影响ST 段抬高型心梗患者总缺血时间的因素分析

陈安芳 李承治 徐莉琼 唐成玥 唐凯

（成都市双流区第一人民医院心血管内科，四川 成都 610200）

急性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMⅠ）的患者发病率与死亡率均较高，早期快速有效地开放闭塞血管是降低死亡率和改善临床预后的关键，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCⅠ）是首选的治疗措施，而血管开通的时间直接影响最终的治疗效果[1-2]。

血管的开通时间受到到了众多因素的影响。如首诊到球囊时间（First Medical Care to Balloon，FMC2B），患者的转运时间、院内的检查和救治时间等[3-4]。最近的研究提示，总缺血时间（TotalⅠschemic time，TⅠT）对于30 天死亡率及梗死面积的预测具有更高的价值[5]。

TⅠT 包含了患者从发病到救治结束的全部时间段，如院前时间、转运时间以及院内时间，能够对患者的缺血情况进行全面评估。努力缩短心肌梗死患者ⅠT 时间可有效改善患者预后。因此找出导致ⅠT 延长的主要原因，可以采取针对性措施，缩短心肌的缺血再灌注时间，本研究通过回顾双流县第一人民医院近三年的急诊PCⅠ数据，探讨影响TⅠT 时间的因素。

1 研究方法

1.1 研究对象

研究纳入了2017 年5 月至2020 年5 月于我院胸痛中心进行救治的患者。所有患者均被诊断为ST 段抬高型心肌梗死，并进行了急诊PCⅠ治疗，共纳入患者104 位。

1.2 研究方法

根据最新的《房颤中心认证标准》建议[6]，按照TⅠT 是否≤120 分钟分为TⅠT 达标组以及未达标组[10]；按照患者就诊方式分为120 组、转院组以及自行就诊组；对影响TⅠT 达标的因素进行统计学分析。

1.3 关键时间节点数据的收集

研究汇总了所有入组104 位患者的关键时间节点，包括院前时间和院内时间。院前时间包括：入院方式、发病到首次医疗接触（（First Medical Care，FMC）的时间。院内时间主要我救治时间，包括FMC 到ECG（FMC2ECG）时间、抽血化验时间、知情同意时间以及手术室处置时间等。在此基础上，对总缺血时间等进行计算。

1.4 统计分析

采用SPSS 26.0，使用单因素和多因素方差分析重要时间节点对TⅠT 的影响。对就诊时间、入院方式、文化程度等方面进行卡方检验，分析与TⅠT 达标的相关性。

2 结果

2.1 患者基本情况

TⅠT 达标与未达标组患者的性别、年龄以及基础疾病间，均无明显统计学差异（表1）。

表1 总缺血时间（TIT）达标组与未达标组患者的基本信息

2.2 不同入院方式间，关键时间节点的差异

120 救治组、转院组以及自行就诊患者之间的关键时间节点对比显示，总缺血时长的延误率，三组之间差异明显，120 救治组的时长显著缩短。（表2）。

表 2 不同入院方式间关键时间节点的对比

2.3 延误原因分析

研究分析了患者院内救治过程以及患者自身方面对于时间的影响。知情同意时间过长、急诊科处理时间过长、患者病情不稳定、家属未能到场、文化程度等方面，与TⅠT 是否达标明显相关（表4）。

3 讨论

STEMⅠ患者的总缺血时间，是影响预后的重要因素之一。在患病后的2-3 小时内开通血管，可以使患者的获益最大，从而改善患者的预后。延迟时间越长，患者的术后1 年生存率和3 年生存率逐渐下降[7]。患者的总缺血时间延迟主要分为院前延迟以及入院后延迟，本研究中，院前延迟主要体现在患者在发病时是否意识到心脏疾病、入院方式选择上。

在自行就诊的82 位患者（78.8%）中，其缺血时间普遍长于120 接诊患者。但研究中的120运送的患者仅为12 例（11.5%），远远低于国际水平。在欧美等发达国家， ST 段抬高心肌梗死接收工作组中，68%患者直接呼叫救护车，并送至有 PCⅠ能力的医院[8-9]。与此类似，在中国多个研究同样提示，通过120 运送的患者，其总缺血时间较其他入院方式有明显减少[10]。目前的120 救治系统配备了较为完善的检查和急救设备，可以在第一时间内对患者进行必要的救治，并将患者的生命体征和检查信息，如心电图等及时发送到救治的医院。有研究显示，院前心电图可以大大减少患者的缺血再灌注时间，明显降低患者的死亡率[11]。在中国区域协同一体化救治网络推广后，120 患者的首诊10 分钟内完成心电图的比例达到了84.4%，而在之前仅为13.3%[12]。

表3 TIT 延误原因分析

另外，高中及以上的文化程度、发病时意识到心脏问题，同样影响着患者的总缺血时间。因此针对高危人群的患者教育，使其认识到冠心病的相关临床症状，并选择正确的入院方式，可以有效缩短院前时间，提高救治效率。

对于转院的患者，其转运效率仍需要提高。按照胸痛中心标准，PCⅠ患者在首家接诊医疗机构转出的时间，应该控制在30 分钟内，以更大程度的缩短患者的总缺血时间。而国内的研究显示，尽管优化后的区域协同救治体系较以往的转运效率有所提高，但目前的转运PCⅠ患者入门至转出时间为 63±39 分钟，只有 29.7%的患者能在30分钟内转运出非PCⅠ医院[13-14]。因此，基层医师对于STEMⅠ的快速诊断、快速完成心电图、给与抗凝和溶栓治疗等处理措施、联系转运医院等方面仍需要提高效率。目前，国内基于社交网络，如与微信结合的救治系统的使用，大大提高了患者的转运和救治效率[15]。

在院后延迟中，患者签署知情同意时间普遍过长，成为了影响总TⅠT 时间的重要因素。研究中，知情同意最长的患者因为家属未到场，达到了562 分钟。另外一例因签署时间过长，病人合并心衰，在等待的过程中死亡。因此，优化签署知情同意的流程和谈话技巧，缩短签署时间可以有效缩短患者缺血总时长。如对谈话医生进行培训，简化谈话流程，尽量使用浅显、简练的语言进行描述等措施，缩短与家属沟通时间[16]。

另外，在我们的研究中，部分患者在急诊科抢救时间过长。这与患者的症状不典型、病情不稳定等因素相关。因此，加强急诊科医生的培训，尤其是对于不典型心肌缺血患者的诊断、对复杂病情的处理方面需要加强，尽快稳定患者的生命体征，转至导管室进行血管开通。

本研究初步分析了急诊STEMⅠ患者的总缺血时间的影响因素，对未来的临床工作具有明确的指导意义。但因研究的样本量较少，需要更大规模的数据来加以验证。