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损伤控制性手术对创伤性肝破裂患者生存及相关应激指标的影响*

2021-11-16俞士刚樊书荣

实用肝脏病杂志 2021年6期
关键词:创伤性成功率体温

俞士刚,田 佳,吴 铁,樊书荣

肝位于右侧隔下和季肋的深面,受到外力撞击或锐器刺伤时容易出现破裂出血。当肝脏因疾病出现肿大时,在外力撞击下更容易出现损伤,往往肝破裂后会造成出血性休克。此时,胆汁也会漏入腹腔形成胆汁性腹膜炎和继发感染[1,2]。有学者报道肝破裂在腹部外伤的占比高达15%,为腹部损伤中常见的一种疾病,且发病后病情复杂、凶险,多伴有多处脏器损伤,具有较高的病死率[3,4]。近年来,腹部损伤发病率呈上升趋势,肝破裂患者也明显增多。如何快速控制肝破裂后出血已成为临床所面临的一大难题。损伤控制性手术(damage control surgery,DCS)在上世纪80年代被提出,是在简便手术处理、控制伤情后为争取抢救时间,待患者生命复苏后进一步处理的机会,完成二次手术,国外学者已应用于临床多年[5],发现采用DCS治疗能够缩短住院时间,改善预后。本研究采用DCS救治创伤性肝破裂(traumatic liver rupture,TLR)患者,获得了较好的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2016年1月~2020年1月我院收治的创伤性肝破裂患者63例,男48例,女15例;年龄为19~53岁,平均年龄为(40.6±5.1)岁。所有患者均因外伤急诊入院,经腹部超声检查诊断为肝破裂。排除标准:既往有腹部手术史、伤前存在严重的器官功能异常、伤后接受过其他治疗、合并恶性肿瘤。按患者入院顺序排序,采用随机数字表法分为A组和B组,两组基线资料比较无显著性差异(P>0.05)。本研究方案上报至我院医学伦理委员会,得到批准(批号2016-22号),患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均密切监测生命体征,开放2条或以上静脉通路,保持呼吸道通畅,必要时行气管插管。在A组,施行一期常规手术治疗,即一次性剖腹、修复肝脏,止血、控制污染;在B组,行DCS治疗,具体实施如下:①早期手术:于腹直肌或右肋下缘切口行剖腹探查。将断裂的血管结扎、修补,以Pringh手法阻断第一肝门,控制出血,再使用大网膜填塞或行褥式缝合,处理局部肝裂伤。当处理后创面仍出血者,则用敷料填塞于肝周;②术后复苏:保护重要脏器,如心、肺、脑、肾等,行体温、液体复苏,纠正酸中毒、改善凝血功能、预防性应用抗生素,并在术后严密监视72 h,至患者基本生理功能复常后开展确定性手术;③确定性手术:在手术中将早期手术中填塞物取出,再次探查损伤,实施确定性修复、重建肝脏,放置引流管,关闭腹腔。

1.3 指标检测 采用ELISA法检测血清皮质醇(cortisol,COR)和C反应蛋白(c-reactive protein,CRP)水平(北京杰辉博高生物科技有限公司);采用化学发光法检测血清肾上腺素(epinephrine,EP)和白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平(索灵公司);使用法国Sysmex T22000i全自动血凝仪检测凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、部分活化的凝血酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)。

2 结果

2.1 两组抢救成功率比较 肝外伤患者CT表现见图1。A组抢救成功20例(64.5%),B组抢救成功26例(81.3%,P=0.032)。

图1 肝外伤患者腹部CT表现①:B组患者术后40 d肝脏恢复情况;②:B组术后6个月肝脏恢复情况

2.2 两组围术期相关临床指标比较 两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05);B组手术时间、术中出血量、体温复常时间和乳酸清除时间显著短于或少于A组,差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 两组围术期相关临床指标比较

2.3 两组血清应激因子比较 术前,两组血清应激因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后7 d,B组血清COR、CRP、EP和IL-6水平显著低于A组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 两组血清应激因子比较

2.4 两组凝血功能指标比较 术前,两组凝血功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05);术后7 d,B组PT、TT和APTT水平显著低于A组,差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 两组凝血功能指标比较

2.5 两组术后并发症发生率比较 B组术后并发症发生率显著低于A组,差异有统计学意义(P<0.05,表4)。

表4 两组术后并发症发生率(%)比较

3 讨论

肝脏是人体重要的代谢器官,受到外力撞击后较容易出现肝破裂,影响患者生理机能的同时也导致内环境紊乱,即凝血、体温异常和酸中毒。若治疗不及时,则会导致机体出现不可逆的休克,甚至还会危及患者生命[6,7]。传统的外科手术遵循手术操作原则,操作应尽善尽美,但危重外科患者身体状态较差,不适当的手术可能会影响患者的生存,故在肝破裂患者的治疗方面,临床医师应避免因追求手术成功率而影响患者生存率[8-10]。DCS是近年新出现的一种外科急诊手术治疗方法,目前国外已应用于多种疾病的治疗[11-13]。本研究在创伤性肝破裂患者,采用DCS治疗策略,并对术后的抢救成功率及血清应激因子和凝血功能指标进行了观察,为该病的治疗提供临床参考依据。

本研究结果显示,B组抢救成功率显著高于A组,提示相对于一期常规手术,对创伤性肝破裂患者行DCS能够提高抢救成功率。常规的外科手术治疗时需在患者生命体征调整平稳后方可开展。当生命体征不稳定时,行复杂手术则会对机体产生负面影响,造成手术失败,严重者甚至会导致患者器官生理功能衰竭,导致患者死亡。DCS分为三个步骤进行,在早期手术中控制出血,在术后复苏过程中控制感染、维持体内环境的稳定,为后续的确定性手术提供支撑,最后在确定性手术中探查、修复早期手术中未修复的损伤,避免了患者因应急手术产生的负面影响,故抢救成功率得到了提高[14]。适当的应用该理念能够降低肝脏手术患者病死率,改善患者预后[15]。应用损伤控制性外科手术能够提高普外科患者生存率[16]。

在围术期相关指标观察中发现,B组手术时间、术中出血量、体温复常时间和血清乳酸清除时间均显著少于或短于A组,表明采用DCS处理创伤性肝破裂患者能够缩短手术时间、减少术中出血、促进患者术后恢复。创伤性肝破裂患者伤情复杂,往往会合并多个部位或器官的损伤,较容易出现体温降低、凝血功能异常、代谢性酸中毒,其中乳酸清除时间越长,患者病死率越高。体温降低则能够引发心律失常、凝血因子减少,抑制血小板聚集,引起凝血功能异常[17,18]。而B组上述各项指标均优于A组,可能是DCS在早期手术即对患者行腹部探查,快速对损伤进行了止血,从而控制了伤情、减少了患者术中出血。同时,术后复苏对患者进行了体温、液体复苏,纠正了酸中毒、改善凝血功能,使患者能够获得更好的生理状态,尽快行确定性手术,更好地缩短了手术时间、体温复常时间和乳酸清除时间。另外,在手术前后血清指标检测中发现,术后B组血清COR、CRP、EP和IL-6水平显著低于A组,且B组术后PT、TT和APTT水平显著低于A组。我们认为应激相关指标降低与DCS快速对患者进行了止血,控制了伤情、减少了患者术中出血密不可分。最后,在术后的并发症观察中发现,B组并发症发生率显著低于A组,可见DCS治疗创伤性肝破裂患者安全、可行。我们认为B组患者术后并发症发生率低与DCS治疗过程中及时控制出血,稳定机体内环境,促进术后快速康复有很大的关系[19,20]。

综上所述,采用DCS手术处理创伤性肝破裂患者能够提高抢救成功率,可能与抑制了机体的应激反应、降低了术后并发症的发生、改善了凝血功能、促进了患者术后康复有关。

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