腹腔镜胆囊切除术中不同Calot 三角解剖入路治疗胆囊结石合并胆囊炎的临床效果分析

周建 朱岩举 王庆元

（南阳市中心医院普外科，河南 南阳 473000）

胆囊炎与胆结石经常同时存在，即胆囊炎合并胆囊结石，而多数胆囊炎的发生都与胆囊内存在结石有关，由于胆囊结石阻塞胆囊管，胆汁排出受阻，引发细菌感染最终形成胆囊炎；而胆囊炎患者由于胆汁浓缩，在成分上发生了改变，形成了以细菌及炎性坏死物质为核心，致使易发为胆结石，两者之间相互作用，呈现并发状态。对于胆囊结石合并胆囊炎的治疗，一般是采取手术治疗方法，而胆囊切除术为常用的治疗手段。

但由于常规手术方法的创伤较大，且术后并发症多，影响患者的恢复进程，而腹腔镜下胆囊切除术对患者创伤较小，且术后恢复快，因此，在临床上的应用也越来越广泛。但腹腔镜下胆囊切除术仍存有胆道损伤等现象，这主要与手术过程中Calot 三角解剖不当相关。由于Calot 三角区域的解剖结构不正常，致使腹腔镜下胆囊切除术操作的难度上升，致使胆道损伤等并发症的发生。亦据研究指出，不同的Calot 三角解剖入路途径对手术效果以及安全性造成的影响差异较大[1]。鉴于此，本研究选取2018 年7 月～2020 年6 月期间于我院治疗的86 例胆囊结石合并胆囊炎患者为研究对象，分析腹腔镜胆囊切除术中不同Calot三角解剖入路治疗的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究为期两年，时间为2018 年～2020 年6月，于我院治疗的86 例胆囊结石合并胆囊炎患者。随机将患者分为对照组（胆囊前三角解剖入路法，n=43）和研究组（胆囊后三角解剖入路法n=43）。其中研究组男21 例，女22 例；年龄22～76 岁，平均年龄（45.32±6.47）岁。对照组男19 例，女24 例；年龄23～74 岁，平均年龄（47.23±8.24）岁。

纳入标准：（1）患者皆符合《胆道外科学》中关于胆囊结石合并胆囊炎的诊断标准[2]，并经超声等影像学检查确诊；（2）均有手术指征并对手术耐受并无手术禁忌症；（3）已签署同意书。排除标准：（1）依从性差者；（2）凝血功能障碍者；（3）处于哺乳期或妊娠期女性；（4）局部炎症严重且粘连明显者；（5）存在多个重要器官或系统感染、肿瘤等疾病者。两组一般资料上比较无差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均予以腹腔镜下胆囊切除术，行气管插管全麻、常规消毒铺巾，患者取仰卧位，并保持头高脚低，建立CO2气腹，并保持12～14mmHg的气腹压。对照组采取胆囊前三角解剖入路法，并进行常规操作。研究组予以胆囊后三角解剖入路：于腹腔镜下探查腹腔情况，并仔细辨别胆总管窗及肝十二指肠韧带的走向，以便客观评估手术风险，往左上提拉胆囊壶腹部，以便胆囊后三角的位置充分暴露，电凝切开外侧浆膜，钝性解剖胆囊后三角相关组织，以确保壶腹部与胆囊管的充分显露，将壶腹部往右下牵拉，以便Calot 三角的显露，切口选择壶腹部，分离Calot 三角内浆膜层，并穿通，以辨别胆囊管、胆总管、肝总管的关系，在距胆总管3～5mm 处夹闭并离断胆囊管、胆囊动脉后取出胆囊，解除气腹，止血缝合伤口，术毕。

1.3 评价指标

1.3.1 手术情况

包括术中出血量、手术用时。

1.3.2 恢复情况

包括肠道功能恢复用时、住院时间及术后疼痛情况，术后疼痛情况采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评估[3]，满分10 分，得分与疼痛轻重程度呈正比。

1.3.3 炎性因子

于手术前、后抽取患者5ml 空腹静脉血，3000r/min，离心10min，离心半径10cm，分离血清，置-20℃保存。C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）采用免疫比浊法检测，肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α）、白介素-6（Ⅰnterleukin-6，ⅠL-6）通过酶联免疫吸附法检测，操作严格按照说明书进行。

1.3.4 并发症

包括出血、感染、胆管受损等。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 手术情况及恢复情况

由表1 可知：研究组手术用时、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间及术后疼痛评分均少于对照组（P＜0.05）。

表1 比较两组手术情况及恢复情况（X± SD，n=43）

2.2 炎性因子

由表2 可知：术前两组CRP、TNF-α、ⅠL-6水平对比未见明显差异（P＞0.05）；术后两组CRP、TNF-α、ⅠL-6 水平均上升，且对照组高于研究组（P＜0.05）。

表2 炎性因子（±SD，n=43）

表2 炎性因子（±SD，n=43）

注：与同组术前相比，#P＜0.05；与对照组术后相比，*P＜0.05。

组别 CRP（mg·L-1） TNF-α（ng·L-1） IL-6（ng·L-1）术前 术后 术前 术后 术前 术后研究组 5.63±1.38 12.33±2.54*# 14.33±3.97 19.76±5.11*# 8.06±2.13 21.25±7.64*#对照组 6.04±2.34 18.72±3.96# 13.89±4.21 23.75±6.13# 7.94±2.51 35.26±5.82#

2.3 并发症

研究组出现不良反应共1例，轻度出血1 例，占比2.33%；对照组出现不良反应7 例，轻度出血3 例、感染1 例、胆道损伤3 例，占比16.29%。与对照组比，研究组不良反应明显降低（χ2=5.125，P=0.024）。

3 讨论

胆囊结石合并胆囊炎在临床上属于常见的急腹症，近年来逐渐呈现上升趋势，一般多见于中年女性[4]。患者发病时主要表现为右上腹疼痛后放射至右肩、右背部，并伴有腹胀、恶心、呕吐以及食欲下降等症状，给其身心健康及精神状态带来了严重影响。因此对进行及时有效的治疗对帮助患者改善疾病症状具有积极意义[5-6]。近年来，随着腹腔镜手术的发展，腹腔镜越来越被大家所熟知，由于腹腔镜手术具有切割速度快、创伤小、疼痛程度轻、恢复较快、住院时间短等优点，因此被广泛应用于胆囊结石合并胆囊炎的治疗中[7]。且研究表明，腹腔镜胆囊切除手术成功的重点在于手术操作的过程中对胆囊管以及肝胆总管的成功辨认与分离[8]。亦据报道指出，若患者腹腔粘连严重，当入路选择为胆囊前三角时，则对于三角区的解剖结构难以辨别，致使术后并发症发生几率较大[9]。本文中，研究组手术用时、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间及术后疼痛评分均少于对照组，这与既往的研究结果相似[10]，说明了选择胆囊后三角解剖入路时能够缩短手术用时，减少患者在术中的出血量，减轻术后疼痛感，并且还能促进患者术后的恢复。而术后两组CRP、TNF-α、ⅠL-6 水平均上升，且对照组较研究组上升更为明显，究其原因为，胆囊后三角解剖入路下行腹腔镜下胆囊切除术对机体的刺激更小，致使患者机体炎症反应更轻。此外，与对照组相比，研究组患者术后的并发症发生率明显更低，说明胆囊后三角解剖入路下行腹腔镜下胆囊切除术的安全性更高。

概而言之，胆囊后三角解剖入路下行腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆囊炎可有效缩短患者手术用时，促进患者手术后恢复，且炎症反应更轻、安全性更高，值得临床推广应用。