骨科Ⅰ类切口手术围手术期使用抗菌药物调查分析

赖棠彬（江西省瑞金市中医院,江西 赣州 342500）

手术围术期合理使用抗菌药物在降低患者感染率，保证其术后恢复中具有重要作用。但是随着临床抗菌药物种类越来越多，不合理用药现象也越来越多。抗菌药物的滥用或错误使用，均会加快菌群失调和细菌耐药性的产生，进而引发二重感染，不仅会升高不良反应发生率，还会进一步加重患者经济负担[1]。本文选择了2017年11月-2019年8月在我院接受骨科Ⅰ类切口手术的58例患者，详细分析了患者围术期抗菌药物的适用情况，具体报告如下文所示。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年11月-2019年8月在我院接受骨科Ⅰ类切口手术的58例患者作为临床观察对象，其中女性患者20例，男性患者38例；年龄19-70岁，平均年龄（43.61±2.03）岁；住院时间5-60天，平均住院时间（16.84±3.05）天；手术持续时间0.31-3.68h，平均手术时间（2.65±0.56）h。

1.2 方法 使用我院自行设计调查量表，统计患者的围术期抗菌药物使用情况及基本情况，前者包括：抗菌药物的用药疗程、开始用药时机、抗菌药物的用法用量、抗菌药物的使用种类等；后者包括患者性别、姓名、住院时间、年龄、住院号、手术起止时间、临床诊断等。

1.3 评价标准 依据《抗菌药物临床应用指导原则》[2]评判所有患者围术期间的抗菌药物使用方法、所用药品剂量、开始用药时机、药物选择的适应性以及联用等情况，其中骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的合理性评价参考标准为：①更换药物种类有依据；②联合用药仅在两种药物有协同作用时考虑；③药物剂量适宜；④用药途径为静脉滴注；⑤术后给药≤24h或不用，特殊情况除外；⑥术中成人出血量＞1500mL或术中追加药物手术时间≥3h；⑦术前给药时间为麻醉开始时或术前0.5-2h；⑧药物选择参照卫生部规定的常见手术预防使用抗菌药物表格。

2 结果

2.1 抗菌药物使用种类及频次 本组58例患者中共使用抗菌药物110次，抗菌药物种类包括青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内脂类、林克霉素类、β内酰胺+酶抑制剂以及头孢菌素类几种，其中占比前三位的分别为头孢呋辛62次（56.36%）、头孢噻肟17次（15.45%）和头孢曲松12次（10.91%），见表1。

表1 抗菌药物使用种类及频次

2.2 抗菌药物预防给药时机及术后用药时间分析 本组患者均为预防用药，术前＜0.5h给药18例（31.03%），术前0.5-2h开始给药24例（41.38%），无术前＞2h给药情况，16例（27.59%）术后用药。术后用药持续时间≤24h有6例（10.34%），24-48h用药16例（27.59%），＞48h用药36例（62.07%）。

2.3 抗菌药物的用法用量 患者术前均通过静脉滴注方式给药，术后有口服给药和静脉滴注给药两种方式。其中单次用药剂量过大的患者有30例次，占比51.72%。

2.4 抗菌药物更换与联用 本组所有患者单用一联抗菌药物有56例，二联合用有2例。其中左氧氟沙星联合头孢噻肟2例。药物更换次数：本组患者未更换用药57例，更换1次1例，无更换2次或2次以上病例。

2.5 抗菌药物使用不合理情况 本组58例患者中有49例出现不合理用药现象，占比84.48%，具体数据如表2所示。

表2 抗菌药物使用不合理情况

3 讨论

3.1 围手术期预防使用抗菌药物例次过高 《抗菌药物临床应用指导原则》规定：Ⅰ类切口手术的手术脏器为人体无菌位置，不涉及消化道、呼吸道、泌尿生殖等与外界相通的器官，局部既无损伤也无炎症[3]。一般在以下情况可以考虑使用抗菌药物：①存在感染高危因素；②永久性心脏起搏器放置、人工心脏瓣膜植入、人工关节置换等异物植入手术；③手术涉及重要脏器器官，如果发生感染极易造成严重后果；④手术时间长、范围大，污染风险较高。本次研究中调查的58例骨科Ⅰ类切口手术病例中，抗菌药物使用率高达100%，有文献指出，Ⅰ类切口手术患者的预防用药比例不应超过30%。由此可见，我院骨科Ⅰ类切口手术患者围术期使用抗菌药物例次过高，还存在过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象。鉴于此，临床科室不仅要提高手术过程中的无菌操作水平和手术技术，也要严格把握用药指征，加强围术期预防性抗菌药物使用管理，降低抗菌药物使用率。

3.2 抗菌药物种类的合理选择有待改进 抗菌药物合理选择应依据药物在手术位置所能达到的有效血药浓度、污染菌种类对药物的敏感性以及手术切口类型进行综合思考[4]。相关文献指出，在应用人工植入物的手术中，抗菌药物推荐使用第一、第二代头孢及头孢菌素。本次调查结果显示，患者使用最多的抗菌药物为头孢呋辛，使用率高达56.36%，排列第二位的为头孢噻肟，使用率为15.45%），第三位为头孢曲松，使用率为10.91%；此药物为三代头孢，抗菌谱大于二代头孢，因此也符合临床规定；抗菌药物使用率次高的为β内酰胺+酶抑制剂，其中，哌拉西林他唑巴坦钠使用率为5.45%。依据相关规定，对β内酰胺存在过敏反应的患者，可以使用克林霉素预防G+菌感染，使用氨曲南预防G-菌感染，但是避免使用喹诺酮类及广谱抗菌药物[5]。调查结果显示，抗菌药物使用存在抗菌谱偏广、价格偏高等现象，不仅会增加真菌感染风险和细菌耐药株的产生，还会浪费卫生资源。鉴于此，医院应加强医师抗菌药物相关培训，使其熟练掌握药物的药效、药动和药理学特征，加强药物管理力度，将合理使用抗菌药物纳入综合目标管理和医疗质量考核体系，从而保证骨科Ⅰ类切口手术围术期合理、安全使用抗菌药物。

3.3 预防用药开始时机不合理 本次调查结果发现有24例（41.38%）患者术前0.5-2h开始给药，16例（27.59%）术后用药。而相关规定中指出，Ⅰ类切口手术预防用药应在麻醉开始时给药或术前0.5-2h给药，从而保证手术切口局部组织中的血药浓度可充分杀灭可能侵入的细菌，但本次调查结果显示依然存在很多不规范用药现象[6]。

3.4 预防用药疗程较长 Ⅰ类切口手术围术期的预防用药时间通常不超过24h，若使用时间过长，极易产生耐药性，不仅不会起到预防感染的作用，甚至会引发更为严重的感染现象。本次调查中，抗菌药物使用时间≤24h的患者仅有6例（10.34%），提示预防用药疗程过长，需要进一步加强管理。

总而言之，在骨科Ⅰ类切口手术围手术期间存在抗菌药物使用不合理情况，应加强对骨科医师的相关知识培训和管理力度，保证经济、合理、有效安全的使用抗菌药物。