HIV阳性暗娼行为学特征及干预管理初探

熊春沐，黄丽花，尹顺珠，陈志娟，陆梅泾

(云南省大理州疾病预防控制中心，云南 大理 671000)

近年来，我国艾滋病的流行逐渐从高危人群向一般人群扩散[1]，性传播已经成为我国艾滋病传播的主要途径[2]，其中商业性行为传播占有较高的比例，暗娼已成为艾滋病传播的高危人群，其中HIV抗体阳性暗娼更是起到扩增器的效果[3]。从疫情监测信息可见，大理州2008年被云南省列为艾滋病高度流行区，艾滋病性传播比例逐年上升，到2020年大理州艾滋病性传播比例达93.81%，商业性行为传播比例36.3%，在云南省排在第1位。因此，最大限度早发现、早治疗、早管控HIV抗体阳性暗娼，是减少艾滋病由高危人群向普通人群传播的有效手段。本研究通过回顾性分析大理州2015-2020年发现106名阳性暗娼人口学、行为学特征、干预随访管理情况，了解HIV抗体阳性暗娼在艾滋病传播中的危险因素，探索有针对性的干预管理和防控措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

大理州2015-2020年通过哨点监测发现的106例HIV阳性暗娼。其中，新发HIV确认阳性者44例，既往HIV确认阳性者62例，来自宾馆、酒店KTV、商务会所、慢摇吧、酒吧、美容美发、茶室、旅社、路边店、出租屋、公园、路边站桩等场所从事性服务工作的暗娼人群。运用免疫印迹试验(WB)检测，HIV结果阳性者即为确认阳性者。

1.2 研究方法

2 结果

2.1 基本情况

大理州2015-2020年累计监测19,032人次，发现HIV阳性暗娼106人，其中有17人在不同年度被重复检测，阳性检出率0.56%。既往阳性数超过新发阳性数，年龄以中年为主，文化程度低，多为低档暗娼。本地暗娼和外地暗娼占比持平，存在县际间、场所间频繁流动情况，见表1。

表1 2016-2020年大理州监测发现阳性暗娼基本情况

公安抓获检测的19,032名暗娼中，17,528名(占92.10%)来自于低档场所，主要为小旅馆、出租屋、街头站桩，公安抓获检测阳性率和疾控自主检测阳性率在统计学上存在显著性差异(χ2=256.93，P<0.001)。其原因与近年来公安打击卖淫嫖娼力度有关。公安抓获暗娼强制性检测，大量发现既往阳性暗娼仍然在从事卖淫活动，造成阳性检出率高，既往阳性占比高的情况，见表2。

表2 不同检测来源暗娼阳性率比较

2.2 知识知晓率、行为学特征

高中档HIV阳性暗娼艾滋病知识知晓率(8个问题回答正确6个及以上为知晓)为95.45%，低档HIV阳性暗娼艾滋病知识知晓率为91.67%，两者之间无显著差异(χ2=2.61，P>0.1)；高中档暗娼最近一次与客人发生性行为时安全套的使用率90.91%，低档暗娼为85.7%，两者之间无显著差异(χ2=0.60，P>0.25)；高中档暗娼最近一月与客人发生性行为时安全套的使用率81.82%，低档暗娼为54.76%，两者之间存在显著性差异(χ2=5.34，P<0.025)，说明高中档暗娼最近1个月安全套使用率高于低档暗娼，见表3。

表3 不同场所档次阳性暗娼危险行为分析比较

2.3 感染后的干预随访管理

106名阳性暗娼中，之前接受干预服务(接受安全套、宣传资料等宣传教育、同伴教育、艾滋病检测)比例91.51%。62例既往阳性暗娼，最早发现感染的时间是2004年，从事性服务时间最长13年，平均5.82年，5年以上(含5年)36例，占58.06%。6年间，62例既往阳性暗娼，被再次捕获标记有17例，3次捕获的有4例，4次捕获的有1例，表明有58.49%阳性暗娼继续从事卖淫活动，22名(20.75%)仍然在本地继续卖淫，仅有4例(6.45%)继续卖淫的阳性暗娼报告公安后受到刑事处罚，12例(19.35%)阳性暗娼处以罚金或拘留处理，46例(74.20%)阳性暗娼无任何处罚。仅有4人(3.77%)本地阳性暗娼享受到低保关怀救助，1.88%本地阳性暗娼接受妇联技能培训等关怀救助，见表4。

表4 大理州2015-2020年阳性暗娼干预随访管理情况

3 讨论

3.1 主动自愿检测阳性检出率低于被动强制检测

2014年东莞开展打击黄赌毒专项行动后，全国各地公安开展严厉的打击行动，KTV、洗浴足疗、美容美发、按摩店等暗娼人员活动的经营场所陆续关闭，暗娼活动转入地下隐蔽状态。中高档暗娼没有固定场所，依靠网络线上联络线下交易。低档暗娼频繁更换活动场所，集中小旅馆、出租房、街头站桩等低档场所游击式的活动。疾控中心暗娼干预工作面临较大挑战，处于地下活动隐形暗娼担心暴露，逃避干预检测，不愿接受检测。2016年云南省出台《云南省公安厅、云南省卫计委关于做好对卖淫嫖娼人员进行艾滋病检查治疗的通知》(云公治〔2016〕116号)文件，要求公安部门要加强娱乐场所、洗浴业、旅店业、出租房等行业场所的治安管理工作，严厉打击卖淫嫖娼行为。被查获的卖淫嫖娼人员，要及时通知卫生防疫部门，并将被检人员带到卫计部门确定的医疗机构接受检查。2016年起，大理州落实抓获卖淫嫖娼人员进行艾滋病检测工作，公安部门对隐匿地下的暗娼进行强制检测，发现明知己感染仍在从事卖淫活动的既往阳性暗娼情况比较严重，而疾控部门没有强制检测权，主要依靠动员检测，出现强制检测阳性检出率高、既往阳性占比高的情况。

3.2 阳性暗娼主要来自于低档场所，安全套使用率低

由于阳性暗娼文化程度低，社会地位低，年龄偏大，流动性大，工作隐蔽、分散，不易接触等特点[4]，发生性行为时自主使用安全套的意识更差，从而增加艾滋病、性病的传播风险。调查中发现服务对象为熟客或固定性伴时，存在侥幸心理，是没有坚持使用安全套的主要原因。阳性暗娼多集中在低档次场所，从事低价格性交易，其经济负担相对较重，往往为了赚取更多的钱而主动放弃使用安全套[5]，这就为艾滋病的继续传播提供可能。相关研究发现，经济和生计因素是阳性暗娼仍然继续从事性服务的重要原因[3]。

3.3 阳性暗娼管理存在局限，阳性暗娼继续卖淫情况依然存在

3.3.1 流动阳性暗娼随访管理网络不健全，造成失访和抗病毒治疗依从性差

半数以上阳性暗娼来自外市、外省，存在跨地区流动，本地暗娼存在县际间、场所间频繁流动，对干预工作带来困难，造成HIV进一步扩散和蔓延。感染者和病人的随访按现住址实行属地化管理[6]。由于暗娼流动性较大，活动隐蔽，查出艾滋病感染后，更换活动地点和联系方式，因担心从事性服务隐私被暴露、感染艾滋病被隔离等，HIV抗体阳性暗娼主动参与配合管理的很少[7]，造成失访。失访的流动阳性暗娼没有得到有效的动态管控，抗病毒治疗依从性差，接受过抗病毒治疗暗娼的危险性行为依然普遍存在[8]，成为艾滋病的传染源。断药或停药造成耐药菌株产生，性伴感染耐药菌株的风险随之增大。

3.3.2 公安对阳性暗娼继续卖淫违法行为惩处力度较弱

本次研究发现，仅有6.45%继续卖淫的阳性暗娼报告公安后受到刑事处罚，19.35%阳性暗娼处以罚金或拘留处理，74.20%阳性暗娼没有受到任何处罚。虽然疾控中心对HIV抗体阳性暗娼进行告知劝离，但仍有半数以上的暗娼确证阳性后，继续从事商业性服务，由于法律诉讼程序较复杂，流程时间长，法律实施难度较大。即使受到公安处罚，也仅以罚款和拘留结案，违法成本远远低于经济利益带来的诱惑，导致暗娼明知自己感染后依然存在继续从事卖淫的情况。由于各地公安打击力度不同，HIV阳性暗娼更换场所或流动到其他地方继续从事卖淫活动的情况普遍存在[9]。

3.3.3 阳性暗娼社会支持保障系统有所缺失，回归社会有一定难度

本次调查的阳性暗娼中，享受国家低保的比例较低，得不到技能培训、心理支持，再就业难度较大。部分暗娼担心职业、感染等敏感信息暴露，不愿申请社会保障。暗娼流动性大，享受不到当地妇联、民政等惠民政策。大龄阳性暗娼生活在社会底层，缺乏一技之长，生存能力弱，社会保障机制不健全，导致他们回归正常社会有一定难度。

4 建议

4.1 加大暗娼干预检测力度，多渠道发现阳性暗娼

建议加强卫生部门与公安部门协作，把抓获暗娼HIV检测纳入常态化工作中，并作为绩效考核内容之一。加强流动人口的管理，社区动员业主、出租房主摸清流动人口的情况，对疑似女性性服务工作者进行HIV检测。加强低档暗娼安全套的推广使用，为他们提供足量的安全套，同时加强社区中老年嫖客的艾滋病预防宣传教育。利用新媒体开展线上预约线下检测，最大限度发现感染者。

4.2 强化阳性预防宣传教育，强化责任告知

阳性预防就是要为HIV感染者和病人提供必要的艾滋病相关知识和信息，鼓励他们积极主动地采取预防措施，以降低他们交叉感染、重复感染和机会性感染的风险。促使他们健康而积极地生活，同时阻止艾滋病的进一步传播。研究表明，阳性预防有效提高了干预对象的相关知识和信念，也在一定程度上减少了高风险的性行为[10]。阳性结果告知对于后续的随访管理起着至关重要的作用，告知感染者风险行为的改变，可以享受的“四免一关怀”政策和应尽的法律责任。

4.3 将阳性暗娼纳入流动感染者管理体系，进行动态管理追踪

科学研究表明，经过有效的抗病毒治疗，经性途径传播阻断率可达96%以上[11]。2021年联合国艾滋问题高级会议《政治宣言》认可U=U(测不到=不传染)，意味着正在接受治疗且病毒载量测不到的HIV感染者不能通过性途径传播艾滋病毒。因此阳性暗娼转介抗病毒规范治疗是控制艾滋病传播的重要手段。对于流动的阳性暗娼随访管理以及抗病毒治疗，建立网格化管理，流出地与流入地加强信息沟通，无缝对接，同时尊重感染者的意愿，让他们享受便捷可及的服务。对于失访或药物脱失的感染者，借助公安的大数据管理系统，及时追踪，信息追溯。因此应加强多部门联防联控[12]，实施动态管控，减少传播风险。

4.4 多部门联动，提供必要的生活救助、心理关怀、再就业培训支持

暗娼处于社会边缘人群，缺失来自社会的支持系统，更多的是从同行那里得到温暖[13]，因此依靠社会团体和社会组织力量，针对不同年龄、需求的HIV抗体阳性暗娼开展心理疏导，可以起到较好的干预效果[14]。妇联、民政部门为HIV抗体阳性暗娼提供关怀救助和减少危害帮助，将生活困难者纳入低保，提供临时救助和技能培训、生产自救等，公益组织介入提供法律援助、心理建设支持等，为他们回归社会提供必要的帮助。

4.5 公安与卫生部门密切配合，加大对阳性暗娼的法律惩处力度

2014年，云南省卫生厅、公安厅、妇女联合会联合下发了《关于加强艾滋病病毒抗体阳性暗娼管理工作的通知》，明确要求要加强艾滋病和性病相关法律法规的宣传教育，使暗娼人群知晓感染艾滋病后仍继续从事卖淫活动是违法犯罪行为，将受到法律制裁。对屡劝无效者，公安部门对其进行处罚并列入公安部门重点人群动态管控。2019年，《最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部关于依法严厉打击传播艾滋病病毒等违法犯罪行为的指导意见》中指出，明知自己感染艾滋病病毒或者患有艾滋病而卖淫、嫖娼或者故意不采取防范措施与他人发生性关系，致人感染艾滋病病毒的，依照刑法第二百三十四条第二款的规定，以故意伤害罪定罪处罚。明知自己感染艾滋病病毒或者患有艾滋病而卖淫、嫖娼，未致人感染艾滋病病毒的，依照刑法第三百六十条的规定，以传播性病罪定罪，并从重处罚。2020年11月25日审议通过的《云南省艾滋病防治条例》第五十七条明确了法律责任：“感染者和病人有下列情形之一的，依法承担民事责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任：明知自己感染艾滋病病毒仍进行卖淫嫖娼。”这些法律法规出台都为继续卖淫的阳性暗娼违法行为提供法律依据，建议由公安、司法、检察、卫生部门联合尽快出台阳性暗娼继续卖淫活动违法犯罪行为的惩戒机制，建立绿色通道，进一步减少艾滋病传播危害。