慢性乙型肝炎和乙型肝炎肝硬化患者血清血小板生成素水平变化及其临床意义*

薛 魁，徐银海， 张 健

在临床实践中，慢性肝病患者常伴有血小板(platelet，PLT)计数的减少，而肝病患者往往存在凝血功能障碍。当PLT计数进一步下降后，会导致上消化道出血等不良事件的发生，继而加重病情[1-3]。引起PLT减少的原因是多方面的。先前研究报道称慢性肝病患者脾肿大和脾功能亢进是导致PLT下降的主要原因。另外，应用α-干扰素抗病毒治疗引起的骨髓抑制也是重要的致病原因[4-6]。研究显示慢性肝病患者PLT减少可能与血小板生成素(thrombopoietin，TPO)产生不足有关[7-9]。TPO是体内巨核细胞生成PLT的调控因子，由肝脏合成，而机体处于慢性肝病甚或是肝硬化状态时，血清TPO水平则会受到影响。慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是全球范围内最重要、也是受累群体最多的慢性肝病类型，因CHB所致的肝功能衰竭、肝硬化(liver cirrhotic，LC)、甚至肝癌发病率高居不下，严重威胁着人类健康[10-14]。本研究检测了CHB和LC患者血清TPO水平，尝试分析了慢性肝病患者PLT减少的原因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年1月～2020年1月我院收治的CHB患者72例，男性48例，女性24例；平均年龄为(33.9±4.8)岁；乙型肝炎肝硬化患者44例，男性27例，女性17例；平均年龄为(45.2±11.1)岁。诊断符合中华医学会感染病学分会和肝病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[15]。排除标准：肝脏恶性肿瘤、肝移植手术史、脾脏切除术史；血液系统疾病、凝血功能障碍、输血史；除HBV外其他类型肝炎病毒感染；服用影响血小板计数的药物。本研究经我院医学伦理委员会批准通过，所有研究对象签署书面知情同意书。

1.2 实验室检测 采集外周静脉血，使用日本希森美康公司生产的XE 5000型血细胞分析仪测定PLT计数；使用美国雅培公司生产的全自动生物化学分析仪检测血生化指标；常规检测凝血功能指标；使用SN-695型智能放射免疫测量仪和放射免疫竞争法测定血清TPO(华英生物技术研究所，北京)，具体方法为：取静脉血5 ml，分离血清，-80℃保存。一次性解冻待测样品，在样品孔中加入40 μl，轻轻震荡混匀，37℃温育60 min，洗涤显色后加入终止液。设空白孔和标准品孔。依据标准品对应的OD值，得出待测样品的血清水平。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 LC患者外周血PLT计数、血清Alb和TPO水平显著低于，而INR和血清D-二聚体水平显著高于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组临床资料比较

2.2 不同Child-Pugh分级的LC患者化验资料比较 Child-Pugh A级、B级和C级患者外周血PLT计数、血清Alb、INR、D-二聚体和TPO水平差异均具有统计学意义(P<0.05，表2)；相关性分析结果提示肝硬化患者血清TPO与Alb和PLT呈显著性正相关(r=0.43，r=0.52，P<0.05)，而与INR和D-二聚体呈显著性负相关(r=-0.38、r=-0.48，P<0.05)。

表2 不同Child分级的LC患者化验资料比较

3 讨论

PLT减少是慢性肝病常见的并发症，不同原因引起的肝硬化可伴有不同程度的PLT减少症。在国内引起肝硬化的各类原因中，尤其以CHB、慢性丙型肝炎、酒精和非酒精性脂肪性肝病及自身免疫性肝病多见。本研究所纳入的患者为最常见的CHB，结果表明肝硬化患者存在着不同程度的PLT减少，而PLT减少的幅度也通常被用来帮助确定肝病的严重程度，例如对肝硬化和门静脉高压等的识别。TPO在机体内巨核细胞中增殖、成熟，主要有肝脏和肾脏产生。TPO是PLT循环与骨髓巨核细胞反馈环中的一个重要调节因素，人体中的PLT质量和功能直接决定血清TPO水平。有关不同分级的LC患者血清TPO水平研究尚不充分。通过分析TPO在肝病患者中的特点及其病理生理学作用有助于加深我们对这些患者PLT减少潜在机制的认识。

TPO由机体肝细胞合成，还可以在肾脏、脾脏或骨髓等处少量合成。通过巨核细胞增殖分化后介导PLT产生。当机体肝脏功能受损或异常时，TPO的合成受到影响而下降，因而PLT也相应减少。通过检索文献可了解到，TPO的变化是否能导致LC患者PLT减少尚无定论，各家报道结论不尽一致[16]。本研究比较了CHB和LC患者相关血生化和血液资料，除了PLT、Alb、PT、INR和D-二聚体等在两组存在显著性差异外，同时比较TPO也发现了相同的结果。由此，我们发现当患者肝脏状态由慢性肝炎进展至LC阶段时，血清TPO和外周血PLT计数也随之显著下降。但单凭这些结果并不能说明肝脏实质细胞遭到损害后，肝脏中TPO产生不足是引起患者PLT减少的主要因素。针对肝病患者血清TPO的定量分析有助于阐述该发病机制。Hasegawa T et al报道了PLT减少的活体肝移植患者术后测定TPO水平时发现其显著上升，随后观察到PLT计数也随之增加[17]。这项研究得出肝移植前由于肝脏状态不能产生足够的TPO，继而造成PLT减少，而施行亲属活体肝移植后，在正常肝脏组织的运转下合成的TPO又使得PLT迅速产生并恢复至常规水平。

对不同Child-Pugh分级的LC患者血清TPO水平的变化，不同的研究有着不尽一致的结论[18，19]。研究表明对于Child-Pugh分级A级和B级患者，血清TPO水平显著升高，而C级患者则出现明显降低。不过，在我们的研究中发现B级患者血清TPO水平也出现了下降，说明处于此阶段的患者肝脏功能存在着一定程度的损害。相应地，肝脏合成TPO受到了影响且超过机体所能承受的代偿范围。对于B级和C级等中晚期LC患者，血清TPO水平的下降是PLT减少的重要原因。在比较LC患者Child-Pugh A级、B级和C级各项血生化指标时发现，随着肝功能损害程度变化也随之发生显著变化。相关性分析显示血清TPO与Alb、PT、INR和D-二聚体等均存有显著相关性，同时研究指出TPO与PLT也存在着显著的相关性，推测LC患者Child-Pugh分级变差确实对TPO和PLT产生了显著的影响。血清TPO的变化也是影响患者PLT状态的一项重要因素。有研究指出，在Child-Pugh A级LC患者中发现PLT较正常健康人群会有小幅的上升，提示处于此状态的肝脏具有一定的代偿能力[20-22]。当进展到B级甚至C级后，无论TPO还是PLT计数均明显下降，因此通过定时监测TPO和PLT两项指标可以被用来反映慢性肝病患者的肝脏功能状态。另外，脾功能亢进是另一个导致CHB相关LC患者PLT减少的重要原因，但本研究未进行脾脏状态与PLT减少及与TPO水平关系的分析，需要在今后的研究中进一步深入的研究和探讨。

综上所述，随着患者肝脏功能的减退，患者血清TPO和PLT计数明显下降，TPO和PLT可作为反映肝功能状态的指标。LC患者血清TPO水平可能与PLT计数相关，推测患者PLT计数受到TPO等因素的影响。