分段注射对比剂CT增强扫描提高乙型肝炎肝硬化患者肝静脉显影效果研究*

邢 莉，杜倩影，姜艳丽，韩 冬

乙型肝炎肝硬化是临床常见病。随着病情进展，肝功能损伤加重进入失代偿期，可导致肝功能衰竭和不良预后的发生[1]。失代偿期乙型肝炎肝硬化患者5 a生存率仅为35%～50%[2]。对乙型肝炎肝硬化的早期诊断、病情评估和及时处理将直接影响患者预后。因而，对乙型肝炎肝硬化的影像学检查一直是临床关注的重点。CT血管造影(CT angiography，CTA)是目前用于评估乙型肝炎肝硬化患者血管病变的常用影像学检查方法，既往报道证实CTA能明确肝血管病变部位及其与邻近组织血管的解剖关系[3]，为临床干预提供可靠的依据。但近年来临床有关应用于CTA对比剂不良反应的报道逐渐引起临床的重视，还有研究显示对比剂本身是影响CTA成像显影效果的重要的独立影响因素[4]。尤其是对于肝静脉，因其与邻近组织器官对比效果较差，对比剂的不当使用可降低血管的显影质量，影响诊断效能[5]。目前，有关对比剂在肝硬化患者CT检查方面的应用还缺乏规范性的指导意见，既往有学者认为持续对比剂注射可能有助于提高显影效果[6]，但临床也存有争议[7]。近年来，我院开展在CT检查时分段注射对比剂法，在改善肝静脉显影效果方面获得一定的经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年3月～2020年9月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者62例，男性34例，女性28例；年龄为31～65岁，平均年龄为(53.7±10.2)岁。诊断参照中华医学会发布的指南标准[8，9]，其中Child-Pugh A级26例，B级20例，C级16例。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②既往有肝脏手术史者；③合并有严重的心肺基础疾病者。本研究经我院医学伦理委员会批准(批号2020-1号)，患者签署知情同意书。

1.2 CT检查 使用西门子64排128层纳米螺旋CT扫描仪进行检查，应用碘伏醇作为对比剂。先自膈顶至肝下缘进行平扫，参数为：120 kV，层厚0.5 mm，矩阵：512×512。再行增强CT扫描，设置参数：120 kV，350 mA，层厚和层间距各为0.5 mm。使用高压注射器经肘静脉注射对比剂。将患者分为两组，在观察组行分段注射对比剂，即前半段和后半段对比剂注射速率分别为4.0 ml/s和2.0 ml/s，总剂量为1.5 ml.kg-1，完成后加注生理盐水40 ml；在对照组，常规注射对比剂，速率为4.5 ml/s，剂量同上。在注射对比剂完成后延迟1 min，行动脉期、肝静脉期和门静脉期扫描。将CT检查获得的图像传至工作站，构建三维图像，记录显影结果。参照文献记录标准[10]评估CT检查图像质量。1级：三维重建可见清晰肝组织血管，其边缘无伪影；2级：三维重建图像血管边缘清晰，有少许伪影，不影响诊断；3级：三维重建图像质量一般，有伪影，诊断需结合断层；4级：三维重建图像较差，有伪影，不能诊断。选择感兴趣区，记录各肝叶灌注参数，包括肝动脉灌注量(hepatic artery perfusion，HAP)、门静脉灌注量(hepatic portal perfusion，HPP)、肝动脉灌注指数(hepatic perfusion index，HPI)和动脉灌注分数(arterial perfusion fraction，APF)。

2 结果

2.1 两组CT图像质量比较 观察组CT图像质量(图1～图4)显著优于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.029，P=0.042，表1)。

表1 两组CT图像质量[n(%)]比较

图1 肝硬化患者腹部CT表现 56岁男性，分段注射对比剂后可见肝静脉显影质量为1级，边界清晰，无伪影A：轴位；B：冠状位多平面重组(MPR)

图2 肝硬化患者腹部CT表现 38岁男性，分段注射对比剂后可见肝血管轮廓清晰，有少许伪影A：轴位；B：冠状位MPR

图3 肝硬化患者腹部CT表现 61岁男性，常规注射对比剂后肝静脉显影效果一般，边缘清晰，有伪影A：轴位；B：冠状位MPR

图4 肝硬化患者腹部CT表现 53岁女性，常规注射对比剂后肝静脉显影较差，边界不清，有伪影A：轴位；B：冠状位MPR

2.2 两组CT值比较 观察组肝静脉、门静脉主干和门静脉左右支CT值显著大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组CT值比较

2.3 两组肝脏灌注参数比较 两组HAP、HPP、HPI和APF水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 两组肝脏灌注参数比较

2.4 两组对比剂达峰时间比较 观察组门静脉峰值时间和肝实质峰值时间较对照组显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组主动脉峰值时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表4 两组对比剂达峰时间比较

3 讨论

乙型肝炎肝硬化可出现肝细胞坏死和肝小叶结构破坏，进而造成肝功能进行性恶化，部分患者还可能发生癌变[11]。目前，超声、MRI和CTA已被广泛用于乙型肝炎肝硬化的诊断，与超声和血管造影比较，CTA不仅具有无创的特点，且能清晰地显示肝脏血管解剖结构，在乙型肝炎肝硬化临床诊疗方面具有广阔的应用前景[12，13]。比较CTA与DSA在肝叶切除术患者中的应用价值，发现CTA可提供肝脏三维解剖结构，为临床评估肝血管分布和病变程度提供了依据[14]。CTA可从多角度、多模式观察肝静脉血管和血流状态，已成为乙型肝炎肝硬化临床诊治常用的影像学检查工具[15]。

目前，有关CTA的研究多关注对比剂的使用，因对比剂使用不当可引起血液替代反应、电生理反应、胃肠道反应和过敏样反应等一系列不良反应，成为影响CTA检查安全性的重要因素[16]。另外，对比剂的使用与显影效果密切相关。既往多认为持续大剂量输注对比剂能显著提高显影效果，但大剂量对比剂的使用可能增加不良反应发生的风险[17，18]，因而有学者认为大剂量应用不符合最优剂量原则[19]。本研究采用分段注射对比剂方法，前段以4.0 ml/s高速率注射，缩短肝实质和门静脉峰值时间，提高肝静脉显影效果，而后段以2.0 ml/s低速率注射，能保证在不显著增加对比剂使用剂量的基础上，维持肝静脉显影所需要的对比剂浓度[20]。采取分段注射对比剂能改变肠系膜上静脉和脾静脉血流的回流时间，进而使肝静脉均匀性显影。

本研究结果显示观察组显影质量较对照组显著提高，充分说明分段注射对比剂用于乙型肝炎肝硬化患者的增强扫描检查较常规注射造影剂的显影效果更好。分段注射对比剂前期加大对比剂的注射速率，能缩短达峰时间，保证肝门静脉和肝实质的强化峰值[21，22]，本研究结果也证实上述结论。另外，HPA、HPP、HPI和APF与肝硬化病变程度和肝血流状态呈显著相关性[23]。本研究发现两种注射造影剂的方法获得的肝脏灌注参数差异无统计学意义，提示两组肝硬化病情程度相近，与两组Child-Pugh分级无显著性差异的结果一致，提示采取分段注射对比剂使显影效果更好，有助于评估肝脏的血流灌注状态。本研究样本量较小，因而其结果还有待今后扩大病例数研究证实。

综上所述，采取分段注射对比剂用于乙型肝炎肝硬化CTA检查有助于提高显影效果，方便评估病情，对指导临床具有重要的意义。