肿瘤患者PICC相关上肢无症状静脉血栓的临床调查研究

2021-11-18罗蕾王国蓉郭琴苏畅李吟枫

中国护理管理 2021年1期

罗蕾王国蓉郭琴苏畅李吟枫

美国输液护士协会（Infusion Nurses Society，INS)在 2016年版的临床实践指南[1]中指出，PICC是经过外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，尖端位于上腔静脉与右心房的交接处。PICC置管因穿刺安全、成功率高、微创、留置时间长等优点被临床广泛使用[2-3]，在美国静脉输液规范和中国静脉输液专业规范中均推荐将PICC作为长期静脉输液、输注血管刺激性药物等患者的首选静脉通路，尤其成为肿瘤患者化疗、营养支持的主要静脉通路[4-5]。但是在PICC的临床使用过程中，因导管在外周静脉内走行，静脉管径小，血流速度慢，肢体活动等多种因素使PICC置入血管后极易发生导管相关性血栓。国外有研究[6]显示，肿瘤患者PICC相关性血栓早期多无临床症状，部分进一步发展成有症状血栓，甚至诱发致死性的肺栓塞。因此，评估肿瘤患者的PICC相关上肢无症状血栓是临床亟需解决的问题。目前，大部分的研究主要是回顾性分析PICC有症状血栓的预防和血栓治疗措施等方面，对无症状血栓的发生情况研究甚少，无法获得对降低PICC相关血栓发生和早期干预血栓时间的有效证据。因此，本研究采用彩色多普勒超声仪对肿瘤患者从置管前至留置期间进行前瞻性研究，了解无症状血栓发生时间、部位、血栓分级和发生率等特点，以及血栓发生与静脉内径、静脉血液流速的关系，为PICC相关静脉血栓早期预防提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取2017年4月至2018年10月在四川省某三级甲等肿瘤专科医院接受PICC置管的肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②通过病理确诊为恶性肿瘤患者，预计生命周期在6周以上；③患者双侧上肢肌力和功能正常，均无手术史及血管病变；④可耐受常规超声检查；⑤患者对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①恶病质或严重器官功能衰竭者；②意识不清或有精神疾病者；③有凝血功能异常者；④因病情需要使用抗凝药物者；⑤上肢静脉血栓可疑阳性者。剔除标准：①转院者；②出院后不在本院进行导管维护者；③非计划性拔管者；④病情加重，自动放弃治疗或死亡者；⑤研究中途退出者。本研究已经通过四川省肿瘤医院伦理委员会批准（批号为SCCHEC2013016）。

参考国内外研究调查得到的PICC相关上肢无症状血栓的发生率[6-7]，要求估计误差≤0.035，计算得到样本量为120例，考虑到失访，增加10%的样本量，最终调查132例患者，其中5例患者由于病情加重，自动放弃治疗，最终本研究样本量为127例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

由研究者自行设计调查表：①一般资料：包括性别、年龄、疾病诊断、体质指数（BMI)等；②既往史：包括疾病合并症、近期手术史、吸烟史、中心静脉置管史等；③PICC置管信息：置管肢体、穿刺部位、穿刺静脉、导管规格、静脉内径和静脉血液流速等；④随访期间发生无症状静脉血栓信息：包括血栓发生时间、发生例数、血栓部位、血栓分级、静脉内径和静脉血液流速等。由5名专家（包括肿瘤科护士长2名、从事静脉输液治疗的资深专家3名）对问卷进行信度和效度测定，内容效度CVI为0.95，Cronbach’sα系数为 0.87。

1.2.2 静脉血栓检测

以方便患者和保证随访率为原则，本研究选择肿瘤患者来本院进行PICC穿刺和导管维护时间作为监测时间，即在置管前和置管后第2、7、14、21、28、35、42天定期由专人采用多普勒超声对置管侧上肢静脉穿刺点、穿刺点上方2 cm处、肘窝上方10 cm处和腋窝4个部位进行随访检测（发现血栓时需进一步检测锁骨下静脉），当彩超检测到血栓发生时研究终止，无血栓发生者则随访至42天研究结束。

检测方法：患者取仰卧位，上肢外展90°，掌心向上，充分暴露置管侧上肢肢体。采用某公司的LOGIQ e彩色多普勒超声仪，探头频率6～12MHZ，彩超操作者先用二维超声沿血管走形作横切面显示，测量静脉内径，再沿静脉走形纵切面显示，观察静脉血液流速情况，调整探头角度，将取样线与静脉血液流速夹角≤60°，待血流曲线呈现稳定波形后，记录频谱曲线，测量平均血流速度。

1.2.3 质量控制

所有患者均在导管室由静脉专科护士行置管操作，统一PICC置管操作流程和规范；各科室选定一名静脉专科护士专人进行导管维护、并发症的观察和健康宣教，统一接受导管维护专业培训；随访期间均由同一超声操作者使用同一台多普勒超声仪进行检测；选派2名护士进行统一培训后作为资料收集人员，为避免偏倚，将报告结果进行专人记录，包括数据填写、血栓图像的采集，数据录入阶段进行两人核查，以确保记录的完整性、连续性、真实性和准确性。

1.2.4 评价标准

1.2.4.1 患者活动状况评分标准

采用美东地区肿瘤协作组（Eastern Co-operative Oncology Group，ECOG）评分，它反映了患者的活动状态和一般健康状况，是评价肿瘤患者活动能力，以及对治疗耐受能力的公认指标[8]。分为6个等级，评分越高，表示活动状态越差。1级（0分），活动能力正常；2级（1分），体力活动受影响，但不用卧床，能从事轻体力活动；3级（2分），不用卧床，能自由走动，生活也能自理，但不能进行任何工作活动；4级（3分），生活能部分自理，日间卧床或坐椅的时间超过50%；5级（4分），完全失去活动能力，生活不能自理，卧床不起；6级（5分），死亡。

1.2.4.2 无症状血栓诊断标准

根据国际血管联盟中国分会和中国老年医学学会周围血管疾病管理分会共同制定的《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》[9]，无症状血栓是指单纯影像学检查发现的血栓，如超声检查时发现置管侧上肢管腔饱满，管腔内显示低回声或等回声团块，静脉管腔被探头挤压时不塌陷，未见明显血流信号，患者本人无任何主诉症状及客观体征，不伴有置管侧上肢的疼痛、皮温升高、肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。

1.2.4.3 静脉血栓分级

采用张缙熙和姜玉新[10]主编的《彩色多普勒技术辅导教材》中静脉血栓分级法，按照静脉置管术后血管内是否有血栓形成、大小和范围，并结合血栓栓塞狭窄程度分级法，将置管静脉血栓栓塞程度分为 5级，等级越高，表示静脉血栓栓塞程度越严重。Ⅰ级，置管静脉腔内可见小团块低回声和(或)导管外壁小丘形团块回声，以孤立型为主，静脉血流通畅，血管横断面狭窄1%～30%；Ⅱ级，静脉腔内或导管周围可见血栓形成，可有单处或多处，静脉血流较通畅，血管横断面狭窄31%～50%；Ⅲ级，静脉腔内及导管周围多处血栓形成，以融合型为主，静脉血流基本通畅，血管横断面狭窄51%～70%；Ⅳ级，静脉腔内可见大片状以融合为主的血栓，大面积管腔被充填，仅见部分血流信号，血管横断面狭窄71%～99%；Ⅴ级，静脉闭塞，血管腔内充满血栓，无血流信号通过。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用频数和率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归模型，采用受试者工作特征（ROC)曲线分析静脉血液流速的敏感性和特异性，并计算曲线下面积（AUC）。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料和无症状血栓发生情况

患者年龄（52.49±12.39)岁，其余见表1。PICC相关上肢无症状血栓发生62例，发生率为48.82%，无一例患者发生有症状血栓，且无症状血栓发生的中位时间为3天，最早发生于置管后第2天，最晚发生于置管后第33天，其中85.48%（53/62）发生在置管后1周内。62例无症状血栓中共发生静脉血栓81处，浅静脉血栓发生率为76.54%（62/81），其中距离穿刺点2～10 cm的贵要静脉发生率为71.60%（58/81），距离穿刺点11～20 cm的贵要静脉发生率为4.94%（4/81）；深静脉发生率为23.46%（19/81），其中腋静脉发生率为22.22%（18/81），锁骨下静脉发生率为1.24%（1/81）。81处无症状静脉血栓分级Ⅰ级占51.85%（42/81），Ⅱ级占 37.04%（30/81），Ⅲ级占11.11%（9/81），无Ⅳ级和Ⅴ级血栓的发生。

2.2 肿瘤患者PICC相关上肢无症状静脉血栓发生的单因素分析

单因素分析显示，ECOG评分、静脉内径和静脉血液流速对肿瘤患者PICC相关上肢无症状静脉血栓的发生差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 肿瘤患者PICC相关上肢无症状静脉血栓发生的多因素分析

以肿瘤患者是否发生PICC相关无症状静脉血栓为因变量（未发生PICC相关性无症状血栓=0，发生PICC相关性无症状血栓=1），选择单因素分析结果中有统计学意义的变量作为自变量进行Logistic回归分析，自变量赋值见表2。结果显示肿瘤患者ECOG评分、静脉血液流速是肿瘤患者发生PICC相关性上肢无症状静脉血栓的危险因素（P＜0.05），见表3。

2.4 静脉血液流速风险预测模型的ROC曲线分析

对静脉血液流速做ROC曲线分析，结果显示静脉血液流速4.78 cm/s为理想的分界点，获得最大的敏感度和特异度，AUC为0.739，标准误为0.046，95%CI为 0.649～ 0.830，敏感度为0.862，特异度为0.491，见图1。

2.5 无症状静脉血栓发生时静脉内径和静脉血液流速与置管前比较

无症状血栓发生时4个部位静脉内径和静脉血液流速与置管前比较，静脉内径差异均无统计学意义（P＞0.05）；静脉血液流速腋窝处无统计学意义（P＞0.05）外，其他三个部位的静脉血液流速均有下降（P＜0.05），见表4。

3 讨论

3.1 肿瘤患者PICC相关上肢无症状静脉血栓的临床特点具有特异性

本研究中PICC相关上肢无症状静脉血栓发生中位时间为3天，发生率为48.82%，与Yi等[11]研究比较：血栓发生时间相似，但发生率略高于其研究的45.6%，可能与样本含量和研究时间不同有关，本研究是对127例肿瘤患者进行为期42天的静脉血栓筛查，而上述研究仅针对89例肿瘤患者进行为期30天的静脉血栓筛查。PICC相关静脉血栓包括浅静脉（贵要静脉和头静脉）血栓和深静脉（肱静脉、颈内静脉、腋静脉和锁骨下静脉）血栓[12]，浅静脉血栓极少累及深静脉，但是深静脉血栓却常常伴有浅静脉血栓[13]。本研究结果显示血栓发生部位共81处，以浅静脉血栓贵要静脉血栓单独发生为主，但也可同时并发深静脉和浅静脉血栓，其中距离穿刺点2～10 cm的贵要静脉血栓发生率为71.60%，距离穿刺点11～20 cm的贵要静脉血栓发生率为4.94%，与成芳等[14]研究发现肿瘤患者无症状贵要静脉血栓发生率80%相似，提示PICC置管后贵要静脉无症状血栓发生率高，且以穿刺点上方2～10 cm静脉血栓多见，分析该位置出现较多的原因可能与置管过程中为取导管穿刺针针芯，需按压穿刺导管尖端阻断血流导致血管内膜受损有关。本研究按照血栓栓塞程度分级，结果显示血栓分级以Ⅰ级和Ⅱ级为主，无Ⅳ级和Ⅴ级血栓的发生，与赵华生等[15]研究结果相似，提示早期发现的无症状静脉血栓，静脉栓塞程度较轻。因此，PICC置管后早期无症状血栓虽然发生率高，但高危时间在1周内，以微型血栓为主，在置管后即开始血栓预防措施，重点关注上肢浅静脉，可有效减少血栓的发生，提高PICC安全留置时间。

3.2 活动状态差是肿瘤患者PICC相关上肢无症状静脉血栓发生的危险因素

本研究结果显示，ECOG评分越高即活动状态越差是肿瘤患者PICC相关无症状静脉血栓发生的危险因素，与Chopra等[16]研究发现相似，认为体力状态差、活动状态差的患者，可引起血流速度缓慢，甚至血液瘀滞，从而导致血栓形成。于瑞等[17]研究还发现活动量减少的患者血栓形成是活动量正常者的1.6倍，认为活动量减少可引起血液速度缓慢，导致纤维蛋白、红细胞、白细胞和血小板在静脉内的聚集和凝集，从而增加静脉血栓的危险性。所以，在置管前应重视活动能力的评估。活动状态差的肿瘤患者，应谨慎置管，减少PICC相关无症状血栓的发生，因为无症状血栓呈隐匿症状，更容易被忽视。

3.3 当静脉血液流速≤4.78 cm/s时，肿瘤患者应谨慎置管或加强血栓预防措施

肿瘤患者比正常人更容易发生静脉血栓，血液高凝状态、血管内膜损伤和血流速度缓慢是静脉血栓形成的3大因素[18]。本研究显示，静脉血液流速缓慢是肿瘤患者PICC相关性无症状静脉血栓发生的危险因素，与国内外多项研究[19-20]结果一致。因此，PICC置入后血流速度减慢是血栓形成的关键因素之一。该类研究比较一致地认为，PICC从外周血管置入后，占据了静脉很大的血管空间，导管对静脉血流产生一定的阻碍作用，血流速度较慢，容易发生血栓。而血栓形成后血流速度进一步减慢、转换方向或停止。表4显示，PICC导管置入后的静脉速度在上肢（穿刺点、穿刺点上方2 cm、肘窝上方10 cm）呈进行性下降，3个监测点静脉血液流速从5.82～6.79 cm/s，降至4.51～4.69 cm/s，在血栓发生时最低，降幅最大。而ROC曲线分析提示，静脉血液流速低于4.78 cm/s，血栓发生危险性增加，可以作为血栓发生风险的预警值，3个监测点在血栓发生时的血流速度均低于4.78 cm/s。目前国内外研究虽然报道了静脉血液流速可以预测血栓发生风险，但鲜见报道上肢静脉血液流速的预警值，该结果对量化评估血栓风险具有重要意义。提示肿瘤患者在置管前后应充分进行静脉血液流速的筛查和评估，当静脉血液流速≤4.78 cm/s时，应谨慎置管或加强血栓预防措施，如在置管后指导患者尽早开始上肢活动，增加肌肉泵的作用，促进上肢静脉血液循环，改善血液瘀滞状态，可有效预防血栓[21]。

3.4 静脉内径不能成为无症状静脉血栓发生的独立影响因素

静脉内径是PICC置管前评估的重要项目，INS[1]指出，在保证临床需求的情况下，应选择较小的导管或直径较大的静脉血管置入，就成人而言，应选择导管/静脉直径比例≤45%。因此，静脉内径通常被认为是PICC相关血栓发生的重要因素。但本研究中，静脉内径仅在单因素分析中差异有统计学意义。表4结果显示血管管径在置管前、血栓发生时，4个部位静脉内径变化均无统计学意义，与成芳等[14]研究结果不一致。成芳等发现置管后贵要静脉内径比置管前增大，这可能与监测血管部位和血栓发生类型不同有关，本研究是对4个不同部位进行监测，而且均是无症状血栓，因无症状血栓静脉栓塞程度较轻，未出现炎症扩张状态，静脉内径与置管前无变化。因此，血管管径变化多出现在有症状血栓中，而本研究中血栓均为I级至Ⅲ级的无症状血栓。本研究显示静脉内径对血栓的发生不是最根本的影响因素，患者活动能力与血流速度的影响作用更大。提示在PICC置管评估中，静脉内径评估虽然能有效保障导管成功置入，但血栓风险评估还应重视患者的活动状态和静脉血液流速。