高龄急性非ST段抬高型心肌梗死介入治疗情况及其影响因素分析

吕晓，李树仁，申泽雪，郝潇，陈佳伦，孟阳，罗飞，白玉豪，苑智慧

随着社会发展，尤其是人口老龄化越来越严重，目前心血管疾病占城乡居民总死亡原因的首位[1]。急性非ST段抬高型心肌梗死（ non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）中最为常见的类型，起病急、院内病死率高，预后差，其治疗关键是尽早开通梗死相关血管、恢复冠状动脉血流、挽救濒死心肌、缩小梗死面积[2-3]。

高龄是指年龄≥75岁的老年人，其是冠心病发病的独立危险因素[4]。在高龄心肌梗死发病率统计中，ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的发病率明显低于 NSTEMI[5]。2014年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议，对NSTEMI患者行经皮冠状动脉介入治疗（percuta- neous coronary intervention，PCI）效果优于保守治疗，有利于降低院内不良事件发生率并改善临床预后[6]，理论上PCI无年龄限制，但高龄NSTEMI患者常伴有多种慢性基础疾病、病情复杂，其接受PCI风险远高于非高龄患者，目前指南推荐高龄NSTEMI患者接受PCI指征同年轻患者一致，但临床上这部分患者是否接受PCI一直存在争议，目前暂无关于高龄患者是否接受再灌注治疗的大型临床队列研究，在国内临床治疗策略上也大多倾向于选择药物保守方案。本研究回顾性分析NSTEMI患者治疗策略的选择现况及高龄NSTEMI患者接受介入治疗的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年11月至2019年8月于河北省人民医院入院诊断为NSTEMI患者1 552例，从中每月抽取20例，总共抽取680例，剔除因入院后确诊为STEMI 33例、不稳定型心绞痛（UA）49例、临床资料不全62例，最终入选536例为研究对象，见图1。纳入标准：参照《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）》[7]确诊为NSTEMI。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾脏疾病及呼吸衰竭；（2）合并恶性肿瘤或结缔组织病；（3）临床信息不完整。本研究经河北省人民医院伦理委员会审批〔伦理审查编号：（2019）科研伦审第（218）号〕。

图1 研究样本纳入流程图Figure 1 Flow chart of study sample enrollment

根据患者年龄分为≥75岁组和<75岁组。在≥75岁组中按是否接受介入治疗分为介入治疗组及保守治疗组，见图1。介入治疗组患者进行冠状动脉造影检查，术前予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg嚼服，根据病变的性质选择器械及适当的支架行冠状动脉支架植入术；保守治疗组患者入院后均给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg嚼服，行药物保守治疗。

1.2 研究方法与观察指标 收集所有患者一般资料，包括年龄、性别、Killip>Ⅱ级、入院时收缩压和舒张压、心率、既往病史（陈旧性心肌梗死、PCI史、高血压≥2级、糖尿病、高脂血症、慢性肾功能不全、贫血、脑血管病）、吸烟（连续或累积吸烟超过6个月，并且入院前经常或偶尔吸烟）、饮酒（入院前每周至少饮酒1次）。记录患者GRACE评分、射血分数、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、白蛋白、空腹血糖、肌酐、肾小球滤过率、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及治疗策略选择情况。

1.3 倾向性评分匹配 将研究对象按照是否<75岁分组，以男性、Killip>Ⅱ级、心肌梗死病史、既往 PCI、吸烟、饮酒、糖尿病、慢性肾功能不全、高脂血症、贫血、脑血管病、高血压≥2级、GRACE评分共13个混杂因素为协变量建立Logistic回归模型。计算每组调查对象介入治疗发生率，通过1∶3最临近匹配和设定卡钳值，卡钳值为0.01，得到匹配后组别。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析探讨高龄NSTEMI患者选择介入治疗的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ≥75岁组与<75岁组一般资料比较 倾向评分前：<75岁组384例，≥75岁组152例。两组患者男性、Killip>Ⅱ级、心肌梗死病史、吸烟、饮酒、慢性肾功能不全、贫血、高血压≥2级比例及GRACE评分、介入治疗比例比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。运用倾向评分匹配的方法得到在临床基线资料上相匹配的两组，匹配后的≥75岁组与<75岁组男性、Killip>Ⅱ级、心肌梗死病史、既往PCI、吸烟、饮酒、糖尿病、慢性肾功能不全、高脂血症、贫血、脑血管病、高血压≥2级比例及GRACE评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；<75岁组介入治疗比例高于≥75岁组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 倾向评分前后≥75岁组与<75岁组患者一般资料比较Table 1 General clinical data in NSTEMI patients aged under 75 years and 75 years or over before and after propensity-score matching

2.2 介入治疗组与保守治疗组一般资料比较 两组患者年龄、男性比例、Killip>Ⅱ级比例、既往心肌梗死比例、PCI比例、吸烟比例、饮酒比例、糖尿病比例、慢性肾功能不全比例、高脂血症比例、贫血比例、高血压≥2级比例、收缩压、舒张压、心率、射血分数、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肾小球滤过率、空腹血糖、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与保守治疗组比较，介入治疗组的GRACE评分、肌酐水平降低，总胆固醇、白蛋白水平升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 高龄NSTEMI患者介入治疗影响因素的多因素Logistic回归分析 通过多因素Logistic回归分析152例高龄急性NSTEMI患者接受不同治疗策略的影响因素，将不同治疗策略（赋值：介入=0，保守=1）作为因变量，将GRACE评分（赋值：实测值）、收缩压（赋值：实测值）、白蛋白（赋值：实测值）、肌酐（赋值：实测值）、总胆固醇（赋值：实测值）、白细胞计数（赋值：实测值）、血红蛋白（赋值：实测值）作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，收缩压、GRACE评分、白蛋白水平、肌酐水平是选择不同治疗策略的影响因素（P<0.05），见表3。

表3 高龄NSTEMI患者介入治疗影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of factors possibly associated with interventionaltherapy inNSTEMI patients aged 75 years or over

3 讨论

PCI是通过经皮穿刺术将导管、球囊及支架等相关器械送至病变部位，达到疏通狭窄或阻塞血管的一种治疗手段，可迅速开通梗死相关血管、及时恢复心肌再灌注，目前已成为AMI的重要治疗策略，相对保守治疗而言，可显著改善患者的长期预后及生存率[8-9]。近年来PCI在NSTEMI患者中的应用比较广泛，国内外探究PCI与药物治疗效果比较的临床研究结果提示PCI的获益远高于药物保守治疗[10-15]。我国CAMI注册研究显示，NSTEMI患者接受介入治疗的比例为40.9%，远低于STEMI患者，而在高龄患者中仅23.8%接受血运重建，住院病死率高达11.5%，是非高龄患者的2～4倍，在高龄高危人群中接受PCI比例进一步降低，同时住院死亡率进一步升高[16-17]。目前调查显示，因AMI住院患者中，75岁以上老年人占1/3，同时因心肌梗死死亡的患者中有2/3年龄均≥75岁[18]。随着老龄化的到来，高龄NSTEMI治疗策略的选择越来越成为值得研究的热点问题。

本研究结果显示，≥75岁组患者Killip>Ⅱ级比例、贫血比例、高血压≥2级比例、GRACE评分均高于<75岁组，吸烟比例及介入治疗比例远低于<75岁组。通过倾向评分匹配两组在男性、吸烟、饮酒、心肌梗死病史、既往PCI、脑血管病、Killip>Ⅱ级、糖尿病、慢性肾功能不全、高脂血症、贫血、高血压≥2级、GRACE评分上均无差异，≥75岁组介入治疗率远低于<75岁组，与目前国内外研究[19-21]结果一致。

高龄NSTEMI患者接受介入治疗率26.3%，与CAMI注册研究[17]一致，进一步分析影响高龄NSTEMI患者接受不同治疗策略的影响因素提示，收缩压、GRACE评分、白蛋白水平、肌酐水平是选择不同治疗策略的相关影响因素，低收缩压、高白蛋白是介入治疗的促进因素，高GRACE评分、高肌酐则是其阻碍因素。

关于NSTEMI患者白蛋白的研究极少，白蛋白是肝脏产生的主要血浆蛋白，有研究表明低白蛋白水平与冠心病发病密切相关，在流行病学研究中，已发现低白蛋白血症与冠状动脉疾病的发展存在关系，与心血管疾病发病率和病死率相关[22-23]。此外，已发现低白蛋白血症是冠状动脉疾病患者发生新的心肌梗死的危险因素[24-25]。本研究分析提示在≥75岁组白蛋白水平均低于正常水平，介入治疗组患者白蛋白高于保守治疗组，多因素Logistic回归分析提示白蛋白水平与介入治疗呈正相关，然而国内相关研究结果显示，白蛋白水平与AMI风险之间均呈负相关[21]，本研究结果与之相反。是什么导致了这一现象发生，受炎性反应、肝脏合成减少、肾脏丢失、容量增多稀释等机制的影响[26]，结合临床观察可能与低白蛋白水平患者多合并消耗性疾病、营养不良、基础条件差、不耐受手术相关。NSTEMI患者收缩压偏低时提示可能出现血流动力学障碍，研究发现，入院血压偏低是急性冠脉综合征患者预后的危险因素。据调查显示，收缩压每降低10 mm Hg，院内死亡率增加20%[27]。NSTEMI患者在院期间死亡率与入院低收缩压密切相关[28]。在指南[29-30]中高风险定义GRACE评分>140分，建议尽早行介入治疗，本研究发现在高龄人群中介入治疗组及保守治疗组GRACE评分均>140分，保守治疗组GRACE评分远高于介入治疗组，而多因素Logistic回归分析中发现，高GRACE评分是介入治疗的阻碍因素，这与目前指南推荐相悖，基于目前现实世界研究结果，出现这一相反结果原因可能与高龄这一特殊人群相关，在GRACE评分中高龄一项最低得分73分，且高龄患者基础疾病多、易出现药物不良反应、手术并发症多及预期生存期短，使得患者及家属更倾向于选择保守治疗，这就导致了患者虽然GRACE评分高、指南推荐积极介入治疗，但在临床上多为保守治疗。本研究中与保守治疗组相比，介入治疗组肌酐水平较低，这可能与肾功能不全患者，对比剂肾病发生风险增加相关[31]。

本研究未发现在高龄患者中两组肾小球滤过率差异性，一方面与样本量小有关，不足以发现高龄NSTEMI患者两组间肾小球滤过率差异性；另一方面与两组患者肾小球滤过率耐受介入治疗，且我院年龄>65岁以上患者常规使用碘克沙醇，对肾功能要求较低、术后积极水化、导管室医师对侵入筛选较为谨慎有关。

本研究局限性：（1）在纳入相关研究因素时，纳入指标较常见，未将心电图结果（心梗部位）、脑钠肽（BNP）、C反应蛋白（CRP）、可溶性生长刺激表达基因 2 蛋白（sST2）、白介素17（IL-17）等新型生物标记物纳入分析。（2）本研究为回顾性研究，虽然是连续纳入符合条件的患者，但样本量较小，为单中心研究，结果可因地域、环境、经济发展等区别存在一定偏差，后期还需通过多中心研究和扩大样本量进行深入研究。

综上所述，与年龄≥75岁的NSTEMI患者相比，同等情况下<75岁患者接受介入治疗比例高，在高龄人群中入院收缩压低、高白蛋白是介入治疗的促进因素，高GRACE评分、高肌酐是其阻碍因素。

作者贡献：吕晓进行文章的构思与设计，统计学处理，撰写论文；李树仁进行研究的实施与可行性分析，英文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；申泽雪、郝潇、陈佳仑、孟阳进行数据收集及患者随访；罗飞进行数据整理；白玉豪进行结果的分析与解释；苑智慧进行论文的修订。

本文无利益冲突。