多层次社会养老服务体系建设的思路框架和实现路径

杨 琳

(河海大学公共管理学院，江苏 南京 211100)

《第七次全国人口普查报告》显示，截至2020年11月1日零时，我国60岁及以上人口约为2.64亿，占总人口比重的18.70%，与2010年第六次全国人口普查相比，60岁及以上人口的比重上升了5.44个百分点[1]，我国人口老龄化程度进一步加剧。同时，少子化、家庭规模小型化趋势使家庭养老压力不断加重，老年人社会养老服务需求进一步增加。十九届五中全会提出，要健全多层次社会保障体系，实施积极应对人口老龄化国家战略。如何健全多层次社会养老服务体系，应对日益加剧的老龄化浪潮，满足多样化的养老需求已成为政府及社会亟待解决的重要问题。

近年来，学术界对构建我国养老服务体系展开了诸多研究，一是关注构建某一形式的养老服务体系，如韩俊江等人建议完善相互支持的多元居家养老服务体系[2]；陈莉等[3]提出通过构建智慧社区养老服务体系。二是在构建社会养老服务体系中强调某一层次养老服务职能的发挥，如辜胜阻等认为政府要做好兜底服务、推进家庭政策适度普惠、完善政策支持、建立长期护理保险制度[4]；王杰秀等[5]建议加快形成政府主导、家庭尽责、社会参与的养老格局。三是立足现存社会养老服务的资源不均、供求失衡等问题提出系统化建议，如边恕等以积极老龄化为视角提出完善基本社会保障制度、发展老年产业、培养老年照护人才队伍[6]；毛佩瑾等[7]认为社会养老服务应坚持政府兜底与社会参与相结合，机构、社区、居家养老在形式方面应更加多元。可以发现，现有研究很少将社会养老服务体系的多层次化问题作为整体进行系统剖析。虽有文献从多元供给的角度提出建议，但鲜有将社会养老服务体系置于理论视角之下进行探索的研究。

本文基于福利多元主义思想构建多层次社会养老服务体系的理论框架，在梳理我国社会养老服务体系各层次发展现状的基础上，探讨我国社会养老服务体系可能存在的障碍及未来发展方向。

1 理论阐释及框架构建

20世纪70年代，西方学者提出了福利多元主义思想。最初提出此概念的是英国学者沃尔芬德，他认为志愿组织是社会福利者的提供者之一，并且建议将福利多元主义运用于实践；罗斯(Rose)明确将政府、市场和家庭纳入福利体系中；约翰逊[8](Johnson)认为福利多元的主体应包括非盈利机构。可见不论如何划分，国家、市场都是福利多元主体的重要组成部分。相比于“一元”“二元”，福利多元主义强调政府、市场、社会分工合作，共担福利责任[9]。

1.1 社会养老服务的供给主体和责任边界

探讨养老服务供给的主体构成和责任边界，可以将福利多元思想置于我国特定的社会环境中讨论。在我国，政府作为国家代理人，通过其垄断地位和政治权利进行资源分配，以维护最基本人权为目的，承担最基本的养老责任，提供最基本的福利保障。市场作为社会财富的生产主体具有高效率的特点并对委托方负责，在养老服务的提供过程中，市场以营利性为目的为社会生产和供给多样化的养老服务。社会组织是社会福利事业活跃的推动者和社会价值的传递者，是政府和市场主体缺失时的重要补充力量。本文所指的社会组织是指具有公益性质的、以慈善组织为代表的非营利性社会组织，如红十字会、志愿者团体等社会力量。我国自古有之的尊老敬老观念使得社会组织在提供养老服务方面仍有长远发展空间。基于以上分析，建立起社会养老服务供给主体和责任边界，见图1。

图1 社会养老服务供给的主体和责任

1.2 多层次社会养老服务体系的构建框架

确定了社会养老服务的供给主体和责任后，还需要结合老年人收入水平的高低，将老年人的经济情况纳入构建多层次社会养老服务体系的考虑范畴[10]，全方位满足各层次老年人的生活需要。具体来说，可依据收入将社会养老服务体系划分为三层，见图2。

图2 多层次社会养老服务体系的构建思路

第一层次是政府面向特困老年人群体的兜底性层次。所谓政府保底，包括针对特困老年人出台的兜底政策和政府向市场、社会组织购买的基本养老服务，应以保障老年人基本生活和基本人权为目标，具有福利性。第二层次是政府鼓励、引导、规制价格区间，市场和社会组织为多数中低收入老年人群体提供的基本养老服务，其目的是更好地满足老年人的生活保障和物质需求，改善老人的生活境况。在第二层次中，政府提供的政策扶持和税收优惠具有公益色彩和福利性质，同时又具有商业性，享受这一层次的养老服务需要用户支付一定费用，给予企业和社会组织一定的盈利空间。社会组织可将所得利润投入到新一轮养老服务中去，实现可持续发展。第三层次是政府监管、减少干预，由市场主体自主对接高层次、多样化养老服务需求的高层次养老服务。养老服务企业在市场规则范围内自由竞争、自负盈亏，为有需求的高收入老年人提供个性化服务，满足高收入群体的养老需求，是商业性质的养老服务层次。

2 社会养老服务体系的发展现状

基于福利多元主义思想，多层次社会养老服务体系包含政府负责兜底的养老服务，政府适度补贴、市场和社会组织提供的基本养老服务和政府监管、市场自由竞争的高层次养老服务。从三个层次分别梳理我国社会养老服务体系的发展现状，理清各层次养老服务的责任主体、服务对象和服务内容，可以从中发现多层次化进程中可能存在的障碍和问题。

2.1 兜底性养老服务取得积极进展

我国的兜底性养老服务是以政府为主导，以公办养老服务机构集中供养为主要方式、以失能失智以及特殊困难的老年人为对象提供的兜底性保障服务。

通过梳理近年来我国养老服务方面的重要政策文件(见表1)，可以发现兜底性养老服务以政府为主导的同时，注重发挥社会力量和民营机构的力量。集中供养一般依托公办养老机构展开，履行对特殊困难老年群体的养老服务保障责任。政府鼓励有条件的公办养老设施以承包经营、委托运营、联合经营的方式引入企业或社会服务机构参与运营管理。对于接收经济困难的高龄失能老年人的养老机构，政府给予运营补贴。除了集中供养的方式外，政策中陆续增加了托养、照护的服务方式。服务对象从特殊困难老人逐步扩展至失能失智特困老年人，将老年人的身心健康状况纳入考虑范围。兜底性养老服务的资金来源主要是中央拨款。2015年至今，养老服务体系建设累计安排中央预算内投资134亿元用于特困供养机构的设施建设和改造升级。截至2019年底，全国共有386.2万特困老年人被纳入特困救助供养[11]。各类养老机构中的特困人员供养机构数量为15,932个，床位数164.5万张[12]。整体来看，我国兜底性养老服务取得了积极进展。

表1 2013-2021年我国兜底性养老服务的重点政策文件

2.2 基本养老服务持续推进

我国的基本养老服务是政府提供财政补贴，引导市场主体和社会组织面向全体老年人提供的、具有普惠性质的养老服务。2021年4月20日，国家发改委等21个部门联合发布了《国家基本公共服务标准(2021年版)》，明确了我国基本养老服务包含老年人健康管理和福利补贴两方面。具体包括健康检查、评估、指导和针对各类老人的津贴补贴，并说明了服务对象、内容、标准和支出责任(见表2)。上海、广东等地率先建立了基本养老服务内容清单，内容涉及医疗卫生服务、长期照护服务、信息化服务、生活照料、康复训练、居家适老化改造、补贴津贴等。清单内容既有服务，也有设施设备的改造和物质补助，既包含兜底性的服务，也涉及普惠性、优待性内容。另外，全国各地开展基本养老服务的资金主要由发改部门、民政部门和中央福彩公益金共同分担，其中多数资金由地方财政部门提供。如上文提到的老年人福利补贴和津贴，支出完全由地方政府负责。因此，地方政府的财政投入在一定程度上决定着基本养老服务的实践情况。

表2 我国基本养老的服务对象、内容、标准和支出责任

在实际推进过程中，我国政府通过政策工具的综合应用推进基本养老服务发展。政府主导下的养老服务市场，主要是给予养老服务机构和社区服务组织不同程度的投融资、土地供应、税费优惠和财政补贴方面的政策支持，引导基本养老服务市场的发展。养老服务机构以社会效益优先、兼顾经济效益为运营目标。政府主导下的社会组织发育，一般是通过补助补贴、土地优惠、购买服务的方式支持养老服务社会组织和社区机构的发展。按照社会组织对政府的依赖程度，社会组织参与养老服务供给模式可分为政府主导型、合作型和独立型。典型的实践案例分别以大连、南京、上海为代表[13]。在实践过程中，一般从政府主导型社会组织为开端进行探索，逐步向合作型和独立型社会组织过渡。

2.3 高层次养老服务初步发展

我国的高层次养老服务是市场主体面向高收入阶层老年人的，以老年公寓、养老社区、照料中心为主要载体提供的，盈利性质的高水准养老服务，政府干预较少。近年来，越来越多的央企、国企、外资企业加入养老产业。房地产商以持续性照料退休社区、照料中心、护理型老年公寓3种形式占领市场；保险业通过投资建立保险养老社区的方式进驻高层次养老服务市场；外资企业以独资、合资、合作的形式进驻中国养老市场，如法国欧葆庭、美国峰堡集团、日本长乐国际投资株式会社等。部分高端养老企业渐成品牌，知名度不断提升，如银城集团在2015年成立了南京银城康养养老服务有限公司。泰康健投旗下的泰康之家医养社区是中国保监会批准的首个保险资金投资养老社区的试点。以金融业务为主的光大集团创办了光大养老，目前已有100多家养老机构。从部分养老企业的投资回报情况看，多数企业仍处于亏损或持平状态，但其发展趋势和营收前景比较乐观[14]。高端养老服务产业也得到了一定的政策支持。

2019年发布的《关于推进养老服务发展的意见》提出，支持养老机构规模化、连锁化发展，支持商业保险机构举办养老服务机构或参与养老服务机构的建设和运营，并大力支持符合条件的市场化、规范化程度高的养老服务企业上市融资。在政策支持的同时，政府针对养老服务业的监管也进入到了法制化的新阶段。2020年底，国务院办公厅发布了《关于建立健全养老服务综合监管制度 促进养老服务高质量发展的意见》，提出全行业、全流程、综合协同、多种手段(行政、法律、经济)的养老服务监管制度，标志着我国养老服务领域综合监管制度的基本建立，回应了养老服务市场不断涌现的新主体、新业态。

3 社会养老服务体系的多重障碍

目前，我国初步明确养老服务体系的3个层次，但从多元主体参与的角度看，政府、市场、社会三者间边界不清晰，没有形成联动合力和良好的互动关系，无法满足多样化的养老需求。

3.1 政府政策界定模糊

首先，政府对基本养老服务的对象、项目、补贴和资金保障不够清晰、外延不够明确。在服务对象方面，虽然早在2013年，国家就明确提出了“人人享有基本养老服务”，但对于基本养老服务对象的理解仍存在较大争议。有专家认为，需要政府兜底的特困老人无疑应包含在内，而“人人”二字是指全体老年人。也有专家认为，经济困难、失能失智、独居重残的老年人属于优先保障的范围，随着经济的发展，保障对象逐渐扩大至全部老年人。在服务内容方面，各个地方的内容清单包括兜底性质和优待性质的服务内容，服务范畴的政策边界尚未理清。在政策补贴方面，养老服务补贴制度局限于居家老人和社区、居家养老服务重。除北京、上海等少数地区外，多数地区入住机构的老年人没有补贴，而是按入住老人数量对机构提供运营补贴，标准从每人每月几百元至上千元不等。与此同时，社区居家养老服务的政府购买服务项目不断扩展[15]，补贴与项目间的关系有待理顺。在资金保障方面，养老服务的资金来自于中央和地方的多头支持，未形成稳定的制度化投入机制。财政补贴的方式多样、各地均有不同，不利于评估财政投入的效果和应对日益增长的养老服务需求。

其次，虽然政府针对养老服务市场的监管力度有加强趋势，但监管制度的长效机制建设仍处于起步阶段，需要顶层设计的宏观把控和各个部门的相互配合，构建可持续发展的养老服务监管机制任重而道远。另外，政策文件的操作性和精确性不足，存在重顶层设计轻具体落实的现象。一是政策文本多指导性、原则性内容，少操作性强的具体条文以及后续的配套实施方案，导致政策难以真正落地。二是政策指导的精准性不足，缺乏对全国各地不同经济发展水平的分类考量。三是政策实施的监督约束不够，缺少对政策执行效果的跟踪检查和考核评估，难以把握各地的政策落地情况和政策合理性。

3.2 市场发展存在钝感

养老服务市场存在着对政策严重依赖，供给与实际需求不符合的钝感情况。首先，养老服务市场存在供求错位现象。2020年民政部第三季度例行新闻发布会公布，目前全国共有各类提供住宿的养老机构床位429.1万张，收住老年人214.6万人，入住老人与床位数之比约为50%。可见养老机构床位空置率仍然处于较高水平，与社会养老服务需求得不到满足的现状形成结构性矛盾。

其次，民办养老机构的运营和营利能力有待提升，发展后劲不足。体量较小的养老企业由于土地成本高、融资难、人力成本高、盈利周期较长而收费水平一般等原因初期运营困难，难以维持日常运转，部分机构收不抵支或勉强维持。以湖南省为例，60%的养老机构由于机构自身的“造血”功能较弱，处于保本经营或亏损状态。过度依赖政府更是不利于养老机构的可持续发展。调研发现，部分新开设的民办养老机构超出80%的收入来自政府补贴，服务收入不足20%[16]。有机构负责人认为，即使将来机构运营成熟，收入中的政策扶持资金与营业收入也应各占一半。也存在一批盲目乐观或热衷短期利润的企业，进军养老市场看重的不是建立良好的养老品牌，而是政府各项优惠政策与补贴。在未进行充分调研的基础上开办机构，导致无法精准对接老年人需求的情况。

此外，高端养老服务市场处于低效率运行的阶段。我国养老产业处于发展初期，仅老年房地产和护理行业的发展比较活跃，其他衍生产业和细分市场尚未成形，存在产业链上的断层。因此，我国高端养老服务企业需要付出更高的成本向其他产业购买硬件设备、管理系统、运营技术等资源或依赖进口。加之重硬件装修轻服务质量的理念和同质化、“大而全”的定位偏差[17]，高端养老服务企业面临着盈利困境。

3.3 社会组织能力受限

社会组织不是可有可无的边缘力量，而是社会力量的重要组成部分。但目前社会组织面临资金有限、专业化程度低、功能发挥不足的瓶颈，进一步制约着养老服务能力的提升。

首先，多数养老服务型社会组织的资金来源比较单一，深陷资金不足的困境。社会组织的主要经费来源有：政府拨款、慈善捐助、服务收入。大部分社会组织和志愿者组织存在规模小、专业性不足、提供服务极其有限等问题，难以在养老服务市场获取一席之地，依靠政府拨款和购买服务不足以支撑组织的生产和发展。同时，我国的社会慈善捐赠尚未形成浓厚风气，《2019年度中国慈善捐助报告》显示，2019年我国共接收境内外款物捐赠1701.44亿元人民币，其中捐助慈善事业发展的金额占比仅为0.97%，可见慈善组织财力十分有限。

其次，除财力不足的问题外，人力资源的不足导致养老服务社会组织专业化水平难以提高。目前，我国养老服务类社会组织中参与和提供服务的人员多为非专业人士或经过临时性培训的志愿者，缺乏具备高度责任心、丰富专业知识和技能的管理人员和工作人员。另外，社会组织的功能发挥不足。社会组织的确是社会养老服务的提供者之一，但社会组织的功能不仅限于此。社会组织凭借专业性、其灵活性的特点，在老年人与政府、企业间应起到重要的“牵线搭桥”作用，传达老年人的真实需求、维护老年人的合法权益。然而在现实中，社会组织这一功能很难体现，更多的是以承接政府的购买服务作为生存来源，弱化了其供需调节作用。

4 多层次社会养老服务体系的优化路径

优化我国的社会养老服务体系，当务之急是明确政府、市场和社会组织的角色和功能。政府的核心作用在于保基本、兜底线，而养老服务的多层次发展主要靠市场，社会组织除生产养老服务外，还在政府、市场和老年人群体间发挥着重要的调节作用。

4.1 明确政府的责任边界

针对政府政策界定模糊的问题，首先要明确基本养老服务的对象、内容、补贴和资金保障。宜根据各地的经济发展水平和公共财力情况确定保障对象。将特困、低保老人和低收入的重度失能老人作为优先保障对象；再考虑高龄、失独、低收入的中度失能老人和中等收入的重度失能老人；将留守老人、独居老人等放在第三位。随着社会经济发展逐步提标扩面，逐步惠及全体老年人。保障内容也需考虑各地财政能力，但应将失能失智老人的照护服务、高龄独居老人的定时巡访、家庭适老化改造等服务纳入国家基本保障范畴，各地根据自身条件可添加服务。在政策补贴方面，要进一步明确补贴对象和服务范围，并建立以老年人为中心的机构、社区、居家融合贯通的服务项目配置和转接制度。在资金保障上，应由中央和地方合理分担。中央设立专项资金，确定人均投入标准，建立中央和地方事权财权清晰的财政投入机制。

其次，要落实综合监管制度，进一步对养老服务质量的评估标准进行细化，通过责任追究和风险防控维护老年人的合法权益。积极建立数字化监管平台，在健全服务供应商准入和退出机制的基础上，加强对服务质量和资金使用的监管效能，健全包括老人、老人家属、政府、机构、第三方在内的多元监管体系[18]。另外，在实际行动中，政府应将工作重点从顶层设计转向具体落实。通过政策梳理制定责任清单和落实时间表并向社会公布，明确各项政策的责任单位和具体安排，敦促监督各责任主体按时推进实施进程并保障实施效果。在政策落地基础上建立问责机制，检查评估各地区、各部门的执行效果以及政策本身的合理性。约束责任人的履职行为，并适时矫正政策执行中出现的偏差。

4.2 提升市场的供需适配度

要解决养老服务市场存在的钝感，首先要改善养老服务市场供求错位的现象，明确我国老年人的养老服务需求。我国老年人群体数量虽多，但养老服务需求集中于高龄、失能、半失能、失智老人群体，有效需求并不如潜在需求庞大。我国传统的家庭养老观念浓厚，居家和社区养老服务更符合我国老人的实际需求。因此，企业要精准识别养老服务需求。除了专业化、个性化的服务能力外，还应运用科学程序测量老年人收入和身体健康水平，精准识别服务对象，做好有效需求评估。同时，延伸养老服务的形式和内容。结合老年人在地化养老倾向和精神慰藉需求，注重人文关怀，提供精神慰藉和温情服务；结合失能失智老人更需要养老服务的事实，完善护理设施和专业人员配备。

其次，针对养老服务企业严重依赖政府的问题，宜将事前补贴改为混合补贴，即在企业建设期之后，增加市场激励手段激发养老企业改善服务质量。例如，对养老企业的服务设施、照料护理、员工资质方面进行一整套绩效评估，评估结果优秀的企业可以获得额外退税或补贴的财务激励。这一激励行为有助于加强市场竞争，促使养老服务企业主动改善服务流程、提升服务质量。当然，要精准对接市场需求，还需养老企业找准自身定位。结合自身的资金实力和运营能力确定企业目标，根据确定的目标群体开发相应业务。

第三，高端养老服务企业而更需要打造特色服务并树立品牌形象。将自身特色通过线上线下相结合的方式进行品牌营销和服务营销，积极导入客户。在做优服务的同时，建立客户需求反馈和服务评价机制，以评价为导向，不断对服务流程进行调整优化。针对成本较高的问题，高端养老服务企业可采用连锁化运营和集中式管理的方式降低采购成本，同时向养老产业的上下游延长产业链，以整合养老资源。

4.3 强化社会组织的调节作用

要发挥社会组织的服务和调节作用，首先要改善筹资难的问题。鉴于社会组织在养老服务中的重要地位，政府可建立相应的财政拨款机制和评估机制，在发放资金补贴的同时保障资金运用的合理性。同时辅以减免税费、提供无偿或低偿的场地和人才培训等政策扶持，缓解社会组织的资金压力。在慈善组织捐助方面，倡导基金会向养老服务领域拓展支持空间，关注养老服务的医养结合、设备捐赠、适老化设施建设等方面的切实需求。

其次，社会组织要主动提升自身的服务专业化水平。一方面，社会组织应及时更新就业标准，引入专业化、专职化管理人员。建立定期学习和培训机制，注重组织人员的技能培训工作。另一方面，社会组织应加强与社区、政府各职能部门的主动沟通，显示出组织的专业优势，以获取更多的政府关注和支持。最后，针对社会组织调节作用不强的问题，要加快破除社会组织参与养老服务决策的体制障碍，激发社会组织活力。社会团体在养老服务质量监管评估方面发挥着重要作用，应赋予其反向监督政府行为的权力。在政府购买服务项目的评估体系中加入对政府行为的评估，有助于实现社会组织与政府互评的平等关系，使绩效评估的结果更加公平合理。同时，社会组织也可以通过参与政策协商和公共决策，维护老年人群体的切身利益。养老服务行业协会、老年学专业研究会、养老服务企业商会等社会组织聚集了大量专业人才。应进一步重视和发挥其作用，在政府养老服务部门、企业与老年人群体间架起新的沟通桥梁，提高政策决策的科学性，助推养老服务行业高效发展。