损伤控制性手术对创伤性肝破裂患者生存及相关应激指标的影响*

俞士刚，田 佳，吴 铁，樊书荣

肝位于右侧隔下和季肋的深面，受到外力撞击或锐器刺伤时容易出现破裂出血。当肝脏因疾病出现肿大时，在外力撞击下更容易出现损伤，往往肝破裂后会造成出血性休克。此时，胆汁也会漏入腹腔形成胆汁性腹膜炎和继发感染[1，2]。有学者报道肝破裂在腹部外伤的占比高达15%，为腹部损伤中常见的一种疾病，且发病后病情复杂、凶险，多伴有多处脏器损伤，具有较高的病死率[3，4]。近年来，腹部损伤发病率呈上升趋势，肝破裂患者也明显增多。如何快速控制肝破裂后出血已成为临床所面临的一大难题。损伤控制性手术(damage control surgery，DCS)在上世纪80年代被提出，是在简便手术处理、控制伤情后为争取抢救时间，待患者生命复苏后进一步处理的机会，完成二次手术，国外学者已应用于临床多年[5]，发现采用DCS治疗能够缩短住院时间，改善预后。本研究采用DCS救治创伤性肝破裂(traumatic liver rupture，TLR)患者，获得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2016年1月～2020年1月我院收治的创伤性肝破裂患者63例，男48例，女15例；年龄为19～53岁，平均年龄为(40.6±5.1)岁。所有患者均因外伤急诊入院，经腹部超声检查诊断为肝破裂。排除标准：既往有腹部手术史、伤前存在严重的器官功能异常、伤后接受过其他治疗、合并恶性肿瘤。按患者入院顺序排序，采用随机数字表法分为A组和B组，两组基线资料比较无显著性差异(P>0.05)。本研究方案上报至我院医学伦理委员会，得到批准(批号2016-22号)，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均密切监测生命体征，开放2条或以上静脉通路，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。在A组，施行一期常规手术治疗，即一次性剖腹、修复肝脏，止血、控制污染；在B组，行DCS治疗，具体实施如下：①早期手术：于腹直肌或右肋下缘切口行剖腹探查。将断裂的血管结扎、修补，以Pringh手法阻断第一肝门，控制出血，再使用大网膜填塞或行褥式缝合，处理局部肝裂伤。当处理后创面仍出血者，则用敷料填塞于肝周；②术后复苏：保护重要脏器，如心、肺、脑、肾等，行体温、液体复苏，纠正酸中毒、改善凝血功能、预防性应用抗生素，并在术后严密监视72 h，至患者基本生理功能复常后开展确定性手术；③确定性手术：在手术中将早期手术中填塞物取出，再次探查损伤，实施确定性修复、重建肝脏，放置引流管，关闭腹腔。

1.3 指标检测 采用ELISA法检测血清皮质醇(cortisol，COR)和C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)水平(北京杰辉博高生物科技有限公司)；采用化学发光法检测血清肾上腺素(epinephrine，EP)和白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平(索灵公司)；使用法国Sysmex T22000i全自动血凝仪检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、部分活化的凝血酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)。

2 结果

2.1 两组抢救成功率比较 肝外伤患者CT表现见图1。A组抢救成功20例(64.5%)，B组抢救成功26例(81.3%，P=0.032)。

图1 肝外伤患者腹部CT表现①：B组患者术后40 d肝脏恢复情况；②：B组术后6个月肝脏恢复情况

2.2 两组围术期相关临床指标比较 两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组手术时间、术中出血量、体温复常时间和乳酸清除时间显著短于或少于A组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组围术期相关临床指标比较

2.3 两组血清应激因子比较 术前，两组血清应激因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，B组血清COR、CRP、EP和IL-6水平显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组血清应激因子比较

2.4 两组凝血功能指标比较 术前，两组凝血功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，B组PT、TT和APTT水平显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组凝血功能指标比较

2.5 两组术后并发症发生率比较 B组术后并发症发生率显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组术后并发症发生率(%)比较

3 讨论

肝脏是人体重要的代谢器官，受到外力撞击后较容易出现肝破裂，影响患者生理机能的同时也导致内环境紊乱，即凝血、体温异常和酸中毒。若治疗不及时，则会导致机体出现不可逆的休克，甚至还会危及患者生命[6，7]。传统的外科手术遵循手术操作原则，操作应尽善尽美，但危重外科患者身体状态较差，不适当的手术可能会影响患者的生存，故在肝破裂患者的治疗方面，临床医师应避免因追求手术成功率而影响患者生存率[8-10]。DCS是近年新出现的一种外科急诊手术治疗方法，目前国外已应用于多种疾病的治疗[11-13]。本研究在创伤性肝破裂患者，采用DCS治疗策略，并对术后的抢救成功率及血清应激因子和凝血功能指标进行了观察，为该病的治疗提供临床参考依据。

本研究结果显示，B组抢救成功率显著高于A组，提示相对于一期常规手术，对创伤性肝破裂患者行DCS能够提高抢救成功率。常规的外科手术治疗时需在患者生命体征调整平稳后方可开展。当生命体征不稳定时，行复杂手术则会对机体产生负面影响，造成手术失败，严重者甚至会导致患者器官生理功能衰竭，导致患者死亡。DCS分为三个步骤进行，在早期手术中控制出血，在术后复苏过程中控制感染、维持体内环境的稳定，为后续的确定性手术提供支撑，最后在确定性手术中探查、修复早期手术中未修复的损伤，避免了患者因应急手术产生的负面影响，故抢救成功率得到了提高[14]。适当的应用该理念能够降低肝脏手术患者病死率，改善患者预后[15]。应用损伤控制性外科手术能够提高普外科患者生存率[16]。

在围术期相关指标观察中发现，B组手术时间、术中出血量、体温复常时间和血清乳酸清除时间均显著少于或短于A组，表明采用DCS处理创伤性肝破裂患者能够缩短手术时间、减少术中出血、促进患者术后恢复。创伤性肝破裂患者伤情复杂，往往会合并多个部位或器官的损伤，较容易出现体温降低、凝血功能异常、代谢性酸中毒，其中乳酸清除时间越长，患者病死率越高。体温降低则能够引发心律失常、凝血因子减少，抑制血小板聚集，引起凝血功能异常[17，18]。而B组上述各项指标均优于A组，可能是DCS在早期手术即对患者行腹部探查，快速对损伤进行了止血，从而控制了伤情、减少了患者术中出血。同时，术后复苏对患者进行了体温、液体复苏，纠正了酸中毒、改善凝血功能，使患者能够获得更好的生理状态，尽快行确定性手术，更好地缩短了手术时间、体温复常时间和乳酸清除时间。另外，在手术前后血清指标检测中发现，术后B组血清COR、CRP、EP和IL-6水平显著低于A组，且B组术后PT、TT和APTT水平显著低于A组。我们认为应激相关指标降低与DCS快速对患者进行了止血，控制了伤情、减少了患者术中出血密不可分。最后，在术后的并发症观察中发现，B组并发症发生率显著低于A组，可见DCS治疗创伤性肝破裂患者安全、可行。我们认为B组患者术后并发症发生率低与DCS治疗过程中及时控制出血，稳定机体内环境，促进术后快速康复有很大的关系[19，20]。

综上所述，采用DCS手术处理创伤性肝破裂患者能够提高抢救成功率，可能与抑制了机体的应激反应、降低了术后并发症的发生、改善了凝血功能、促进了患者术后康复有关。