次人员的能级，科室不设主班及治疗班，每班均设置临床组长或副护士长1名，主要职责为把控临床护理工作及人力安排调整。责任护士负责所照护患者的护理工作，包括患者评估、医嘱处理、执行给药、护理处置、健康教育等内容；患者入院至出院期间由相对固定的护理人员照护。

依照优质护理服务工作方案要求并结合我院护士能级要求、患者病情复杂程度、岗位技术等因素规定白班每名责任护士照护患者人数≤8位，小夜班责任护士照护患者人数≤12位，大夜班责任护士照护患者人数≤16位，当责任护士照顾患者人数达规定人数上限仍有未分配患者时再分配给临床组长照护，且分配给临床组长的患者应为病情稳定者。原则上白班临床组长照护患者人数≤5位，大夜班、小夜班临床组长照护患者人数≤8位；每班组长安排责任护士照护患者时应考虑责任护士的能级、患者的病情，照护同一个患者三班须穿插不同能级的护理人员，每班护士二级以上护理人员须占总体上班人员60%以上，若科室护士二级人员不足时，各班至少有2位护士二级以上的高年资人员，以便及时发现并解决照护过程中的问题。以某病房小夜班为例，在院患者55位，应安排4名责任护士和1名临床组长或副护士长上班，责任护士照护12位患者，临床组长或副护士长照护7位患者。5名护理人员中至少要有3名护士二级以上人员。能级高（护士二级以上）的护士与能级低（护士一级）的护士搭班时，能级高的护士可发挥自身经验丰富的优势带动能级低的人员协同工作。每班临床组长依照患者病情严重程度、护理工作量及实际在院患者人数动态调整每班护理人员，当日患者数量不满时，上一班组长依现有患者人数、下一班预计收治患者人数、责任护士累计上班时数，可适当减少上班人数，安排下一班责任护士休息，通知休息时间应提前2小时告知人员，当本班内患者数量下降，但未到下班时间时，临床组长可依责任护士照护患者数量、患者病情的轻重程度安排护理人员休息；调整人员休息时应参考个人意愿及家庭位置等因素进行人性化考量，若本班内患者病情严重或发生病情突然变化，当班人力紧张时临床组长可评估现场情况联系护理人员进行加班，以利于护理工作的顺利完成。在灵活运用护理人力的基础下，均衡各班人力，提高护理质量，保证护理安全。

2.2 依数据平台进行护理人力动态调配

以《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》[8]为思路结合我院自行监控指标，于2018年基于HIS系统构建了我院护理指标科学化管理平台，平台包含17项管理指标，其中包括床位使用率、入院人数、出科人数、等级护理数、护理时数、护患比6项综合评定反映护理工作量的指标，每日由夜班组长依据现场业务量对本科室数据进行填报，填报采用系统自动调取方式。护理部每日通过信息系统动态监控各临床科室护理时数、护患比及护士排班情况。数据管理平台为所有护理管理者开放权限，管理者可以随时关注人力资源使用情况，同时管理者可根据管理需求提取不同科室、不同时段的护理工作量，依照数据进行科室内的纵向比较和科室间的横向比较。

护理人力动态调配分为三级调配，一级调配为科室内调配，二级调配为科组内调配，三级调配为护理部调配，一级调配无法满足时实施二级调配，二级调配无法满足时实行三级调配。当某一科室床位使用率高或患者病情危重，根据护理工时测量结果及护患比水平，首先由护士长进行科室内人力增补，科组督导可根据所管辖科组内其他科室情况进行科组内护理人力调配，避免忙闲不均的情况，如科组整体均不需要护理人员调动，可根据护理人员的累计休假时数安排休息；护理部根据各科室床位使用率及患者情况进行总体人力调配，从护患比较高的病区抽调人员派往护患比较低的病区进行护理人员调整。当护理人员晋升至护士二级后，开始进行本专科以外的其他专科培训，为动态调配护理人员提供技术及专业保障，以适应不同专科护理需求。在这样灵活运用护理人力的基础下，均衡各病区人力资源，将护理人力资源应用到最优化。

3 结果

3.1 实施动态调配人力前后护理质量情况

实施动态调配人力后，护理病历管理、护理交接班及核心制度落实等6项护理质量管理得分由（93.33±6.92)提升至（98.01±3.42），差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

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3.2 实施动态调配人力前后护理人员满意度情况

实施动态护理人力调配后，护士对科室护士配置合理、工作时间与强度、排班时能级搭配合理等5方面人力资源调配满意度平均分由实施前（90.27±7.20)提 升至（96.65±4.31），差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

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4 讨论

4.1 实施动态调配护理人力，提升临床护理质量

护理岗位的合理设置对于护士配置、岗位培训、职称晋升等制度框架的制定和完善具有决定性的作用[9]，是影响护理人力资源质量的重要因素，也是临床护理管理者控制人力成本的一种有效的护理管理手段。合理配置和调配护理人力，改变了过去床位相等的科室采用同样人力配置导致的护士人均工作量不均衡的状况，避免护士超负荷劳动，从而保障了护理质量。不同级别护士配置旨在让护理管理者除了关注护理团队的数量和规模外，还要关注护理团队的能力结构[10]。护士能力级别不同，胜任的工作也不同，让能级不足的护士承担复杂的工作，会直接影响护理质量，让能力较高的护士周而复始，重复简单工作，会增加护理工作成本，医院管理者只有根据临床科室实际的护理工作出发，才能更科学地配置不同科室责任护士人数及结构，从而满足临床护理需求，最大化满足患者的护理需求，提高医院的医疗护理质量。我院自2018年开始关注不同级别护士配置与护理质量关系，当管理者在日常质量管理过程中发现监测的某一个指标或多个指标异常时，可在科室护理人力能级结构配置上寻找原因，根据原因分析结果合理进行护士人力结构配置，实施后科室护理质量在护理病历的正确性、交接班的正确性、危重症患者综合基础质量、急救及麻醉精神药品管理、感染控制与消毒隔离和核心制度的落实方面均较实施前有提升（P＜0.05）。

4.2 实施动态调配护理人力，提升护理人员工作满意度

责任制整体护理模式下的排班模式，要求责任护士全面了解患者治疗、检查、护理、心理等方面，尤其是健康教育方面，对护士的专业知识有更高的要求，此工作模式也激发了护士学习的主动性和积极性。在此基础上，根据护理人员的职称和学历等多因素进行能级管理，安排合理的岗位，营造不断发展的护理专业实践环境，提高了护理职业对护士的吸引力［11］，同时动态调配护理人力有利于护理资源的合理利用，降低护士身心及工作压力。2018年我院开始实施基于HIS系统敏感指标数据平台相关护理人力调配，动态且均衡调配护理人力，缩小各病区间护理人员工作强度差别，护理人员分配给每位患者的护理时数达到最大化，及时满足患者的需求。同时病区内各时段的人力配置也是基于HIS系统下数据平台相关护理人力数据进行测算，临床护士承担的工作相对均衡，工作量大的病区护士相对多，保持护士良好的工作状态。自开始根据临床需求及系统测算数据进行动态护理人力调配后，护士对人力资源调配满意度高于实施前（P＜0.05）。

5 小结

医院可持续性发展的关键在于人力资源配置数量及结构的合理性。护理人才队伍是医院人力资源的重要组成部分，动态配置及调配护理人力模式遵循临床实际需要原则，以患者病情需要、护理工作量作为护士排班动态调整的依据。护理人力资源配置如护患比，护士结构配置等与医疗护理质量相关性的研究[12-14]结果表明，护理管理者在配置护理人力时，选择合适的护士配置模式，对最大化满足患者的需求，保障患者安全有着重要的作用。寻求科学合理配置护理人力结构的方法，构建优质高效低耗的人力资源运行机制，值得未来在护理人力资源管理中进一步探索。