结构变动视角下新医改十年湖南省卫生总费用筹资及流向变化分析

2021-11-16王靖宇张加奇周良荣

卫生软科学 2021年11期

王靖宇，张加奇，周良荣，王莹，李玲

(湖南中医药大学人文与管理学院，湖南长沙 410208)

卫生总费用(Total Health Expenditure，THE)是以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时间内(通常指1年)全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额[1]。来源法和机构法为当前两种主流核算卫生总费用的方法。2009年，中共中央国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，为卫生总费用筹资及流向的良好发展指明了方向。本研究从结构变动的视角，对新医改10年来湖南省卫生总费用进行分析，找出其变化特点、宏观规律，为政府制定目标、做出关于卫生总费用发展的决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

卫生总费用来源法与机构法核算数据来自历年《湖南省卫生统计年鉴》《卫生健康财务年报》《社会保险基金决算》等，个别数据根据现有数据及相关参数进行估算或来自典型调查。

1.2 方法

2 结果

2.1 新医改10年湖南省卫生总费用情况

从近10年来源法与机构法核算结果来看，湖南省2010-2019年卫生总费用筹资规模不断扩大，占GDP比重呈上升趋势。来源法卫生总费用由2010年的739.78亿元上涨到2019年的2771.68亿元，年均增长率为30.32%。机构法卫生总费用由2010年754.41亿元上涨到2019年的2621.07亿元，年均增长率为27.49%。见表1。

表1 2010-2019年湖南省卫生总费用情况

2.2 新医改10年湖南省卫生总费用筹资结构及变化

近10年来，政府卫生支出和社会卫生支出逐年增长，分别从2010年的213.19亿元和203.05亿元增加到2019年的709.78亿元和1184.36亿元，年均增长率分别为25.88%和53.70%。从费用来源所占比重整体趋势来看，政府卫生支出和个人现金卫生支出占比呈下降趋势，而社会卫生支出占比呈上涨趋势，由2010年的27.45%上涨到2019年的42.73%，见图1。

图1 2010-2019年湖南省卫生总费筹资结构变化情况

从结构变动值来看，政府卫生支出和个人现金卫生支出都为负数，呈负向运动，其占比在降低；社会卫生支出除2017-2018年为负数，其余年份均为正数，其占比一直在增长，呈正向运动。从结构变动度来看，2010-2019年湖南省卫生筹资的总体结构变动度为30.57，其中最大的为2014-2015年，变动程度为8.62，2011-2012年变动程度最小。从结构变动贡献率来看，2010-2019年社会卫生支出卫生费用筹资结构贡献度最大，达50%，其次是个人现金卫生支出，政府卫生支出的贡献率最小，见表2。

表2 2010-2019年湖南省卫生筹资的VSV、DSV及结构变动贡献率

2.3 新医改前后湖南省卫生总费用机构流向及结构变化

从卫生总费用机构法流向来看，流向公共卫生机构费用占比整体呈下行趋势，从2010年占比10.60%降到2019年的7.28%。门诊机构费用占比先升后降，整体从6.43%降到5.11%；流向药品零售机构费用的占比在2013年后呈现下行趋势，到2018年、2019年仅占11.93%、8.62%。流向医院机构费用占比在2010年较2009年下降将近2个百分点，到2017年基本稳定在55%左右；2018和2019年流向医院费用占比又超过了60%。见图2。

图2 2010-2019年湖南省卫生总费用机构流向

2010-2019年，除其他以外，医院与卫生行政和医疗保险机构结构变动值为正数，药品零售机构结构变动度最大，医院次之，分别为17.69和13.87，同时，这两种机构对湖南省卫生总费用结构变动贡献率排前两位，见表3。

表3 2010-2019年湖南省卫生总费用机构流向的结构变动值、结构变动度及结构变动贡献率

单从医院费用机构流向来看，新医改10年来，县医院与社区服务中心的结构变动值为正数，呈正向运动。县医院的机构变动最大，数值为9.60；城市医院排第二，数值为7.16。县医院对卫生总费用结构变动贡献率最大，除其他外，社区服务中心贡献率最小。见表4、图3。

图3 2010-2019年湖南省不同医院费用比重变化趋势

表4 2010-2019年湖南省医院费用机构流向的结构变动值、结构变动度及结构变动贡献

3 讨论与建议

3.1 湖南省卫生总费用筹资及流向规模均呈增长趋势

新医改10年，来源法及机构法核算结果均表明湖南省卫生事业投入稳步增长，这为湖南省卫生事业发展提供了充足的资金。卫生总费用占GDP的比重代表了一个国家或一个地区对卫生事业以及居民健康的重视程度，湖南省卫生总费用占GDP比重逐渐增加，且从2013年来源法和机构法均超过5%的基本要求，2019年分别达到6.82%和6.74%，反映了湖南省居民对卫生健康服务的需求日益加大。

3.2 政府卫生投入不足，卫生筹资结构仍需不断优化

优化卫生筹资结构才能进一步缓解居民个人医疗负担，使居民都能享受到公平可及的医疗服务。10年来，湖南省个人现金卫生支出占比持续下降，2019年占比31.66%，平均降速3.42%，按此推算，2020年占比约为30.58%，高于国务院颁布的《“十三五”卫生与健康规划》中要求的2020年底个人卫生支出占卫生总费用28%左右。与此同时，湖南省卫生筹资规模不断扩大，但政府支出比重下降，未实现2009年新医改提出的“逐步提高政府卫生投入占卫生总费用比重”的要求，且与美国(2013年政府卫生支出占比43.2%)等发达国家差距巨大。社会卫生支出结构变动值为15.28，呈正向运动，结构变动贡献率高达50%。当前，我国经济增长速度放缓，财政压力增大，仅仅依靠政府加大对卫生事业的投入来改善卫生筹资结构不符合现实，因此进一步完善社会医疗保险(不含政府补助)制度，鼓励社会资本办医以及对社会卫生固定资产的投入，规范商业保险市场，出台相关的捐赠援助政策，如免税等[3]，成为进一步减轻居民医疗负担，降低个人现金卫生支出占比的有效途径。建立“政府投入为主，社会筹资为辅，个人承担些许责任”的具有稳定性和可持续性的卫生费用筹资机制至关重要。

3.3 卫生费用流向不合理，存在卫生配置效率低下风险

3.3.1 费用主要流向医院的趋势没有改变

10年来，湖南省卫生费用超过50%仍流向医院，且医院结构变动值为正数，说明占比有所增加。在流向医院的费用里，又主要集中在城市医院与县医院。这说明分级诊疗制度在控制卫生费用流向尚没有起到明显效果。流向医院费用占比过高成为湖南省居民医疗负担过重的重要原因。推动公立医院改革，深入实施公立医院绩效考核，贯彻各级医院功能定位，使其多承担急诊与各种疑难杂症住院服务，将常见病多发病、康复治疗等服务下放到基层医疗机构[4]。建立完善的基于健康医疗大数据的分级诊疗体系，引导患者流向，重构就医结构。这些措施都有助于改变费用流向。

3.3.2 基层医疗机构资源配置不合理

湖南省仅有14%～18%的卫生费用流向基层卫生机构(社区服务中心和卫生院)。社区服务中心的结构变动值为正数，仅为0.59，卫生院则为-3.90，整体流入基层卫生机构的费用降低。一则说明基层卫生机构的服务能力并没有提升，医疗收入来源不足。二则流入基层医疗机构资源较少，不同服务层级卫生机构之间卫生费用配置不合理，出现“重城市，轻农村，轻基层”的医疗资源倒置现象[5]。WHO关于卫生筹资战略的中期评估报告指出，基层可以解决大约70%的卫生干预措施和80%的基本卫生服务[6]。财政上加大对基层卫生机构的投入，引导并推动优质的“硬件”和“软件”资源下沉，提升其服务能力。扩大基药目录以满足常见病、慢性病的用药，使基层卫生服务机构就能满足老百姓日常用药需求。推动采用灵活的家庭医生签约服务周期。医保支付方式的改革与分级诊疗、首诊在基层等制度并行，引导患者到基层就医，形成合理的就医秩序、费用流向，缓解湖南省居民就医负担。

3.3.3 对公共卫生机构所起的作用认识不足

10年来，湖南省公共卫生机构结构变动值为-3.32，这说明公共卫生机构投入不足且占比下降，湖南省卫生投入存在“重治疗，轻预防”的问题。造成这种现象的主要原因是：疾病预防所产生的社会和经济效益尚未被意识到，普遍对公共卫生服务工作不重视。公共卫生机构提供的服务，如健康体检、疾病防控、妇幼保健等，都具有“成本低，效益好”的特点。将预防服务纳入医保报销范围，进一步完善多层次的医疗保障制度，发挥其战略性作用，引导居民从传统的“重治疗”向“重预防”转变。建立稳定的公共卫生事业投入机制，创新科研和社会化服务机制。健全公共卫生医师制度[7]。从而降低居民个人现金卫生支出占比，减轻居民就医负担。